骨病患儿围术期不同液体输注对糖代谢及电解质酸碱平衡的影响比较

侯南丽，邱斐斐

骨病患儿围术期不同液体输注对糖代谢及电解质酸碱平衡的影响比较

侯南丽，邱斐斐

目的 观察围术期输注不同液体对骨病患儿血糖、血酮体及电解质酸碱平衡的影响。方法选择ASAⅠ～Ⅱ级骨科手术患儿80例，年龄1～6岁；男46例，女34例，体重11～22 kg，禁饮食8～10 h，随机分成四组：钠钾镁钙葡萄糖注射液组（Ⅰ组）、乳酸钠林格组（Ⅱ组）、5%葡萄糖组（Ⅲ组）和生理盐水组（Ⅳ组），各组患儿分别于术中根据体重、禁饮食时间及术中失血量等输注相应液体。记录患儿术中的输液量、尿量，并在输液前（T0）和麻醉结束时（T1）抽取血样检测血糖、血酮体及血pH值、血钠、钾离子浓度。结果Ⅲ组患儿尿量与其他三组比较有统计学差异（P＜0.05）。四组患儿术前各项血液检测指标组间比较无统计学意义（P＞0.05）。与T0时比较，Ⅰ组和Ⅲ组T1时血糖升高（P＜0.05），并且Ⅰ组和Ⅲ组组间比较存在统计学差异（P＜0.05）；Ⅱ组血糖在T1时无明显降低（P＞0.05）和Ⅳ组血糖在T1时降低（P＜0.05），但仍在正常范围内，组间比较无统计学差异（P＞0.05）。与T0时比较，Ⅰ组和Ⅲ组血酮体在T1时无明显变化（P＞0.05），组间比较无统计学差异（P＞0.05）；Ⅱ组和Ⅳ组血酮体在T1时升高（P＜0.05），组间比较无统计学差异（P＞0.05）。与T0时比较，Ⅳ组T1时血钠升高（P＜0.05），Ⅰ组和Ⅱ组略有降低，但无统计学意义（P＞0.05），Ⅲ组术后血钠出现明显下降（P＜0.05），但尚在正常范围内。与T0时比较，Ⅰ组和Ⅱ组术后血钾无明显变化（P＞0.05），Ⅲ组和Ⅳ组明显下降（P＜0.05）。各组患儿pH值组内和组间比较均无统计学意义（P＞0.05）。结论骨病患儿围术期输注钠钾镁钙葡萄糖注射液更有利于维持血糖及电解质酸碱平衡。

小儿；钠钾镁钙葡萄糖注射液；乳酸钠林格氏液；电解质；酸碱平衡

小儿体液代谢与成人存在很大差异。小儿全身体液中细胞外液所占比例（25%～45%）较成人（15%～20%）大，而细胞外液是手术、麻醉及疾病时最易发生变化的部分也是人工纠正时直接作用的部分。小儿的水代谢比成人快，因此不能耐受脱水，而术前禁食及手术创伤均有体液丧失，必须及时补充，麻醉期间输液输血是保证手术安全的重要措施。小儿围术期究竟选择何种液体更有利于维持小儿血糖及水电解质酸碱平衡有待探讨，该文旨在观察围术期输注不同液体对小儿血糖、血酮体及电解质酸碱平衡的影响，为临床输液提供科学指导。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择笔者所在医院2014年5月—2015年12月ASAⅠ～Ⅱ级骨科手术患儿80例。年龄1～6岁；男46例，女34例；体重11～22 kg；禁饮食8～10 h。随机分成四组：钠钾镁钙葡萄糖注射液组（Ⅰ组）、乳酸钠林格组（Ⅱ组）、5%葡萄糖组（Ⅲ组）和生理盐水组（Ⅳ组）。各组患儿的手术部位、创伤程度基本相同。排除标准：发热，贫血，电解质失衡，心肺肝肾功能障碍，内分泌疾病，颅脑疾患，营养不良，肥胖症，失血量超过血容量15%，研究过程中出现血糖低于3.0 mmol/L或高于11.1 mmol/L，血钠低于125 mmol/L或高于150 mmol/L。

