腹腔镜与开放手术修补高龄患者食管裂孔疝的疗效比较

冯海龙 张豫峰(郑州大学第一附属医院腹腔镜外科 河南郑州 450052)



腹腔镜与开放手术修补高龄患者食管裂孔疝的疗效比较

冯海龙 张豫峰
(郑州大学第一附属医院腹腔镜外科 河南郑州 450052)

【摘要】目的 比较分析腹腔镜手术与开放手术治疗高龄患者食管裂孔疝的临床疗效｡方法 选取2011年3月至2014年2月收治的食管裂孔疝高龄患者38例｡其中22例接受腹腔镜手术治疗,16例接受开放手术治疗｡比较两组手术时间､术中出血量､术后拔管时间､术后住院时间､术后并发症及随访等情况｡结果 腹腔镜手术组手术时间､术中出血量､术后拔管时间､术后住院时间､术后并发症均明显优于开放手术组(P＜0.05)｡结论 腹腔镜手术治疗高龄患者食管裂孔疝与开放手术相比,具有疗效显著､创伤小､恢复快､并发症少等优点｡

【关键词】腹腔镜手术;开放手术;高龄患者;食管裂孔疝

食管裂孔疝是指食管腹段､食管胃底连接部､胃体､网膜组织及横结肠等通过食管裂孔凸入胸腔而形成的一种疾病｡据相关统计,食管裂孔疝占膈疝的90%以上,属最为常见的一种膈疝｡国内外报道其发病率有一定差异,国外研究发现40岁以上者有30%的食管裂孔疝尸检率,而国内本病占5%～20%[1]｡随着人口老龄化的发展,高龄患者所占比例明显上升[2]｡该病发病初期临床症状轻微,不易察觉;后期因胃内容物反流刺激食管黏膜或胃底､胃体及网膜等疝入胸腔,症状较重,内科保守常不能解决根本,对常规内科保守治疗仍不能缓解者,需行手术治疗｡随着腹腔镜技术的不断发展与完善,有关腹腔镜下行食管裂孔疝修补术的相关文献和报道也越来越多｡尤其在国外,腹腔镜下食管裂孔疝修补术如同腹腔镜下胆囊切除术一样成熟地应用于临床｡本研究回顾性分析38例分别采用腹腔镜手术治疗和传统开放手术治疗的高龄食管裂孔疝患者的临床资料,比较两种术式临床疗效,具体表述如下｡

1 资料和方法

1.1 一般资料 回顾性分析2011年3月至2014年2月郑州大学第一附属医院收治的38例食管裂孔疝高龄患者临床资料｡入院时患者以反酸为主要表现8例,胸腹部疼痛不适8例,进食哽噎不畅10例,胸闷､咳喘12例｡合并慢性呼吸系统疾病9例,合并心血管系统疾病14例,合并糖尿病2例,合并重度贫血2例｡全部患者均行上消化道钡餐造影､电子胃镜及CT检查诊断为食管裂孔疝｡其中腹腔镜手术组患者22例,男7例,女15例,年龄57～88岁,平均(72.1±9.5)岁,食管裂孔滑动性疝(Ⅰ型)3例(13.6%),食管旁裂孔疝(Ⅱ型)6例(27.3%),混合型食管裂孔疝(Ⅲ型)11例(50.0%),巨大型食管裂孔疝(Ⅳ型)2例(9.10%);开放组患者16例,男3例,女13例,年龄56～83岁,平均(66.6±8.8)岁,食管旁裂孔疝(Ⅱ型)4例(25.0%),混合型食管裂孔疝(Ⅲ型)9例(56.3%),巨大型食管裂孔疝(Ⅳ型)3例(18.7%)｡两组患者临床症状持续2～20 a,经内科抗酸治疗不能缓解或停药后症状复发,结合美国相关组织规定的食管裂孔疝的手术适应证[3-4],两组患者手术适应证明确且在年龄､性别､病情表现及临床合并症方面差异无统计学意义(P>0.05)｡

