泌尿外科腹腔镜手术临床教学的体会

周骏，梁朝朝

(安徽医科大学第一附属医院泌尿外科，安徽 合肥 230022)



泌尿外科腹腔镜手术临床教学的体会

周骏，梁朝朝

(安徽医科大学第一附属医院泌尿外科，安徽 合肥 230022)

腹腔镜手术是泌尿外科腔镜手术的重要组成部分，具有出血少、创伤小、恢复快等特点，但是对手术者的腹腔镜技术要求比较高。为了提高泌尿外科腹腔镜手术临床教学的效果，我们采用了理论学习、基础操作、动物实验、实习手术等一系列循序渐进的教学方法，规范了泌尿外科腹腔镜手术的培训，取得了良好效果。

泌尿外科；腹腔镜手术；临床教学

随着各种微创技术的蓬勃发展，现代外科已经进入微创时代。泌尿男生殖系统由于其特殊的解剖构造及位置，使得腔镜技术在泌尿外科领域获得空前的发展，包括腹腔镜、输尿管镜、经皮肾镜、经尿道镜等技术，尤其是泌尿外科腹腔镜手术，已经取代了许多传统的各类开放手术。

1 泌尿外科腹腔镜手术的发展

自1991 年Clayman 等[1]报道首例经腹腔途径腹腔镜肾切除术以来，泌尿外科腹腔镜技术获得了快速的发展，成为泌尿外科腔镜的重要组成部分，其具有出血少、创伤小、恢复快等明显优势，仅通过几个创孔便可完成原本需要较大切口才能完成的手术，并且可以获得与开放手术类似的手术效果，有些术式甚至超过了开放手术。目前，腹腔镜技术的适应证已几乎涵盖泌尿外科所有领域，从简单的囊肿去顶减压到复杂的肿瘤根治，从局部的器官切除到大范围的淋巴结清扫，从单纯的损毁性手术到繁杂的尿路重建，均可通过腹腔镜手术完成。

随着近年来腹腔镜技术的不断发展，除传统2D腹腔镜技术以外，3D腹腔镜和机器人辅助腹腔镜技术都被应用于临床，尤其是目前世界上最先进的Da vinci手术机器人系统，其既具有高清的3D立体视野又具有极其灵活机械臂，可以完成许多高难度的手术，如前列腺癌根治术、膀胱癌根治术、肾部分切除术等。

2 传统的泌尿外科临床教学面临的诸多问题

由于目前我国的泌尿外科腹腔镜手术尚未完全普及，尤其是在一些基层医院，尚处于初级阶段，在泌尿外科腹腔镜的临床教学中，无论是刚刚进入临床的实习医师和规培医师，还是具有一定临床经验的进修医师，都面临着从传统开放手术向腹腔镜手术的转变，因此有针对性的腹腔镜手术培训具有重要的意义[2]。

现阶段我国医学院校的理论教育和技能培训仍然是以开放手术为基础，没有专门的腹腔镜手术培训教材和标准，因此，面对腹腔镜手术培训的迫切需求，传统的泌尿外科临床教学面临了诸多问题，亟待解决。

2.1 传统的图片和文字教学无法满足学生的需求 传统的外科理论教学大多以文字和图片说明相结合，这种教学方法信息量有限、学生接受度差、与临床脱节严重，已无法满足腹腔镜教学的要求。

2.2 传统的外科基本操作训练无法适应腹腔镜手术的需要 传统的外科基本操作训练以开放手术为基础，包括分离、缝合、打结等基本外科操作，但是没有腹腔镜下操作的训练，两者之间存在一定的脱节，因此，无法适应腹腔镜手术的临床需要。

2.3 传统教学的“传帮带”的作用大大减弱 由于在现代腹腔镜手术中，包括机器人辅助腹腔镜手术，主刀医生占据绝对的主导地位，大多数时间均由主刀医生独自进行手术操作，一助的作用被大大削弱，甚至被取代，低年资医师缺少了在手术中锻炼的机会，也减少了传统开放中主刀医师对一助的“传帮带”的作用，因此，无形中增加了腹腔镜医师成长的难度。

