中国医疗卫生公共服务供给体系研究

刘朔涛

(中南财经政法大学财政税务学院，湖北 武汉 430073)

中国医疗卫生公共服务供给体系研究

刘朔涛

(中南财经政法大学财政税务学院，湖北 武汉 430073)

财政是国家治理的基础和重要支柱。如何更好地满足人们日益增长的医疗卫生服务需求，是财政的职能和国家治理能力的体现，也是政府必须担负的供给责任。该文结合公共商品供求理论，在梳理我国医疗卫生事业发展过程的基础上，以医疗卫生需求为逻辑起点就中国式财政分权下我国医疗卫生公共服务供给体系建设问题进行研究。研究显示，只有必须以地方政府为主导，强化财政职能，按照公平与效率的要求，各种供给主体合理分工与配合，通过改革完善现有供给体系，才能更好地提供医疗卫生服务以满足人们的健康需求。

公共商品；医疗卫生公共服务； 供给； 政府； 社会

一、问题的提出

马克思说，需求是人的本性。人类社会也正是在不断满足自身需求的过程中产生和发展的。随着经济社会的发展，人们对医疗卫生服务的需求也越来越呈现出层次性、多样性和个性化的特点。延续多年的“看病难”“看病贵”等现象，反映出我国医疗卫生服务的供给已经不能很好地满足人们的需求。理论上，公共商品理论把人的需求分为私人需求和公共需求，满足的方式分别是市场方式和非市场方式，由不同的供给主体来承担。而财政学理论按照竞争性和排他性的程度，又把公共商品分为纯粹公共商品和混合公共商品。为实现社会福利最优目标，纯粹公共商品的供给一般由政府来承担的，而对混合公共服务商品的供给则可以由政府和社会共同来提供。各个供给主体按照效率与公平的要求，对人们需求的公共商品进行供给。

按照供求理论，首先确定公共商品的需求量。公共选择理论认为，通过一定规则下的投票方法把个人偏好转化为社会偏好，并以社会整体效用的最大化或者能够使社会资源的配置效率提高作为衡量有效与否的标准。而按照“中间人定理”，在一定的假设条件下，通过观察公共商品数量如何依赖每单位公共商品的相对价格和中间投票人的收入，可以计算出对公共商品的需求曲线。公共商品理论认为人们对公共商品的需求量应该等于所有消费者的边际收益总和[1]。要说明的是，在此仅简单分析公共商品需求确定的标准，虽然相关理论有着其不完美性，但为下文对公共商品供给的分析提供了逻辑起点。

而公共商品供给规模的确定要考虑两个方面的因素，一是社会需求量的要求。二是效率产量的确定。它是在一定技术条件下公共商品的最大供给量。对于公共商品供给量的确定，根据林达尔均衡，若每位消费者都按获取的边际收益支付价格，则公共商品的供给量可以达到最优水平。其他经济学家也给出了不同的理论解释。例如经济学家鲍温(Bowen)和庇古(Pigou)。这些理论从不同的角度为我们研究公共商品的供给规模提供了基础。而我们可以通过考察供求差额来判断公共商品供求状况，从而确定采取的供给政策。

公共商品的显著特点之一是非竞争性，它是以需求量小于该公共商品 “最大技术供给”数量为前提，当超过这个既定数量时，公共商品的非竞争性特征就消失了，就会产生消费竞争。此时，解决方式大致有三种：一是政府加大财政投入力度，增加公共商品的供给，但会给财政带来较大压力；二是根据商品的公共程度引入社会资本，由社会来提供；三是利用PPP模式由国家和社会共同来提供公共商品。后两种方式既可以减轻财政压力，又可以引导和充分利用社会资本，最大限度地发挥财政资源配置的职能。可以说，公共商品理论的中心问题就是公共商品的有效供给问题，即如何确定公共商品效率产量的问题。但是，由于“搭便车”现象的普遍存在和公共商品定价机制的缺乏，导致出现公共商品供给方面的困难，即“在宏观方面缺乏沟通和协调的市场不能保证公共商品的足额提供以及公共利益的最大化”[2]。