1.2 治疗方法 ①开放手术以经胸途径为例:左后外侧切口,左侧第7肋间入胸,切口长约18 cm,烙断胸膜粘连｡打开后纵膈胸膜,切断下肺韧带,打开膈肌,游离食管裂孔及贲门,将胃还纳入腹腔,4号丝线将贲门浆肌层与食管裂孔边缘间断缝合固定,重建食管裂孔,7号丝线间断缝合膈肌｡冷冻第5､6､7､8肋间神经,冲洗胸腔,左肺膨胀良好｡于左侧腋中线第8肋间置闭式引流,逐层关胸｡②腹腔镜手术组:患者取头高脚低“大字形状"体位,两腿伸直各外展45°,术者站于患者两腿之间,建立气腹,使用直径5～10 mm穿刺套管,经脐上戳孔置入镜头,左锁骨中线肋缘下与剑突下戳孔为术者的主操作孔,左腋前线肋缘下戳孔为助手的辅助操作孔｡常规腹腔镜探查腹腔,确定肠管､系膜等组织脏器无损伤后,应用腹腔镜下简易肝脏悬吊装置将肝脏左外叶向右上方牵开,同时向下方牵拉胃体,充分显露缺损的食管裂孔[5]｡于胃小弯上部用超声刀游离打开小网膜及膈食管筋膜,显露右膈肌脚,用无损伤抓钳将疝入的内容物从疝囊内牵出,使之复位,超声刀离断脾胃韧带上部,充分显露左膈肌脚及腹段食管｡在食管后方缝合左右膈肌脚2～3针,把食管裂孔缩窄至1.5～2.0 cm,以疝修补将巴德专用疝补片固定于缺损的食管裂孔上｡如果食管裂孔缺损不大(≤2.5～3.0 cm),可不缝合左右膈肌脚,直接行补片修补｡使补片覆盖裂孔边缘至少超过1.5 cm｡若合并明显反流症状,在疝修补同时强调将左侧胃底与左膈肌脚固定1～2针,以恢复锐性His角｡生理盐水反复冲洗术区,检查腹腔无活动性出血,确定无胃瘘后,常规于左膈下食管裂孔旁放置1根腹腔引流管,清点器械纱布无误,关气撤镜,逐层缝合各小切口｡

1.3 观察指标 记录两组患者的手术时间､术中出血量､术后拔管时间､术后住院时间､术后并发症及有无复发等情况｡

1.4 随访 所有患者出院后1个月内门诊随访1次｡以后每6个月～1 a通过门诊､信函､电话等进行随访,随访内容主要为术前症状是否缓解或消失,上消化道钡餐造影或电子胃镜等检查以排除有无食管狭窄和食管憩室的发生,特别是确定有无疝复发的情况｡

1.5 统计学方法 本研究中所得数据采用SPSS 17.0统计软件进行统计处理,经检验后发现本研究中数据部分不符合正态分布,故采用秩和检验,P＜0.05为差异有统计学意义｡

2 结果

2.1 手术效果 两组均顺利完成手术,腹腔镜组手术时间､术中出血量､术后拔管时间､术后住院时间均优于开放组,差异均有统计学意义(P＜0.05)｡见表1｡

表1 两组患者手术结果比较(±s)

表1 两组患者手术结果比较(±s)

组别 n 手术时间/min术中出血量/m l术后拔管时间/d术后住院时间/d腹腔镜组22 118.9±52.6 27.5±18.9 5.0±1.0 8.2±2.1开放组 16 183.1±84.0 110.6±64.8 6.9±2.5 12.8±3.3 Z -2.707 -3.789 -2.438 -4.158 P 0.006 ＜0.001 0.016 ＜0.001

2.2 术后并发症 腹腔镜手术组有1例并发低钾血症,1例并发低蛋白血症,并发症发生率为9.1%;开放手术组有1例并发多器官功能障碍综合征,1例术后第1天突发房颤转入ICU,2例术后第3天出现胸闷气喘､意识不清､狂躁,1例术后第7天出现吞咽困难,并发症发生率为31.9%,术后给予积极对症处理,痊愈出院｡两组患者术后并发症发生率差异有统计学意义(P＜0.05)｡

2.3 术后随访复发情况 两组患者术后均进行随访,随访时间6～48个月,腹腔镜组患者1例于随访1 a时复发,再次行手术治疗,随访至今无复发｡开放组患者2例于随访第1个月结束时出现恶心､呕吐等消化道症状,1例患者于术后6个月时出现复发并胃体扭转疝入胸腔嵌顿出血,再次入院行相关治疗,随访未见复发｡其余患者术后不适症状逐渐缓解或消失,无食管裂孔疝复发､食管狭窄和食管憩室｡