1.2 麻醉方法 患儿麻醉前常规禁饮禁食6 h，术前 30 min肌肉注射苯巴比妥钠0.002 g/kg体重，阿托品0.01 mg/kg体重。入室后肌肉注射氯胺酮5～8 mg/kg体重，患儿入睡后行椎管内麻醉或神经阻滞麻醉，微量泵输注氯胺酮保持患儿处于睡眠状态，保留自主呼吸。导尿，记录术中尿量。术中常规监测患儿BP、P、SpO2、ECG。

1.3 补液方法 各组患儿分别于术中根据体重、禁饮食时间及术中失血量等输注相应液体。根据4/2/1法计算患儿液体维持量，即第一个10 kg体重补液量为4 ml/kg·h；第二个10 kg体重补液量为2 ml/ kg·h；体重＞20 kg的部分，补液量为1 ml/kg·h。在开始补液的第一小时补缺失量的1/2＋第一小时生理需要量，在第二小时补缺失量的1/4＋第二小时生理需要量，第三小时补缺失量的1/4＋第三小时生理需要量。术中失血给予2倍液体补充。发生低血糖或血糖过高及电解质紊乱及时更换其他液体。

1.4 观察指标 所有患儿均在输液前（T0）、麻醉结束时（T1）抽取血样检测血糖、血酮体及血pH值、血钠、钾离子浓度。记录患儿术中尿量，输液量。

1.5 统计分析 应用SPSS 13.0统计软件，计数资料采用卡方检验，计量资料以均数±标准差（）表示，组间比较采用单因素方差分析，组内比较采用重复测量方差分析。P＜0.05示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 四组患儿一般情况 四组患者年龄、性别、体重、禁食时间、麻醉手术时间、失血量及输液量差异均无统计学意义。Ⅲ组尿量与其他三组比较有统计学差异（P＜0.05）。见表1。

表1 四组患儿一般情况比较（n=20）

2.2 四组患儿血糖及血酮体变化 术前各组两指标组间比较均无统计学差异（P＞0.05）。与T0时比较，Ⅰ组和Ⅲ组T1时血糖升高（P＜0.05），并且Ⅰ组和Ⅲ组组间比较存在统计学差异（P＜0.05）；Ⅱ组在T1时血糖无明显变化，Ⅳ组血糖在T1时降低 （P＜0.05），但仍在正常范围内，Ⅱ组和Ⅳ组T1时组间比较无统计学差异（P＞0.05）。与T0时比较，Ⅰ组和Ⅲ组血酮体在T1时无明显变化（P＞0.05），组间比较无统计学差异（P＞0.05）；Ⅱ组和Ⅳ组血酮体在T1时升高 （P＜0.05），组间比较无统计学差异 （P＞ 0.05）。见表2。

2.3 四组患儿电解质及血pH值变化 与T0时比较，Ⅳ组T1时血钠升高（P＜0.05），Ⅰ组和Ⅱ组略有降低，但无统计学意义（P＞0.05），Ⅲ组术后血钠出现明显下降（P＜0.05），但尚在正常范围内。与T0时比较，Ⅰ组和Ⅱ组术后血钾略有升高，但无统计学意义（P＞0.05），Ⅲ组和Ⅳ组明显下降（P＜0.05），尚在正常范围内。各组患者pH值T1时与T0时比较及组间比较均无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 四组患儿输液前后血糖、血酮体、pH值及电解质变化（）