2.4 专科医师规范化培训对腹腔镜教学提出更高要求 随着微创技术的不断发展，卫计委等主管部门已开始对各专科医师进行规范化培训，尤其对包括腹腔镜手术在内的腔镜手术医师提出更高要求，在未来几年，逐步实现所有专科腹腔镜医师必须获得腹腔镜手术的执业资格，而传统教学方法已无法达到培养腹腔镜专科医师的要求。

3 泌尿外科腹腔镜手术临床教学的体会

我院作为卫计委审批的内镜培训基地，每年承担了大批实习医师、规培医师和进修医师的内镜培训任务，并且每年开展了1 000余台泌尿外科普通腹腔镜和机器人辅助腹腔镜手术，因此在腹腔镜的临床教学和培训方面，积累了一定经验。

3.1 理论学习，观看录像，熟悉器械 首先是外科理论的学习，任何外科手术的基础都是建立在对人体解剖充分熟悉的基础上的，因此，在外科临床教学中，很重要的一点是通过理论学习熟悉人体正常及病理性解剖，并与实际临床疾病相结合。

在腹腔镜教学中，很重要的一点就是可以将理论学习与观看录像相结合[3]，由于腹腔镜手术的一个重要优势即在于可以进行实时录像，手术录像既可以为初学者提供身临其境的学习体验，也可以为手术者提供术后再学习提高的视频资料，具有重要的学习价值。而腹腔镜手术与传统开放手术比较，很重要的一点是手术视角的不同，相对而言，开放手术的视野更加开阔，而腹腔镜手术的视野相对狭小，主要是对局部进行放大，如果仅以传统开放手术的视角来进行腹腔镜手术，既不能体现开放手术的特点，也不能发挥出腹腔镜手术的优势。因此，在腹腔镜的学习中，应多参考经典腹腔镜手术的教学录像，以腹腔镜的视角来熟悉解剖，加深对应用解剖的理解，这样才有利于从开放手术向腹腔镜手术的转变。另外，手术录像与传统图片文字比较，还能够更加直观地显示操作手法、手术技巧等，有利于学习模仿。杨海超等[4]比较了腹腔镜录像辅助教学和传统教学的两组70名学生的实习效果，认为前组在对解剖的认识、疾病的诊断、手术过程的了解和学习效率等方面均要明显优于传统教学组。

腹腔镜手术中另一个重要的不同于腹腔镜器械的应用，腹腔镜手术中能量器械主要为超声刀、电凝钩等，使用的器械如分离钳、持针器、吸引器等，这些均与开放手术中使用电刀、血管钳、持针器等的性能和使用方法完全不同，因此学员们需要在指导老师的指导下，在操作前对器械进行充分熟悉后方可进入操作培训。

3.2 基础操作，由易到难，因材施教 在外科的临床教学中模拟操作具有重要的意义，传统的外科模拟操作仅限于在开放手术中的分离、打结、缝合等，已经远远无法适应现代腹腔镜手术教学的要求，因此，对专门针对腹腔镜手术的模拟操作训练的需求十分迫切。我们引入强生公司生产的腹腔镜模拟操作箱系统，对学员开展专门的腹腔镜模拟操作训练[5]。模拟操作箱系统，包括摄像设备、显示器、操作箱及若干操作器械，在此模拟系统上可以进行一系列腹腔镜基础操作，并且可以根据一定的标准进行考核，类似的模拟操作系统我们在经皮肾镜和输尿管软镜的模拟训练[6]中也得到了应用，均获得较为满意的效果。

模拟操作训练包括基础操作和动物实验两部分，前者主要利用模拟操作箱完成一些最基本的操作，包括：镜下的夹豆、剪纸、穿线、打结、缝合等，主要为模拟腹腔镜手术中的钳夹、分离、剪切、打结和缝合操作等，总体为从易到难。对于基础操作合格的学员，可以进入到动物试验阶段。

针对教学中遇到的实习医师、规培医师和进修医师，其各自的临床基础及接受能力的不同，可以因材施教，对没有腹腔镜基础的学员，应加强最基本的操作(如夹豆、剪纸等)，对有一定基础的学员则重点在缝合、打结等难度较大的操作训练上。

