是否开展肺癌早期筛查？

□ 徐光炜

是否开展肺癌早期筛查？

□ 徐光炜

多年前，鉴于我国烟民之激增，尤其涉及青少年颇多，甚虑肺癌之危害，时值我刚刚担任中国抗癌协会领导工作不久，颇思在国内推动预防肺癌及早期筛查工作。为此我曾做时近1年的调研，但最终放弃了在脑海中酝酿已久预防肺癌的建议，转而在数年后发动了中国百万妇女乳腺癌筛查工程。为此，美国华盛顿邮报曾访问过我，并详询其缘由，且写了报道。其实主要缘由有二：

一是文革结束后不久，百废待兴，我国经济又濒临破产的边缘，烟草税是当时国家的主要税源，如在其时大力提倡戒烟，开展早期筛查，预防肺癌，无异缘木求鱼！

其二，我国地大人众，大多省市甚至地区当时几乎均有各自品牌的香烟，与国外仅有少数品牌的大企业有异，其产品的煤焦油含量甚高，各种杂牌烟在国内比比皆是，烟草业成为各地方支柱产业，地方政府的主要经济来源。而在中国得不到各级政府支持的工作，岂非自讨没趣！何况当时不论美国或欧洲的研究资料均证实，藉3个月1次查痰中癌细胞及拍胸小片的技术方案在烟民中筛查肺癌也均显示并不能降低肺癌死亡率。由此不得不让我下决心放弃肺癌早期筛查工作。

然时过境迁，情况有了很大变化，随着我国的改革开放，石化工业、房地产开发、汽车制造业等的兴起，烟草税早就不是国家的主要税收及经济来源了。政府也及时签署了国际控烟公约，北京最近又推出了严格的在公共场所禁烟的规定。但肺癌的发病率及死亡率仍是危害我国最甚的恶性肿瘤，且仍有逐年递增的趋势。全国2004－2005年第3次死因调查显示，肺癌年死亡率为30.8/10万，较第2次死因调查增幅75.8%，甚为惊人，尤以农村地区为甚。其因恐与随着经济状况的改善，广大农民也普遍习用纸烟有关。根据美国的经验，吸烟致癌有较长的后续效应，该国在20世纪60年代开始控烟，70年代时大力开展，吸烟被普遍认为是一种不文明行为，众人唾弃，但其肺癌的发病率至90年代才开始持续下降。由此可见，即使我国逐渐改变“敬烟”的陋习，恐怕在今后的30年内肺癌的发病还将是一上升的趋势。但随着医疗技术的不断更新，国外多个研究数据均证实以低剂量螺旋CT替代以往的胸小片及痰查癌细胞做肺癌早期筛查，已改变了以往对肺癌早期筛查无效的概念，可有效地检出早期肺癌，从而改变其预后，降低死亡率。

众所周知，目前肺癌的疗效甚差，由于就诊时病期偏晚，死亡率颇高，随着治疗方法的改善，其总的5年生存率虽几经努力，也仅从原先的4%提高到现今的12%左右。I期肺癌则不然，其手术切除后的5年生存率可达70%左右，不但医疗费用大幅减低，术后生存质量也明显提高。我们已知道肺癌从癌变到死亡的自然病程约需20余年，从原位癌到浸润癌至转移也需历时数年，所以藉现今的生物医学及影像医学的发展，完全有可能在其较漫长的临床前期阶段将其检出，及时施治，从而改变其预后，免除死于该疾病。因此开展肺癌早期筛查实是在已开展控烟措施而肺癌死亡率尚未下降时能在短期内见效的预防措施。但癌症筛查不同于健康体检，常涉及筛查对象、方法、效益等诸多因素的考虑，然国外的成功经验及失败教训均可供我借鉴。痰细胞学检查由于筛查的敏感性较低，可靠性较差；肿瘤标记物筛查也有敏感性及特异性均不理想的缺点，所以此两法虽较简易，且属无损伤检测，但均不适于单独作为肺癌早期筛查的方法。传统的X线胸片检查前已述及，多个大数量的人群试验均无降低肺癌死亡率之效。而CT对肺疾病检测的敏感性早就被人们认识，几乎能发现所有直径8 mm以上的结节，其敏感性较胸小片高8倍，但因辐射剂量大，扫描时间长而不适宜做筛检。近改用低剂量螺旋CT（LDCT），不但保持了常规CT的敏感性、特异性及准确性，且辐射剂量大为降低，仅为其1/10～1/5，使其有可能应用于早期筛查。美国、欧洲和日本等多个研究结果均显示了令人满意的结果，使肺癌的检出率有较大幅度提高，有报告筛检人群的I期病例占86%，从而使死亡率有明显下降；日本有报告与胸部摄片相比较，可使肺腺癌及鳞癌的死亡风险分别降低50%与25%，且可同时发现心脏冠状动脉及主动脉的钙化，岂非一举多得。

然而事物总是一分为二的，使用该法做肺癌早期筛查也并非有百利而无一弊。除检测费用较高以外，存在的主要问题是假阳性率较高及过诊断的问题。由于CT对结节检出的敏感性较高，尤其当国人的肺结核及其他非特异性炎症发病率较高的情况下，假阳性率势必更高，长期随访不仅会增加其经济负担，也会增加其焦虑及不安心情。所谓过诊断是指可能终其一生，但临床并不发病的肺癌，如该类疾病被检出且予以施治，岂非劳民伤财，多此一举！然则对该类病理组织学确认的肺癌在目前临床上又无法鉴定何者是隐性、何者会发病的前提下，尤其考虑到一旦发病，死亡率颇高，治疗上又缺乏良法（有异于乳腺癌）时，宁“左”勿“右”的予以施治，何尝不是一颇为值得的冒险之举。

所以，在已有较好的技术方法做早期筛查的前提下，目前更应斟酌的是筛查对象的选择及筛查方案的实施。好在肺癌的发病与吸烟密切相关已有定论，筛检当然首选发病率较高的危险人群。国外的筛查指南均明确筛查对象为烟民，第一类是年龄55～74岁，吸烟30包/年，仍在吸烟或戒烟不足15年的人群；第二类是年龄≥50岁，吸烟20包/年，再加上一个如肺癌家族史，慢性阻塞性肺疾病史等额外因素。考虑我国的具体情况，尤其在筛查的初试阶段，不妨对筛查对象从严掌握，建议可先在吸烟15包/月，吸烟史≥10年的人群中开始筛检。筛检费用可由个人自负，相信嗜烟多年的老烟民虑及自身罹患肺癌的可能性与日俱增，只要将此筛检可降低死亡率的信息广为传播，是会有此积极性的。何况预防癌症本是个人有责，不应完全依赖政府。当然各企事业单位作为职工福利，各级政府考虑到民生，为了鼓励群众重视防病工作，列入惠民工程予以适当补助加以支持也是合情合理之举，可视各企业及各地政府的财力逐步开展。可选择在设有肺癌专业科室的三甲医院先试点实施，待取得经验后再修订更合理、更科学的肺癌早诊筛查方案，逐步推广，这或将有助于有效地控制我国肺癌死亡率的不断上升。