表2 四组患儿输液前后血糖、血酮体、pH值及电解质变化（）

注：与T0比较，＊P＜0.05；T1时组间比较，#P＜0.05。

组 别 血糖（m m o l / L） 血酮体（m g / L） p H值 血钠（m m o l / L） 血钾（m m o l / L）T 0钠钾镁钙葡萄糖注射液组 4 . 8 1 ± 0 . 2 6 5 0 . 2 0 ± 4 . 2 3 7 . 3 8 ± 0 . 0 2 1 3 9 . 2 0 ± 1 . 7 7 3 . 8 6 ± 0 . 1 6乳酸钠林格液组 4 . 7 5 ± 0 . 2 7 5 1 . 3 0 ± 3 . 8 0 7 . 3 8 ± 0 . 0 1 1 3 8 . 9 0 ± 1 . 5 2 3 . 8 8 ± 0 . 1 9 5 %葡萄糖液组 4 . 8 1 ± 0 . 2 6 5 0 . 8 0 ± 4 . 0 5 7 . 3 8 ± 0 . 0 2 1 3 9 . 3 0 ± 1 . 8 3 3 . 8 5 ± 0 . 1 7生理盐水组 4 . 7 8 ± 0 . 2 7 4 9 . 4 0 ± 3 . 6 6 7 . 3 7 ± 0 . 0 1 1 3 8 . 7 0 ± 1 . 6 3 3 . 8 6 ± 0 . 1 2 T 1钠钾镁钙葡萄糖注射液组 6 . 0 7 ± 0 . 4 8＊ 4 8 . 0 0 ± 3 . 0 9 7 . 3 9 ± 0 . 0 2 1 3 8 . 3 0 ± 1 . 4 5 3 . 9 1 ± 0 . 1 1乳酸钠林格液组 4 . 5 9 ± 0 . 3 0 8 5 . 0 0 ± 5 . 1 0＊ 7 . 3 7 ± 0 . 0 1 1 3 8 . 6 0 ± 1 . 3 5 3 . 9 6 ± 0 . 1 2 5 %葡萄糖液组 8 . 0 3 ± 0 . 5 1＊# 4 9 . 8 0 ± 3 . 2 9 7 . 4 0 ± 0 . 0 7 1 3 7 . 9 0 ± 1 . 3 9＊ 3 . 7 5 ± 0 . 1 4＊生理盐水组 4 . 6 4 ± 0 . 2 3＊ 8 7 . 0 0 ± 3 . 3 6＊ 7 . 3 7 ± 0 . 0 1 1 3 9 . 9 0 ± 1 . 6 8＊ 3 . 7 7 ± 0 . 0 9＊

3 讨论

小儿液体补充包括基础需要量、术前欠缺量、术中丢失血量等、第三间隙转移液量和术中术野蒸发量，除术野蒸发量为不含电解质的纯水分，小儿麻醉手术期间损失的主要是细胞外液，术中应输注晶体液，但晶体液只能补充血容量，不能提供热量，而小儿新陈代谢旺盛，能量需求大储备少，能量的供应主要靠葡萄糖，因此术中还应输注葡萄糖液维持正常的血糖水平［1］。20世纪50年代以来含糖低张液一直是儿科患者补液的首选［2］，而近年来有采用这种液体疗法造成稀释性低钠血症乃至死亡的病例报道［3，4］，小儿围术期究竟选择何种液体更有利于维持小儿血糖及水电解质酸碱平衡仍有待探讨。

乳酸钠林格注射液能改善组织的血流灌注，维持酸碱平衡，较长时间以来，是儿科患者围术期输液的主要选择。乳酸钠林格注射液Na＋131 mmol/L，K＋5 mmol/L，Ca2＋2 mmol/L，Cl－111 mmol/L，HCO3－28 mmol/L，毫渗量277 mmol/L，pH6.6（6～7.5），成分及含量与细胞外液近似。该溶液中的乳酸钠为外消旋体，其左消旋体可在肝内转化为HCO3－，为人体补充缓冲能力，酸中毒时可使酸中毒得以部分纠正，但肝血流减少时此转化过程减慢乃至停止，此外，小儿对乳酸的清除能力弱，可进一步导致血乳酸浓度升高，影响血气分析结果。乳酸钠林格注射液单独或大量应用（＞3 L）可降低血浆渗透浓度。

该文中乳酸钠林格组（Ⅱ组）同术前比较血钠虽略有降低，但无统计学意义（P＞0.05）。手术创伤小，失血少，输液相对较少可能是血钠保持相对稳定的重要因素。此外，1周岁以后小儿肾小球滤过率、肾脏的保钠排钠功能已与成人接近，也可能是血钠保持相对稳定的重要因素。乳酸钠林格组（Ⅱ组）血糖虽在正常范围内，与术前比较无统计学差异（P＞0.05），但血酮体呈升高趋势（P＜0.05），这表明已存在血糖不足，肝糖原消耗殆尽，已经启动糖异生过程。有研究表明禁食4 h就会导致术前血浆总酮体和非酯化脂肪酸的浓度增加。曲成业等研究表明长时间禁食患儿术中未补充葡萄糖液，术后出现尿酮体阳性的概率明显增加，也印证了这一观点。大量研究表明由于应激反应的发生，正常小儿禁饮食很少发生低血糖，但脂肪动员会增加酮症酸中毒风险。乳酸钠在维持酸碱平衡方面起到了一定缓冲作用，从而保证了pH值的稳定。