3.3 动物实验，模拟临床，现场指导 动物实验是腹腔镜教学进入临床操作前的重要环节，是最接近临床操作的一种模拟训练方法，因此具有非常重要的意义，但对动物实验室、动物麻醉及手术器械等要求都比较高，很难普及开展，因此必须是熟练掌握腹腔镜基础操作的学员方可参加，通常4～6位学员一组，配一名指导老师。目前使用较多的实验动物是猪，在完成麻醉后，于猪的腹腔内建立气腹，可以模拟完成大部分泌尿外科的腹腔镜操作，如肾脏部分切除术、肾脏切除术、输尿管切开缝合术、肠离断吻合术、膀胱切除术等，每位学员轮流操作，分别完成分离、缝合、打结等操作，使学员在进入临床操作之前，获得最接近临床真实操作的感受，在操作过程中，指导老师可以根据每位学员的不同情况进行现场指导，完成试验。

我科和安徽医科大学的外科总论教研室的动物实验中心合作，开展了腹腔镜动物模拟训练，利用试验猪完成腹腔镜下一系列模拟临床的真实操作，为下一步进入临床打下牢靠的基础。

3.4 实习手术，选择病例，循序渐进 在完成理论学习、模拟操作、动物实验等阶段学习后，学员已经对腹腔镜的知识有了一定了解和对操作有了一定的基础，已获得执业医师资格的学员即可以进入临床实习手术阶段的学习。

在此阶段，必须有丰富腹腔镜经验的上级医师现场指导，对于病例的选择，可以选取肾囊肿去顶减压术、输尿管切开取石术等相对简单手术，在老师指导下，学员可以循序渐进地完成清除腹膜外脂肪、游离肾脏、分离囊肿、缝合输尿管等基本操作。为了保证手术的质量和患者的安全，学员仅能完成一些非关键步骤的操作，主刀医师根据情况可以及时中断实习操作。对于较好完成实习操作的学员，考核合格，即完成全部腹腔镜培训教程，待统一颁发证书。

4 结论

泌尿外科腹腔镜手术是一种安全有效的微创手术方法，可以在保证治疗效果的同时，减小患者的创伤，但是，如果缺乏腹腔镜技术基础，粗暴操作，则可能导致严重的后果，引起重创，因此，进行严格的规范的腹腔镜技术的培训十分重要。我们在泌尿外科腹腔镜手术临床教学中，通过理论学习、基础操作、动物实验、实习手术等方法，使学员打下牢靠的腹腔镜技术的基础，为临床开展泌尿外科腹腔镜手术提供了技术保障。

[1] Clayman RV,Kavoussi LR,Soper NJ,et al.Laparoscopic nephrectomy:initial case report[J].J Urol,1991,146(2):278-282.

[2] 张克勤，李蜀婧，毕罡.内镜与微创培训在泌尿外科临床教学中的应用[J].局解手术学杂志，2014，23(3)：318-319.

[3] 王立鹤，董波，秦进,等.腔镜辅助影像技术在泌尿外科临床教学的实践效果研究[J].齐齐哈尔医学院学报，2014，35(23)：3537-3538.

[4] 杨海超，简希尧，许汉标,等.计算机录像采集系统在腔道泌尿外科临床教学中的应用[J].临床合理用药，2012，5(6)：67-68.

[5] 江涛,高锐,周辉良,等.泌尿外科腹腔镜操作培训系统在临床教学中的应用研究[J].齐齐哈尔医学院学报，2013，34(23)：3536-3538.

[6] 肖荆，朱一辰，郝钢跃,等.多种内镜模拟系统在泌尿外科教学中的应用[J].中国内镜杂志，2014，20(11)：1226-1227.

Experience of clinical teaching of laparoscopic surgery in Department of Urology

ZHOU Jun,LIANG Chaozhao

(DepartmentofUrology,TheFirstAffiliatedHospitalofAnhuiMedicalUniversity,Hefei,Anhui230022,China)

Laparoscopic surgery is an important part of endoscopic surgery in urology.It has the characteristics of less bleeding,less trauma and faster recovery.But the surgeons need higher laparoscopic technology.To improve the effect of clinical teaching of laparoscopic surgery,we conducted theory learning,basic operating ability training,animal experiment and operative practice step by step.We regulated the training of laparoscopic surgery in urology and achieved a satisfying effect.

Department of urology;Laparoscopic surgery;Clinical teaching

国家临床重点专科建设项目(2012)；安徽省教育厅课题(2014xnzx028)

10.3969/j.issn.1009-6469.2016.11.059

2016-07-10，

2016-09-19)