现有文献中关于公共商品供给的研究大多从财政分权的角度，从公共商品的供给绩效、影响因素等方面进行分析，并且偏重于城乡基本公共服务均等化和农村公共服务供给方面的研究，研究重点也大多集中在绩效、财政投入规模或者结构优化等方面。而对供给机制和供给体系的构建以及医疗卫生财政职能作用状况等方面研究不够，特别是对医疗卫生领域供给体系的研究更为有限。在实践中，医疗卫生领域出现的很多问题，例如医疗卫生资源配置错位、医患关系紧张、“看病难”“看病贵”等，都与医疗卫生供给体系的不完善、财政职能的模糊，特别是政府财政责任的弱化甚至缺位密切相关，这些直接影响了医疗卫生事业的健康发展。

本文结合上述医疗卫生领域出现的问题从历史的角度进行剖析，把论述重点放在财政分权体制下医疗卫生公共服务的供给体系建设问题上面，试着从历史的角度为强化财政供给职能、提升医疗卫生服务供给效率做出有益探索。

二、我国医疗卫生体制改革的历史进程

(一)我国医疗卫生体制改革的财政体制背景

新中国的财政体制走过了一条集权——分权——让利——分税的改革路径。从上一世纪80年代初开始，我国当时的财政体制由“集权”向“分权”过渡。在中央政府与地方政府之间的财政分配关系上实行“分灶吃饭”；在与国家与企业的分配关系上实行“减税让利”；在其他领域改革的配合上，给予“财力保障”，以大量的财政开支铺路，配合并支撑了价格、工资、科技、教育和卫生等相关领域改革举措的出台[3]。但是，这一阶段的财税体制改革在大力推进经济发展的同时，由于经济分权，中央的收入大幅减少，但财政支出却没有减少，甚至在增加，致使中央财政入不敷出，出现了巨额财政赤字。甚至出现中央向地方借钱的局面。使中央的权威性与对社会经济发展的影响力，特别是宏观调控能力严重下降。

为解决中央财政的困境，提升中央和地方两个积极性，1994年国家实行财税体制改革，实行分税制，中央和地方按税种划分收入，财权上移，同时一些事权、支出责任下移，事权和支出责任出现了不匹配的情况，结果便是导致地方政府在财政收入来源减少的同时还承担医疗卫生等领域的大部分支出责任。

(二)我国医疗卫生体制改革进程回顾

我国医疗卫生体制改革也开始于80年代初。从当时的时代背景看，当时整个改革的核心思想是放权、让利，以激发人们的积极性，促进改革开放。医疗卫生领域也不例外。公立医院改革为非全额补贴的非营利性单位，实行自负盈亏，自主管理。其收入来源主要有三个：政府财政预算、病患者服务费和药品销售收入，超过一定数额的部分归医院支配。在这种体制下，利益成为主要目标，医院和医生开始追求自己利益的最大化。作为医院收入来源最大的药品销售改革方面，允许医院对销售的药品加成定价，虽然规定不超过15%，但是，医院为了获得更多的收入，以销售价格高、利润高的药品为主，甚至不销售廉价药品，同时劝说患者进行过度医疗，收取高昂的检查费。在利益面前医患关系开始紧张、恶化和加剧。而同时期国家大幅度减少了对医疗卫生领域的财政投入，逐渐形成了现在的“以药养医”的局面。再加上医疗资源配置城乡、区域的不平衡、不合理，个人医疗费用负担迅速上升等诸多因素导致我国医疗卫生服务的供给偏离了社会的需求，供求矛盾显现并不断深化，形成并加剧了广大人民群众“看病贵”“看病难”的局面。期间国家也采取了诸如基本药物采购制度、试图恢复农民合作医疗制度等政策措施，但是效果远没达到政策的初衷。

90年代我国进行财税体制改革，但医疗卫生体制改革与财税体制改革在整体上没有做到统筹兼顾，导致两个领域的改革出现了严重的脱节。而上世纪90年代开始的国有企业改革，大批的国有企业职工下岗，原来的劳保医疗制度消亡。原来覆盖广大农村的极富中国特色又极其有效的农村合作医疗体系也被破坏。根据1985年的调查，全国实行合作医疗的行政村由过去的90%降至5%，到1989年进一步下降到4.8%。虽然期间国家也试图重新恢复和重建农村合作医疗制度，但效果很不理想，期间比例有升有落，据统计，到1998年仅仅达到6.5%[4]。广大农民在上世纪80年代中期开始失去医疗卫生保障，这个状况一直延续到2003年开始实行新型农村合作医疗制度。

