骨搬移治疗胫骨骨髓炎伴大段骨缺损的疗效观察

马晋

【摘要】 目的 探究骨搬移治疗胫骨骨髓炎伴大段骨缺损的临床疗效。方法 30例胫骨骨髓炎伴大段骨缺损患者， 随机分为A组和B组， 各15例。A组采用Orthofix单臂外固定延长架， B组采用Ilizarov环形外固定延长架， 比较两组临床治疗效果。结果 A组手术时间和术中出血量均少于B组， 差异有统计学意义（P<0.05）；与治疗前比较， 两组治疗后髋关节评分（HHS）和Baird-Jackson评分均有所升高， 差异均具有统计学意义（P<0.05）；A组治疗优良率为93.3%， B组治疗优良率为100.0%， 差异无统计学意义（P>0.05）。结论 骨搬移治疗胫骨骨髓炎伴大段骨缺损， 疗效显著， 采用Orthofix单臂外固定延长架和Ilizarov环形外固定延长架均可促进患者踝关节功能恢复， 提高骨愈合率， 值得在临床上加以推广和应用。

【关键词】 胫骨骨髓炎；大段骨缺损；骨搬移；外固定延长架

胫骨骨髓炎在所有骨髓炎中发病率最高， 危害也最大， 由于该部位前方软组织较少， 上端包裹在膝关节囊内， 术后感染率较高且不易控制， 同时需要广泛清除坏死组织及死骨， 因此常伴有大段骨缺损情况， 进一步增加了该类病症的治疗难度。对于胫骨骨髓炎伴大段骨缺损， 临床上已经积累了丰富的诊疗经验， 开放植骨术、自体髂骨植骨术、自体腓骨骨移植、骨搬移技术、诱导膜技术均得到广泛应用且日益成熟[1]。本研究选取本院2014年1月～2015年1月收治的30例胫骨骨髓炎伴大段骨缺损患者作为研究对象， 采用骨搬移技术取得了较为满意的治疗效果， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取本院2014年7月～2015年2月收治的胫骨骨髓炎伴大段骨缺损患者30例作为研究对象， 所有患者均合并感染或软组织坏死， 经常规手术感染未能得到有效控制， 存在骨缺损且>2 cm， 对于患有严重器质性疾病、血液系统疾病以及可能影响手术进程情况的患者予以排除。患者随机分为A组和B组， 各15例。A组中男9例， 女6例， 年龄19～63岁， 平均年龄（42.9±11.4）岁， 病程3～15个月， 平均病程（10.6±2.4）个月；手术次数1～3次， 平均手术次数（1.7±0.5）次；B组中男10例， 女5例， 年龄20～65岁， 平均年龄（43.1±12.3）岁， 病程3～16个月， 平均病程（11.2±2.3）个月；手术次数1～3次， 平均手术次数（1.8±0.4）次。两组患者一般资料（包括性别、年龄、病程及手术次数等）比较差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法 所有患者术前清创引流， 给予营养支持、抗炎治疗， 行外固定及清创负压封闭引流术（VSD）， 清除无活力死骨和创面坏死组织， 根据死腔面积大小进行封闭填充， 接通引流管， 维持50 kPa负压， 灌注生理盐水约3000 ml；术后获取引流液细菌， 均培养2次， 阴性者可取得VSD， 阳性者更换VSD， 植皮或缝合后， 持续观察>3个月， 愈合良好无复发， 予以胫骨截骨延长术[2]。

A组采用Orthofix单臂外固定延长架， 分别在平行于胫骨平台关节面和髁关节面处拧入Schanz螺钉， 前者垂直于胫骨纵轴， 放置远段端夹块， 后者通过远段端夹块予以固定并连接外架延长杆， 预留截骨部位， 再取2枚Schanz螺钉与胫骨两侧干骺端植入并固定；行2～3 cm切口， 充分暴露截骨部位， 分离截骨端， 并对截骨段再次加压固定。B组采用Ilizarov环形外固定延长架， 以干骺端为截骨位置， 满足血运丰富、成骨能力强两项基本条件， 先在患肢小腿上套上延长架， 上下双环横跨截骨平面， 取2根<2.0 mm克式针较差钻入各环并固定， 张力保持在100 kg， 截去皮质骨， 髓腔完整无损， 对截骨进行牵引试验。

