腰大池联合侧脑室外引流中“一位双向”理念护理

吴绍妹　程春梅　靳玉萍

腰大池联合侧脑室外引流中“一位双向”理念护理

吴绍妹程春梅靳玉萍

目的：探讨“一位双向（‘体位’和‘腰大池侧脑室’）”理念在腰大池联合侧脑室外引流治疗重型脑室出血护理中的应用。方法：回顾性分析27例采用此法治疗的重型自发性脑室出血患者护理资料，在不同诊疗时期（卧床和翻身）正确体位基础上，根据病情实时调整“双向（腰大池侧脑室）”引流管引流量，同时积极预防常见并发症。结果：住院期间无1例患者发生脑室再出血、颅内感染及引流管脱落，取得良好效果。结论：“一位双向”理念能科学调控脑脊液外引流，有效减少脑室再出血、颅内感染及引流管脱落的发生，提高护理质量。

重型脑室出血一位双向侧脑室外引流腰大池外引流

重型自发性脑室出血具有高死亡和致残率，传统单向侧脑室外引流易出现引流管置入时间过长、甚至无法拔除，增加颅内感染等风险［1］。我科自2012年6月～2014年6月采用腰大池联合侧脑室持续双向外引流治疗重型自发性脑室出血以来，取得良好临床疗效。现报道如下：

1　资料与方法

1.1一般资料本组27例，其中男15例，女12例，年龄为32～73岁。其中，基底节内囊出血破入脑室6例，丘脑出血破入脑室17例，烟雾病并发脑室出血4例。所有患者急诊头颅CT平扫显示：双侧脑室及第三、四脑室均有积血（Graeb评分≥8分）伴不同程度梗阻性脑积水及意识障碍（GCS≤8分）。

1.2方法所有病例入院经排除明显手术禁忌，急诊行“双侧侧脑室额角穿刺外引流和腰大池外引流术”。侧脑室引流瓶悬挂额角上10～15cm处，腰大池引流控制速度为3～5滴/min（约200ml/24小时），遵循早期（术后第1周）“少”、后期（术后第2周）“多”的原则，缓慢排放脑脊液。根据复查头颅CT及试夹管24～48小时病情决定脑室端引流管拔除后，逐步抬高腰大池外引流高度减少脑脊液排除，根据患者症状和头颅CT检查脑室系统扩大情况决定拔管时机甚或行脑脊液内引流术。

2　结果

本组27例患者，17例治愈，10例好转，术后疗程2～5周。本组27例患者住院期间未出现脑室再出血、颅内感染或引流管脱落，3例患者系脑积水行脑室腹腔分流术、术后恢复良好。

3　护理

3.1密切观察病情变化严密观察患者神志意识、生命体征及瞳孔等情况。保持呼吸道通畅，防止舌根后坠、必要时气管切开等，抗菌药预防及控制感染。如出现意识障碍、下肢及二便功能障碍等现象，及时汇报医师遵医嘱处理。

3.2引流管的护理①双向引流管位置：侧脑室外引流装置固定床头于最高点距侧脑室额角10～15cm。腰大池引流管要用3M医用敷料帖固定，因引流管细长，在翻身、搬动患者时，由两人以上共同完成（一人沿脊椎“轴性”翻动患者，另一人完成引流管及常规护理），防止过度牵拉移位甚或拔脱。操作完毕检查引流管，避免扭曲折叠、受压及脱落现象发生。②双向引流管引流量：早期依赖侧脑室外引流，后期逐渐增加腰大池外引流量，引流总量一般每日不宜超过300ml。③双向引流管通畅性：侧脑室端引流管内液面随呼吸、脉搏上下波动提示引流管通畅，否则提示堵塞；腰大池外引流管通过调整高度见脑脊液滴出说明通畅；否则提示不通。④患者搬动护理：遵循“先夹闭再搬动”原则，防止脑脊液返流，结束后需重新开放。

3.3体位护理①翻身体位：遵循沿脊椎“轴性”、“分侧翻身”原则，通过叩背和局部按摩改善局部血液循环。②肢体位置：不能自主活动肢体采取生理体位，定期行肌肉及关节活动，防止肌肉萎缩、关节僵硬，改善肢体血液循环防止血栓形成。③引流管高度应与体位同步：更换体位应相应调整引流管高度，以免脑脊液过快过多流出而引起低颅压［2］。

3.4引流液性状观察术后2～3天脑脊液呈血性，后逐渐转成淡黄色，如由淡黄色变为暗红或鲜红色提示脑室出血；如引流液混浊有絮状物提示中枢神经系统感染［3］。

3.5拔管时机①侧脑室端外引流管引流管一般可放置7～10天，最长不宜超过2周，“分侧”夹闭管24～48小时且无高颅压症状，复查头颅CT示脑脊液循环通畅，予以拔管。②腰大池外引流管侧脑室外引流管拔除后逐渐抬高腰大池引流管高度直至引流量连续3天小于50ml/d，予以拔除。