至此，原有的计划经济时期的医疗卫生体制消失殆尽，但是，新的医疗卫生体系又没有及时建立，医疗卫生体制新旧转换过程中出现了 “真空”地带，引发了医疗卫生领域众多的问题，甚至还激化了一些矛盾。特别是2003年“非典”的爆发，直接凸显了医疗卫生体系的巨大漏洞，甚至严重影响了社会的稳定。正是在这种情形下，开始倒逼医疗卫生体制在本世纪初再次启动改革。从2003年实行新型农村合作医疗制度开始，中央出台了相关的政策措施，特别是2009年《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》的出台，标志着“新医改”的开始，医疗卫生体制不断健全和完善，直至今天。通过对我国财政体制、医疗卫生体制改革历程的回顾可以发现，医疗卫生公共服务供给不能满足社会需求与财政职能在医疗卫生领域的弱化有着紧密的相关性。这也正是本文要重点阐述的内容。

三、我国医疗卫生公共服务财政供给职能弱化的表现

财政的目的是为了满足公众需求。从这个意义上说，承担公共商品供给职能是财政应有之义。根据上述分析可以看出，医疗卫生领域出现诸多问题的一个重要原因是医疗卫生服务财政供给职责的弱化甚至缺位。另外，面对快速上升的医疗卫生需求，遗憾的是，在财政职能弱化和缺位的同时，财政也没有发挥资源配置作用，引导社会资本进入医疗卫生领域以弥补财政资金的欠缺和财政供给职能的弱化，医疗卫生服务供求矛盾加剧。综合来看，我国医疗卫生服务财政供给职能弱化的表现主要有以下几个方面。

(一)财政职能的作用范围

按照马斯格雷夫的财政职能理论，财政职能有资源配置、收入分配和稳定经济发展三个方面。但是这些职能都是从经济的角度来考察的。即使是收入分配职能也是先考虑经济公平，其次才是社会公平。而财政职能在国家治理方面应该发挥的职能范围除了经济职能，还应在政治、社会、文化包括生态等领域发挥重要作用，医疗卫生公共服务当然也包括在内。从这个角度说，财政职能作用范围方面大大弱化了。

从历史角度看，古代财政的职能范围就已不仅局限于经济方面。战国时期就建立了社会保障体系，在宋代就有了“宅店务”(即廉租房，也称“官房”)。特别值得强调的是，在公共产品的提供上，我国很早就进行了建构公私合作的制度和机制。例如，在唐宋时期，在医疗方面就推行政府合作制度或者公私合作模式。另外，在提升财政绩效方面，政府在相关管理上也多引入民间力量，而政府只负责提供一定的财力支持和秩序的维护[5]。这充分说明，财政在我国古代就关系到国家治理的方方面面，有力地保证了我国历史发展的连续性。而把财政作为国家治理的基础和重要支柱，也是财政全部应有职能的回归。

(二)医疗卫生财政支持

(三)医疗卫生财政的作用

经济学理论认为，财政支出会对社会经济各方面产生影响。例如在促进经济发展、引导社会资本的投向、激励或抑制某行业发展等等。而国家财税体制的引导作用包括鼓励和限制作用。具体到医疗卫生领域，当部分医疗卫生服务可以由非政府组织供给的时候，国家可以通过财政政策鼓励社会资本进入，这样既减轻了财政支出的压力，也扩大了该公共商品的供给，同时也引入了竞争，提升了效率[7]。

虽然国家也出台了相关政策鼓励社会资本进入医疗卫生行业，但我们没有看到财政起到明显的鼓励作用和取得预期效果。据《中国卫生与计划生育统计年鉴》(2014)统计，截至2013年，非公立医疗卫生机构数为439351家，占医疗机构总数的45.09%，非公立医疗卫生机构的床位数为754844个，仅占床位总数的12.21%，而且非公立医疗机构仍然以小规模经营为主。社会资本办医普遍面临准入门槛高、难以吸引到专业人才特别是高端人才、政策歧视等困难和问题，致使社会资本在医疗卫生服务供给方面的作用得不到充分发挥。因此，可以说财政在资源配置方面没发挥出其应有的引导作用。

