肝癌及转移性肿瘤的治疗方法（上）

□ 钦伦秀

肝癌及转移性肿瘤的治疗方法（上）

□ 钦伦秀

近日，《癌症康复》编辑部对著名肿瘤外科专家钦伦秀教授进行了专访，就患者所关注的肝癌治疗方法及康复等问题进行了深入交流。以下为访谈实录。

目前认为，针对转移性肝癌可以更积极地治疗。原因有二：第一，它不像原发性肝癌，肝脏是有病的，转移性肝癌的肝脏本身是好的。肝脏基础好，我们可以切除较大的范围，剩下30%～40%的肝脏。如果是硬化肝脏，就不能切除这么多了。第二，降期后切除。原来有一部分不适合做手术的，我们通过药物治疗以后把肿瘤缩小，医学上叫降期后切除。例如原来分期是Ⅲ期、Ⅳ期的，现在降到Ⅱ期、Ⅲ期，然后再整体切掉，争取到手术的机会。目前，对转移性肝癌最好的疗法还是根治手术。由于有效药物多，再加上肝脏基础好，我们可以采取更加积极的治疗措施，提高疗效。

在20年以前，大家对这个事情就比较消极。特别是胃肠道肿瘤肝转移，因为门静脉血供，胰腺的肿瘤、肺癌、乳腺癌都可以转移到肝脏。相比较而言，结直肠癌肝转移的治疗效果是最好的，也是这几年进展最快的。其他肿瘤，如乳腺癌、胃癌、胰腺癌肝转移，治疗效果就没这么好，因为它的恶性度更高。现在对胃癌同时发生肝转移不建议手术治疗，就是因为它的恶性度比较高。但是对一些妇科肿瘤，如卵巢癌的转移性肝癌，手术是比较积极的，因为化疗及其他药物治疗有效。大宗的临床研究证明，已经发生肝转移、腹腔转移之后做的姑息性切除，联合药物治疗可以延长病人的生存。即便是结直肠癌肝转移了，也适合做积极的外科处理，因为有药物保障。现在结直肠癌肝转移的5年生存率可以达到30%～50%。

转移是恶性肿瘤和良性肿瘤最主要的区别，如果肿瘤不转移那就好办了。良性肿瘤，比如脂肪瘤、纤维瘤，长到1～2 cm，甚至20 cm，做手术切除就可以了。但是恶性肿瘤最主要的一个特征就是转移，这是它的生物学特性。肿瘤细胞是正常细胞在各种各样因素下变成的一个坏分子，这个坏细胞一开始是受气的，因为我们强大的防御体系随时要把它杀灭清除掉。它为了生存下来，要学会很多的本领，这个本领包括：第一，欺骗能力。我骗你，我不是癌细胞，让你看不出来，让你的免疫细胞、防御体系看不出来我是个坏分子。第二，我要学会让自己生存下来。因为我变了以后，和周围的人不一样，周围的人会把我当成异己，我要能在大家都视我为敌人的情况下生存下来。一旦生存下来，就会侵略性地扩张。我记得美国的电影《教父》，主人公是欧洲的意大利移民，刚到美国的时候，他非常贫穷，生活很困难，他就是在那个异常艰苦的环境中练就了很多的本领。肿瘤细胞也是这样，它获取了很多能力，是正常细胞所不具备的。肿瘤细胞是在一个恶劣的环境下获得了这样的能力，它才能够生存下来、繁衍、扩张，它必须要具有侵略能力。

肿瘤细胞获得侵袭能力向外游走。比如我们这个团队在一起很团结，相依为命，待在这个小地方。后来慢慢发现我们这个地方太小，营养供给不够我们几个人吃的，为了自己，还要繁衍后代，就要发展壮大我们的队伍，我们势必要游走到另外一个地方去。向外游走有几个途径，最主要的一个途径是通过血液循环，进入到这个循环顺着血流到达另外一个器官，然后在那里定居。这就引出一个问题，肿瘤细胞是通过血液循环游走到另外的器官的，既然它能通过血液循环游走，在肿瘤确诊之前有的需要做穿刺活检，有的甚至要剖腹探查，取出一块组织，如果这个组织有病变，会不会通过这种方式使原来没转移的反而会转移呢？这种担忧是有一定道理的，因为在手术创伤的时候，我们的身体要有一个修复反应，这个修复反应是一系列的反应。就像我们的手破了一个口子，你能看出来它的变化趋势，一开始是一个口子，第二三天的时候局部肿了、红了、有渗出物，这就造成了我们身体里边大量的生长因子、炎症因子释放，从好的方面看，加速伤口愈合，另外一方面，它有可能促进肿瘤的生长。所以我们现在作为临床外科医生要做的事情是尽可能减少这种无谓的、没有解决肿瘤问题的手术。

尽管我们现在影像学手段非常高级，有CT、核磁共振、B超、还有PET-CT，但是所有这些手段，都做不到100%的准确，准确率最高达到80%左右。有一些很小的肿瘤，像米粒样的，甚至芝麻大小的结节，通过这些手段没有办法判断，所以有时候从B超、CT、核磁共振各方面的检查，判断可以通过手术切除，但一打开腹腔，腹膜、网膜等地方，都是些芝麻粒大小、米粒大小的东西，已经广泛播散了，做不到把它都清除，这种比例大概不到10%。研究证实，手术的时候会有一些肿瘤细胞进入血液，此时肿瘤已经要扩散了，但还没有形成转移，因为我们身体的免疫力在监控着，因此带瘤生存，广义上肿瘤不治疗，相安无事是可能的。为什么我们看到手术以后3年、5年甚至10年会出现一些转移灶，肝脏里面的肿瘤切除了，肝脏里面没事，过10年肺里面出现一个肿瘤，肿瘤细胞从哪来？这就是在身体里边始终存在着肿瘤细胞。在10年之内，它没有时机成熟，我们的免疫监控始终是处于比较强大的时候，肿瘤细胞处于休眠状态。后来因为年龄大了，机体免疫力下降，时间长麻痹了，肿瘤细胞就开始长起来，反弹了。

为什么会转移到肝脏呢？因为肝脏是一个血供丰富的器官，还有我们消化系统的血流都要经过它，肝脏的营养太丰富了。肿瘤细胞也要找好地方，就像我们人做迁移一样，要选富庶的地方。它绝对不会去一个不利于它生长、没有办法获得营养资源的地方。现在我们研究的一个热点叫“检测循环肿瘤细胞”，就是血里边过滤，通过分离区检测是不是有游离的循环肿瘤细胞。再针对这种循环肿瘤细胞去设计一些药物，有针对性地把它控制起来，从而降低转移的发生率。最常见的是采集外周静脉血，如在手术过程中，对肝脏病人采静脉血，检出率会更高一点。目前对采集哪个部位、哪个时期的血液还没有精确的研究。医生建议手术以后做一些辅助的化疗，就是考虑到身体里面会有残留的东西。化疗做不到百分之百杀死肿瘤细胞，因为肿瘤细胞有不同的生命周期，在活跃分裂期的肿瘤细胞比较容易被杀死，进入睡眠状态、休眠状态时，它就不敏感了。

（未完待续）