4　讨论

4.1腰大池联合侧脑室“双向”外引流意义脑室内积血危害：①解剖学危害：血凝块堵塞脑室系统形成急性阻塞性脑积水。②生化学危害：血液代谢产物的炎性反应，导致蛛网膜绒毛纤维化、蛛网膜下腔粘连闭塞，引起交通性脑积水［2，4］。鉴于脑室出血后血性脑脊液伴随脑脊液循环流入脊髓蛛网膜下腔，因而单纯侧脑室外引流仅从一端引流，而联合腰大池外引流实现头尾呼应“双向”血性脑脊液外排出，有效缓解血性脑脊液对患者的附加影响。

4.2体位和双向（侧脑室联合腰大池）外引流护理①由帕斯卡定律可知，当脑室循环系统出现障碍，颅内压与腰大池压力存在压力差，少量的腰大池外引流即可加剧压力差诱发脑疝［5］。因而，应严格“分期拔管”实时“调整体位”，关注体位与引流管位置关系。对于体位而言，遵循沿脊椎“轴性”“分侧翻身”原则，这样可减少人为加剧颅内压及腰大池压力差。此外，引流管的高度应随体位进行“动态调整”，保证引流管合理的引流压力，避免低颅压综合征或相对高颅压现象发生［6］。②侧脑室和腰大池外引流管应实行“双向”管理。脑室内积血导致早期脑室系统与腰大池形成正向压力差的形成，因而早期以“侧脑室外引流”为主、“腰大池外引流”为辅；到后期根据头颅CT检查证实脑室系统解剖学通畅时以“腰大池引流”为主。最后根据临床表现如头痛、意识变化等和颅脑影像学检查决定腰大池外引流管是否拔除和拔管时机，如无法拔除可行脑脊液内引流术。此外，护理过程中还应严密控制腰大池引流量及性状，有利于早期发生颅内感染甚或再出血等并发症，以便及时诊治。

4.3“人文和谐医患关怀”护理的应用在护理中，还应加强患者及其家属的引流管知识宣教，增强医疗活动的依从性，消除患者及其家人的紧张心理，争取“医护-患者-家属”合作［4］。加强患者及其家属的无菌意识，避免带病探视者的接触。总之，不仅要加强引流的术后专科护理，亦要加强引流管相关知识的健康宣教；更要加强患者及家属人文关怀和心理宣教工作；只有“医护-患者-家属”共同努力，才能保证持续腰大池引流取得成功。

综上所述，在常规体位基础上，侧脑室联合腰大池“双向”引流可加速脑室脑池和脊髓蛛网膜下腔内血性脑脊液置换体外，缩短了脑室外引流时间，减少了颅内感染的机会，促进患者康复。

1吴立平，张代龙，邓景阳.脑室外联合腰大池引流治疗脑室出血并发脑积水［J］.中国微侵袭神经外科杂志，2010，15（7）：304～305.

2Xia Chengyu，Cheng Chuandong，Li Dongxue，Niu Chaoshi.A new protocol to treat moderate to severe intraventricular hemorrhage with obstructive hydrocephalus［J］.Neurol Res，2014，36（11）：955～961.

3姜雪，李瑞刚，李佳，等.神经内镜结合脑室外引流并颅内压监测治疗脑室出血的护理［J］.护理学杂志，2013，28（12）：47～49.

4陆珊珊，王菊廷，陈东亮，等.改良式侧脑室和腰椎蛛网膜下腔持续交替引流术治疗脑室出血的护理［J］.护士进修杂志，2010，25（22）：2056～2058.

5李晓琳.单（双）侧侧脑室外引流及脑脊液净化治疗全脑室铸型的护理［J］.护理学杂志，2005，20（16）：8～10.

6周永志，代荣晓，王刚，等.双侧侧脑室外引流联合腰大池持续引流治疗脑室出血铸型（附79例报告）［J］.中华神经外科杂志，2013，29（11）：1149～1151.

/（编审：冯毅）

“Correct position and two-way drainaging”nursing in the lateral ventricle combined with lumbar cistem drainage in the treatment of severe intraventricular hemorrhage

Anhui Provincial Hospital，Hefei 230001，Anhui
WU Shao-mei，CHENG Chun-mei，JIN Yu-Ping

Objective:To investigate the effects of lateral ventricle combined with lumbar cistern drainage in the treatment of severe intraventricular hemorrhages by“correct position and two-way drainaging”nusing.Methods:27 patients with the nusing.On the basis of the correct posture，we strictly observed the conditions of patients and adjusted the two-way drainage tubes，while actively prevented complications.Results:During this group，27 cases with cerebral ventricle drainage and lumbar cistern drainage，without hemorrhage，intracranial infection and drain-off of drainage tubes.Good treatment effects were observed.Conclusion:The nursing mode was effective for the severe spontaneous intraventricular hemorrhage patients with lateral ventricle combined with lumbar cistern，effectively reducing the incidences of ventricular rehemorrhage，intracranial infection and drainage tube shedding，and improving the life quality of the patients.

Spontaneous intraventricular hemorrhage；Drainage of lateral ventricle；lumbar cistern drainage；Nursing

R473.6【文献标识码】A

1671－8054（2016）01-0091-02

安徽省立医院神经外科（现工作于消毒供应中心）合肥230001

2015-12-16收稿，2016-01-20修回