(四)财政监督和绩效评价

在财政监督弱化和缺位、绩效评价不科学不合理这两个方面显现得特别的典型。国家财政只管按照既定的制度投入资金，其后对资金的使用情况、使用去向等方面监督不力或缺失，没有充分发挥财政监督职能，例如在医院拨付的资金数额方面，只按医院拥有的床位数，而不考虑床位的使用效率，致使财政资金使用效率较低。另外在绩效评价方面，评价标准过于单一和机械，致使绩效评价流于形式。

(五)改革的整体性、系统性和协调性

社会是一个有机整体，任何改革变动都会影响到相关的各个方面，可谓牵一发而动全身，而财政恰是联结各方面的关键枢纽。但我们在前期的改革中没有看到财政起到这样的作用，财政的国家治理的基础作用没有得到体现，这和对财政的定位和职能认识不清有着直接关系。

从2017年度艺术民族志个案研究的综合分析来看，研究者能够主动地使用人类学的理论来阐释民族民间艺术，田野研究的质量也有了不同程度的提升。虽然这些研究者多为具有艺术学学科背景的学者，但是敢于打破固有的“就艺术而论艺术”的研究范式，并且能够在深入的田野调查基础上呈现出有独到见解的艺术民族志，是值得肯定的。主要关注的问题集中于艺术形态、艺术功能、文化变迁、文化生态、审美认同、文化身份、艺术家与传承人等方面。

四、完善我国医疗卫生公共服务供给体系的财政政策选择

现行的医疗卫生服务供给体系存在的问题表现在两个方面：一是总量不平衡，二是结构不平衡。要解决现存的问题和矛盾，除了在总量上进一步加大供给力度，优化供给结构，关键是对现有供给体系进行改革，完善医疗卫生公共服务的供给体系。关于医疗卫生服务的供给，有观点从需求角度进行研究，认为应该包括公共服务需求的调查机制、回应机制、监督机制和参与机制等四个方面，从而更好地满足公众需求。本文认为可以从供给的角度进行，因为医疗卫生服务就是一个供给问题。要强调供给方面的顶层设计，提升地方政府的供给能力，明确地方政府的供给职责，加强改革的系统性、协调性和整体性，关键是强化医疗卫生财政职能，而不能再出现弱化甚至缺位的情况。具体可从以下方面对医疗卫生服务供给体系进行完善。

(一)建立健全相关法律法规体系

完善法律法规框架是首要的工作。依据2009年的《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》以及2014年审议通过的《财税体制改革总体方案》等法律法规为基础对医疗卫生体制进行改革，以保证医疗卫生服务供给的稳定性和规范性。同时加强预算约束力，实行全口径预算。这些都为医疗卫生服务供给所需资金来源的稳定性和财政资金支出的规范性提供了保障。这是法律制度保障。

(二)深化改革财政分权制度，完善地方税收体系，提升地方政府的积极性

一方面，通过财税体制改革，进一步明确各级政府的事权和支出责任，使地方政府的财力与支出责任相适应，以保证地方政府拥有良好的供给能力。另一方面，明确地方政府供给主体地位和责任，提升其供给能力，这也是解决人民群众“看病难”“看病贵”的基础和先决条件。此为体制保障。

在现有财政理论和实践中，医疗卫生公共服务的供给职责主要由地方政府承担。因此，地方政府在医疗卫生公共服务供给体系中必然要占主体地位。如何维持和提升地方政府的供给能力就成为改革的关键。在保证地方政府供给能力方面，首先是要加快发展地方经济，扩大税源，增加地方财政本级收入；其次是调整中央和地方的收入划分和责任划分。这里最重要的是尽快完善地方税收体系，提升地方财力的自主性。研究表明，财政分权对公共医疗服务水平和供给效率的提高具有显著的促进作用，且影响程度较高。另外，转移支付要根据经济发展水平不同采取不同的转移支付政策，研究发现，对医疗卫生服务低水平地区影响较为显著[8]。同时，中央财政继续加大对地方的税收返还力度以提升效率。因为一般转移支付有利于促进公平，税收返还更有利于提高效率[9]。多方并举增强医疗卫生公共服务的供给能力，同时也促进了基本医疗卫生公共服务均等化。