理想的平衡液应当具有与血浆相等的pH值、相同浓度的电解质、相等的渗透压和HCO3－缓冲系统，钠钾镁钙葡萄糖注射液注射液为复方制剂，其主要组成成分为每1000 ml溶液中含有：氯化钠6.372 g，氯化钾0.30 g，氯化镁（MgCl2.6H2O）0.204 g，醋酸钠（NaC2H3O2）2.052 g，枸橼 酸钠（C6H5Na3O7. 2H2O）0.588 g，葡萄糖酸钙（C12H22CaO14.H2O）0.672 g，葡萄糖10 g，钠钾镁钙葡萄糖注射液中钠、钾、镁、钙等离子浓度与人体细胞外液非常接近，渗透浓度（300 mmol/L）与人体细胞外液渗透浓度（280～300 mmol/L）相同，葡萄糖浓度（5.5 mmol/L）也与细胞外液（3.9～6.1 mmol/L）一致，因此钠钾镁钙葡萄糖注射液非常接近理想的平衡液。尽管钠钾镁钙葡萄糖注射液不具备HCO3－缓冲系统，但其具有碳酸氢盐前体物质醋酸根和葡萄糖酸根，醋酸根可在肌肉内代谢，且pKa低，即使在酸中毒情况下也能解离，提供HCO3－，其酸碱缓冲能力为正常血浆的2倍。

大量研究表明成年人术中输注钠钾镁钙葡萄糖注射液可有效维持电解质稳定和酸碱平衡［5－8］，但对血糖的影响则存在不同观点：金利等［9］认为输注钠钾镁钙葡萄糖注射液对血糖、糖代谢相关激素以及糖代谢产物乳酸的水平无明显影响；张明莉等［8］研究则表明输注钠钾镁钙葡萄糖注射液可导致一定程度的血糖升高。术中输注钠钾镁钙葡萄糖注射液对小儿内环境的影响临床研究的较少。本研究中钠钾镁钙葡萄糖注射液组麻醉结束后血糖及电解质稳定，与术前比较P＞0.05，与齐爽等［10］研究结果一致。小儿术中一般葡萄糖用量为4～6 mg/kg·min就可以维持正常血糖水平［1］，用钠钾镁钙葡萄糖注射液维持输液血糖补充量与需求量基本吻合，因此术中未造成血糖的剧烈波动，血酮体也无明显改变（与术前比较P＞0.05）。而5%葡萄糖组（Ⅲ组）麻醉结束后血糖较术前明显升高（P＜0.05），并且与钠钾镁钙葡萄糖注射液组比较存在显著差异 （P＜0.05），很显然输注5%葡萄糖葡萄糖的补充量超出机体需要量，可能造成血糖过高导致渗透性利尿，从而继发脱水和电解质紊乱。血糖过高还可能造成缺血性低氧脑损害或脊髓损伤。5%葡萄糖组除血糖明显升高外，血钠、血钾也明显下降，与术前比较（P＜0.05）。因此，小儿补液时，应谨慎使用5%葡萄糖。

研究结果表明生理盐水组血钠升高（与术前比较P＜0.05），而季惠等［11］研究表明1～6岁小儿围术期输注等张液血钠变化无统计学意义，但两研究结果都表明输注等张液可以有效防止低钠血症的发生，更有利于维持电解质的稳定。尽管生理盐水组（Ⅳ），与乳酸钠林格组（Ⅱ组）麻醉结束后血糖都存在正常范围内，但都出现血酮体不同程度的升高，因此长时间禁食小儿术中应尽早补充葡萄糖。