3 讨论

食管裂孔疝高龄患者同时合并心肺系统疾病较多,临床症状也多以胸闷､胸骨后疼痛､气急及呼吸困难为主,反酸嗳气､进食后饱胀感及反流反酸等消化道症状表现不明显｡多因病程长､起病隐匿或是典型症状被心肺症状掩盖,患者往往误认为是心肺系统疾病而到心内科或呼吸内科就诊｡这样极易引起误诊或漏诊,影响患者的诊治效果,临床上特别是遇到突发食管裂孔疝的高龄患者,胃､网膜等急剧疝入胸腔或后纵膈,呼吸循环急剧变化,需尽快接受手术治疗,还纳疝内容物,修补膈肌食管裂孔,恢复呼吸循环稳定｡经胸､经腹为常用的开放手术途径｡经胸手术需开胸,心肺干扰大,手术及麻醉风险高,患者及家属难以接受;经腹手术虽然对心肺打击不明显,但在行疝修补时,膈肌食管裂孔不易暴露,稍有不慎很可能会误伤到周围的膈肌及血管｡本研究结果显示,腹腔镜组手术时间､术中出血量､术后拔管时间､术后住院时间及术后并发症均优于开放手术组(P＜0.05),因此腹腔镜手术相比较于开放手术具有手术创伤更小､术中出血更少､术后恢复更快､术后住院时间更短及术后并发症更少等优点｡此外,腹腔镜下行食管裂孔疝修补的优势更体现在对膈肌食管裂孔的暴露方面｡由于食管裂孔解剖位置深,常常被肝脏左外叶所遮挡,暴露､还纳内容物成为术中操作的主要问题,本研究中腹腔镜组均采用腹腔镜下简易肝脏悬吊装置[5],操作时将肝脏左外叶向右上方牵开,解除肝脏左外叶对膈食管裂孔的遮盖,充分显露食管裂孔的位置,扩大术区操作空间,同时减少不必要的手术辅助穿刺锥的置入,所需材料易得,操作简单､省时､暴露手术视野良好,手术更趋于微创化,高龄患者更愿意接受｡但是,腹腔镜手术的不足之处在于建立二氧化碳气腹所造成的高碳酸血症,本研究对象均是高龄患者,心肺系统基础合并症较多,对二氧化碳的耐受性差,极易造成高碳酸血症,我们的处理方法是尽可能降低二氧化碳气腹压力,一般不超过10 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),原则上只要不影响手术视野､不妨碍手术正常进行即可｡这样既能有效避免患者术中术后出现高碳酸血症､呼吸性酸中毒,又能预防纵膈气肿或气胸的发生｡

综上所述,在修补高龄患者食管裂孔疝中,腹腔镜手术与开放手术相比较具有疗效更确切､手术时间更短､损伤更小､术中出血更少､住院时间更短及并发症更少等优点｡我们认为在积极处理患者合并疾病,加强围手术期处理及有腹腔镜下丰富操作经验的医师主刀实施手术的情况下,对高龄患者行腹腔镜下食管裂孔疝修补术安全可靠､临床效果确切,值得临床推广｡

参考文献

[1] 李学东.食管裂孔疝外科手术治疗的现状与进展[J].理论医学与实践,2013,26(13):1708-1710.

[2] Amano K,Adaehi K,Katsube T,et al.Role of hiatus hernia andgastric mucosal atrophy in the developmentof reflux esophagitisin the eld-erly[J].JGastroenterol Hepatol,2001,16(2):132-136.

[3] 马冰,田文,陈凛,等.腹腔镜下食管裂孔疝修补术[J].临床外科杂志,2010,18(3):162-163.

[4] Erenoglu C,Miler A,Sehirmer B.Laparoscopic Toupet versus Nissen-fundoplication for the treatmentof gastroesophageal reflux disease[J].Int Surg,2013,88(4):219-225.

[5] 张豫峰,梁若鹏,张桐,等.腹腔镜下简易肝脏悬吊在非肝脏手术中的应用[J].中国实用医刊,2013,40(18):115-116.

(收稿日期:2015-07-21)

【中图分类号】R 655.4

doi:10.3969/j.issn.1004-437X.2016.01.020