(三)构建合理有效充足的筹资机制，为医疗卫生服务供给提供资金保障

在筹资过程中，应以各方共同分担为原则，综合政府财政、社会资本、医疗保险、商业保险和企业包括个人等方面的资金，保证医疗卫生服务供给所需资金来源的多样、充裕和结构的合理化，从而使各方负担的医疗费用结构更加合理。同时减轻对财政资金和病患者个人的压力。另外，在不断加大财政投入的同时，要加强财政对社会资本进入医疗卫生领域的引导作用，充分发挥社会资本的作用，提升医疗卫生服务的供给能力和效率。对社会资本引导利用重点有两个方面，一是要坚持以公立医院为主导，在满足国民基本医疗卫生服务需求的基础上，引导社会资本以满足中高端、个性化的医疗卫生需求为主；二是利于形成公立与非公立医疗机构并存的局面，在医疗卫生领域引入竞争机制，以提升服务质量和水平，更好地满足人们的需求。

(四)构建完整高效的供给机构体系

这里首先要明确两个界限。一是政府和市场的界限，我们以是否是公共商品，是否具有外部性及性质和强弱为标准划分；二是各级政府间的职能界限，可以以外部性、信息不对称情况和激励相容作为标准划分。因为只有明确了这些界限才能明确各自发挥作用的范围，各个供给主体才能分工配合，各司其职，各尽其责，使供给体系更加完善并更好地向社会提供医疗卫生服务。

其次为更好地实现供求平衡，应该明确不同的供给主体发挥作用的范围，承担不同的职责。一般地，对于由政府来承担的职责以保证社会公平为底线，其他的可以由社会主体或者公私合作模式(PPP模式)承担的职责，主要以效率为主。各个主体做到范围明确、界限清晰、责任到位，从组织和运作机制方面对医疗卫生公共服务的协同供给给予保证[10]。

对于公立医院和非营利性医疗卫生机构要承担保证公平正义的职责，因此坚决破除逐利机制，维持它们的公益性，以满足广大居民的基本医疗卫生需求。对于营利性医疗卫生机构，则以满足不同层次不同群体的中高端需求为主，从而可以解决结构性供求矛盾，提升社会福利水平。当然，国家应在鼓励扶持的同时加强监管，充分利用社会资本，提高医疗服务供给能力。

(五)构建合理有效的供给方式

2015年度诺贝尔经济学奖的获得者安格斯·迪顿的研究表明，收入与人们的健康有着直接而紧密的联系，在落后国家尤其明显。而随着经济的发展，收入差距对人们健康的影响程度也有所提高[11-12]。因此，促进人口健康的着力点应该放在提高收入及与收入相关的如教育、财富差距等方面。对此，财政应从需求方着手，加大医疗补贴力度，以补贴需方为主，不断提高居民收入水平，同时提高人们教育水平。而在医疗服务的供给方引入竞争机制，倒逼医疗卫生服务机构提高服务水平和服务质量。同时，在医疗费用报销政策方面进行改革，优化供给流程，提升供给效果。

(六)改革收入分配制度，构建合理的人力资源供给机制

现在的医疗卫生服务人才供给不仅存在数量问题也存在结构性问题。在数量上存在一种背反现象，即随着医疗服务需求的迅猛增长，医学院校招生的规模也大幅度增长，但是，进入医疗服务部门的专业人才不仅没有提高，反而下降[13]。而在专业结构上也存在着不合理的状况，出现了结构性的短缺，最为明显的是儿科医生的严重短缺。据统计，我国儿科医生的缺口达20万左右。而这些问题的出现和医疗卫生领域的收入分配制度有着紧密的关系。这是由收入分配机制具有资源配置作用决定的。医疗服务作为一种特殊的服务，人才问题是最根本的问题，而人才问题的根本是医疗卫生领域收入分配问题。目前，医疗卫生服务人才数量短缺，并使医疗服务人才向上集聚，致使基层医疗机构人才严重流失和缺乏，这些都和现有收入分配机制有着密不可分的关系。因此，迫切需要加快财税体制改革，完善我国医疗卫生领域的收入分配机制以留住和吸引人才，形成良好的专业人才供给机制以满足人们对医疗卫生服务的需求。