与T0时比较，Ⅰ组和Ⅱ组术后血钾无明显变化（P＞0.05），Ⅲ组和Ⅳ组有明显下降，（P＜0.05），这表明Ⅰ组和Ⅱ组更有利于维持血钾稳定。

各组患者pH值组内和组间比较均无统计学意义（P＞0.05），这表明各组液体均未造成酸碱失衡。

综上所述，小儿围术期输注钠钾镁钙葡萄糖注射液优于乳酸钠林格、5%葡萄糖和生理盐水，更有利于维持血糖、电解质和酸碱平衡。在葡萄糖补充方面，5%葡萄糖可能会导致血糖明显升高，钠钾镁钙葡萄糖注射液血糖相对稳定，并能满足机体代谢需要，优于5%葡萄糖。5%葡萄糖组除血糖明显升高外，血钠、血钾也明显下降。生理盐水虽更有利于维持电解质稳定，但与乳酸钠林格液一样，有低血糖风险。钠钾镁钙葡萄糖注射液大量输注是否会导致低钠及钾、镁、钙离子蓄积和血糖升高，有待于进一步研究，与生理盐水的交替输注可能是小儿大量补液时的理想选择，但临床工作中实验室检测结果仍是调整输液的重要依据，不容忽视。

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［2016－03－10收稿，2016－04－11修回］ ［本文编辑：王 茜］

Effects of infusing different fluids intravenously on carbohydrate metabolism and plasma electrolytes and acid-base balance in perioperative children undergoing bone surgery

HOU Nan－li，QIU Fei－fei.Department of Anesthesiology，Wendeng Osteopathtic Hospital，Weihai，Shandong 264400，China

ObjectiveTo evaluate the effectsofintravenously infusing differentfluidson plasma electrolytes glucose，ketone body levels and electrolytes&acid－base balance in perioperative children.MethodsEighty ASAⅠorⅡpatients：34 females 46 males，aged from one year to 6 years，weight from 11 kg to 22 kg，fasting time from 8 h to 10 h，received scheduled orthopedics surgery；they were equally randomized into 4 groups and received corresponding fluid i.v：GroupⅠ：Glucose injection of sodium potassium magnesium calcium；GroupⅡ：sodium lactate Ringer's solution；GroupⅢ：five percent glucose injection；GroupⅣ：Normal saline according to their body weight，fasting time and intraoperative blood loss plasma sodium levels，plasma potassium levels，pH and glucose levels，ketone body levels were detected and recorded at the beginning（T0）and anaesthesia end（T1）.The volume of infusion and urine volume at the operation were recorded.ResultsUrine volume of GroupⅢ had significant difference compared with the other three group at the anaesthesia end （P＜0.05）.There were no significant differences in the indexes among the groups at the beginning（T0）（P＞0.05）.Compared with T0，glucose leves increased at T1in GroupⅠ and GroupⅢ（P＜0.05），and there was significant differences between GroupⅠand GroupⅢ （P＜0.05）.There were no significant differences at T1in GroupⅡ compared with T0（P＞0.05）. Glucose levels at T1GroupⅣ decreased（P＜0.05），but still were within the normal range.There were no significant difference between GroupⅡ and GroupⅣ（P＞0.05）.Compared with T0，plasma ketone body levels had no significant change at T1in GroupⅠ and GroupⅢ （P＞0.05）and increased in GroupⅡ and GroupⅣ （P＜0.05）.Compared with T0，plasma sodium levels increased at T1 in GroupⅣ （P＜0.05）and decreased in GroupⅢ（P＜0.05）.There were no significant difference in GroupⅠ and GroupⅡ （P＞0.05）.Compared with T0，plasma potassium levels decreased at T1in GroupⅢ and GroupⅣ（P＜0.05），while there were no significant difference in GroupⅠ and GroupⅡ （P＞0.05）.pH had no significant difference at T1in each group compared with T0.ConclusionSodium potassium magnesium calcium and glucose injection have more advantage for maintaining the stability of glucose levels and plasma electrolyte levels in perioperative children.

Children；Glucose injection of sodium potassium magnesium calcium；Sodium lactate Ringer's solution；Electrolyte；Acid－base balance

R68：R457.2

A

10.14172/j.issn1671－4008.2016.09.007

264400山东威海，文登整骨医院麻醉科（侯南丽，邱斐斐）