“重大疾患家庭智慧选择”问卷调查表（患者版）

“重大疾患家庭智慧选择”问卷调查表（患者版）

受北京市社工委委托，北京东方生命文化研究所正在开展一项问卷调查，考察重大疾病（如癌症、心脑血管疾病等）对患者及家庭带来的影响和困惑，提供决策参考。谢谢合作！

一、个人信息

1.1 性别： ①男 ②女

1.2 年龄（岁）：①＜35 ②35～45 ③46～55 ④56～65 ⑤＞65

1.3 最后学历：①初中及以下 ②高中/中专 ③大专 ④本科及以上

1.4 医保状况：①职工医保 ②城镇居民医保 ③商业保险 ④公费医疗 ⑤其他

1.5 职业类型：①公务员 ②事业单位 ③企业职工④个体从业者 ⑤退休人员

1.6近5年来，您或直系亲属是否经历过重大疾病困扰？ ①本人 ②直系亲属 ③二者均不选

二、就医偏好

2.1 医生能否做到“以病人利益为中心”？ ①不能 ②有时能 ③能

2.2 在医生面前，您能够不受约束地提问题吗？ ①不能 ②有时能 ③能

2.3 您是否赞同：“医护人员应该如同亲人般对待病人”？ ①不赞同 ②赞同

2.4您对治疗方案中所指“风险”的了解程度？①不了解 ②有所了解 ③很了解

2.5医生会详细介绍各种治疗方案的优缺点吗？ ①不会 ②有时会 ③会

2.6面对几种治疗方案，医生会尊重您的意见吗？①不会 ②有时会 ③会

2.7 您是否赞同下列说法：“有时去治愈，常常去帮助，总是去安慰”？

①基本不赞同 ②有些不赞同 ③有些赞同 ④基本赞同

三、参与临床决策

3.1 假如将来某天自己被诊断为绝症晚期，您会告知家人此“坏消息”吗？

①隐瞒 ②分阶段告知 ③立即告知 ④说不好

3.2 假设医生建议您做一项高风险手术，您首先会考虑的因素是（选两项以内）

①手术成功率 ②医疗费用 ③手术安全 ④术后生命质量 ⑤其他

3.3 您是否赞同下列说法：“只要有1%希望，医生就应该尽100%的努力去抢救” ？

①基本不赞同 ②有些不赞同 ③有些赞同 ④基本赞同

3.4 面对重大疾病，您是否赞同医患共同决策？ ①不赞同 ②赞同 ③说不好

3.5让患者参与临床决策会提高医疗质量吗？ ①不会 ②会 ③说不清

3.6 您获得诊疗信息的途径：①医护人员 ②亲友或患友 ③网络 ④电视或报纸 ⑤其他

3.7 家庭在“抵御重大疾患，保持身心健康”的作用大小？ ①小 ②一般 ③大

谢谢您的参与！问卷填写后请邮寄回《癌症康复》编辑部，地址：北京市海淀区阜成路52号科研楼106室，邮政编码100142，收件人：《癌症康复》编辑部。