(七)完善分级诊疗制度，进一步提升医疗卫生服务供给能力

该制度的实质是各级医疗卫生机构各负其责，分工配合，共同满足患者的医疗需求。这里的关键是加强基层医疗机构的接诊能力，这样才能达到对患者分流，减轻大中型医院的压力，使大中型医院治疗重病大病、教学、科研等相关职能得到良好的回归，才能方便患者就医，在避免所谓的“小病大医”的同时大大节约医疗费用，达到分级诊疗的目的。同时要求在制度措施上要足够细化，具有可操作性，另外还可以充分利用互联网技术和平台，进一步提升供给能力。

(八)完善平衡供给结构，实现医疗卫生基本公共服务的均等化

医疗卫生公共服务供给结构的不平衡表现在两个方面，一是城乡之间的不平衡；二是东中西部区域之间的不平衡。要根据不同地区、不同经济的发展水平和具体情况进行财政投入方式的选择。例如，基于财政绩效的角度，对经济发达地区应减少甚至取消转移支付，而对经济落后地区应该加大财政转移支付力度。

财政在医疗卫生公共服务供给中的重点工作是医疗卫生基本公共服务均等化，在此过程中，转移支付制度也必将继续扮演重要角色。因此，要优化转移支付结构，提升转移支付效率，完善转移支付制度，特别是进一步提升中央对地方的一般性转移支付的补足率，使转移支付制度在平衡地区财力、促进地方政府医疗卫生公共服务供给方面发挥更大作用。

(九)完善医疗卫生服务供给的绩效评价机制

建立绩效评价的框架，包括绩效评价标准、内容、对象和形式等内容。例如对财政资金的使用绩效评价、对医生等医务人员的考核评价。同时要求该评价机制不仅具有指导性，最主要的是要具有可操作性。而在资金管理上，可提升统筹层次以提高资金的使用效率。

五、结论

健康是人的基本权利，它也是国家人力资本形成的基础。因此，国民健康状况决定着国家未来的竞争优势和发展优势。作为供给侧改革的内容之一，医疗卫生服务供给体系的构建和完善正是围绕着国民健康展开的。因为完善的供给体系是满足医疗卫生服务需求的保证。诚然，供给体系的构建和完善是一个系统性的工程，牵涉到经济体制、政治体制、财税体制和医疗卫生体制等方面的改革，并且是一个长时期的动态的过程，随着人们医疗卫生需求的变化，医疗卫生供给体系也必须随之改革以适应社会需求。但必须强调的是，财政作为国家治理的基础和重要支柱，在完善现有医疗卫生公共服务供给体系的过程中，必须加强财政应有的职能，而不应该再次弱化。这是提升医疗卫生公共服务供给能力的基础和关键，更是财政不可推卸的职责。

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[3]高培勇.财税体制改革与国家治理现代化[M].北京：社会科学文献出版社，2014：3-28.

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(责任编辑：覃华巧)

Research on the System of China’s Medical and Health Public Service Supply

Liu Shuotao

(School of Finance and Taxation, Zhongnan University of Economics and Law, Wuhan 430073, China)

Finance is the basis and important pillar of national governance. How to meet people's growing demand for medical and health services reflects the function of finance and ability of governing a country. Besides, it is also the responsibility of the government of a country. Based on theories on supply and demand of public commodity and a review of developing process of our country's medical and health services, this paper, starting from demand of medical and health services, makes a study of the construction of the system of our country's medical and health public services supply in the context of China's fiscal decentralization. The result shows that, only by taking the following measures can government more effectively supply medical and health services to meet people’s health demand: strengthening fiscal function under the leadership of local governments, making reasonable arrangement of division of power and cooperation among various supplying bodies according to the principle of justice and efficiency, reforming and bettering the existing system of supply.

Public commodity; medical and health public services; Supply; Government; Society

2016-07-12

中南财经政法大学博士研究生科研创新重点项目(2015BZ0402)阶段性成果

R197.1

A

1673-8535(2016)05-0010-07

刘朔涛(1974-)，男，河南省扶沟县人，中南财经政法大学财政税务学院博士研究生，讲师，研究方向：财税理论与医疗卫生财政政策。