术后密切观察患肢血运， 予以抗生素持续治疗， 术后1周为静止期， 暂无搬移， 1周后开始牵张， 搬移距离定位1 mm/d， 分5次调节螺母来完成， 合理控制搬移速度， 避免出现骨不连或无法滑移情况， 若疼痛剧烈， 应暂缓搬移， 保持外固定架绝对稳定， 指导其进行膝关节、踝关节、双下肢肌肉锻炼， 2周后可进行尝试性负重锻炼， 定期复查X线片， 调整延长速度， 观察延长区恢复情况和骨痂生长情况， 观察血常规、C-反应蛋白（CRP）等指标， 骨折愈合较差者进行自体骨植骨或进行再次矫形， 确定拆除外固定延长架和停止延长时间， 完全矿化后拆架， 在支具保护下进行康复训练， 直至能够独立行走。

1. 3 疗效判定标准[3， 4] 记录两组患者手术时间和术中出血量， 对其进行为期6～12个月的随访， 1次/月， 对获取结果急性汇总， 根据HHS和Baird-Jackson评分标准， 对治疗前后膝关节功能和踝关节功能进行评价， 得分越高， 表明关节功能恢复越好；根据Paley评分标准， 对两组患者骨愈合情况进行评价， 设定优、良、差3种评价标准， 患者骨折完全愈合， 无复发感染， 成角<7°， 肢体短缩<2.5 cm， 为优；骨折基本愈合， 无复发感染， 为良；骨折未愈合， 为差。优良率=（优+良）/总例数×100%。比较两组治疗优良率。

1. 4 统计学方法 采用SPSS18.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2. 1 两组各项观察指标比较 A组手术时间和术中出血量均少于B组， 差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。与治疗前比较， 两组治疗后HHS和Baird-Jackson评分均有所升高， 差异有统计学意义（P<0.05）， 但两组之间比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2. 2 两组临床治疗效果比较 根据Paley骨愈合评分标准， A组15例患者， 优10例， 良4例， 差1例， 优良率为93.3%；B组15例患者， 优12例， 良3例， 差0例， 优良率为100.0%， 两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。

3 讨论

大段骨缺损是胫骨骨髓炎常见并发症， 相关治疗方法较多， 其中以骨搬移技术应用最为广泛， 治疗效果最为理想， 随着骨搬移技术的不断改进， 目前该类术式在术前准备、术中操作和术后护理各环节均已形成了规范化的操作流程， 使治疗的有效性和安全性均能得到很好的保证， 明确手术注意事项， 合理选择外固定延长架， 成为了相关手术方案制定考虑的重点[5]。本研究中采用Orthofix单臂外固定延长架的A组15例患者， 治疗优良率为93.3%（14/15）， 采用Ilizarov环形外固定延长架的B组15例患者， 治疗优良率为100.0%（15/15）， 两组治疗后HHS和Baird-Jackson评分均明显升高， 说明两种方法的有效性和安全性均能够得到很好的保证。

综上所述， 骨搬移技术是治疗胫骨骨髓炎伴大段骨缺损的一种较为安全、有效的方法， 目前有Orthofix单臂外固定和Ilizarov环形外固定两种延长架可供选择， 其中前者的手术安全性较高， 但骨搬移出现延长骨成角和偏移的可能更大， 而后者在皮瓣覆盖创面手术骨搬移过程中造成皮瓣坏死和血管损伤的可能更大， 在应用骨搬移技术时， 根据患者实际情况合理选择外固定延长架， 可进一步提高临床治疗效果。

参考文献

[1] 郝光亮， 张贵春， 曹学成.骨搬移术治疗胫骨骨折术后感染性大段骨缺损的疗效分析.中国骨与关节外科， 2014， 12（5）：370-373.

[2] 李远辉， 杨运发， 胡汉生， 等.带血管腓骨移植修复四肢大段骨缺损：可有效促进骨愈合.中国组织工程研究， 2015， 11（3）： 1644-1646.

[3] 祝勇刚， 张大伟， 赵广跃， 等.抗生素骨水泥联合自体骨移植及环形外固定架修复骨髓炎后胫骨缺损.中国组织工程研究， 2015， 25（8）：3944-3946.

[4] 蒋守海， 董长红， 周立国， 等.应用Ilizarov技术修复胫骨长段骨髓炎骨缺损36例.中国矫形外科杂志， 2014， 18（7）：1699-1702.

[5] 徐斌， 盛加根， 刘亮， 等.负压封闭引流联合开放性植骨术或骨搬移术治疗胫骨创伤性骨髓炎.国际骨科学杂志， 2015， 13（4）：314-319.

[收稿日期：2015-09-29]