刘健运用健脾化湿通络法治疗类风湿关节炎经验

黄　旦，万　磊，齐亚军，朱福兵

(1．安徽中医药大学研究生部，安徽 合肥　230038；2．安徽中医药大学第一附属医院，安徽 合肥　230031)



·临床经验·

刘健运用健脾化湿通络法治疗类风湿关节炎经验

黄旦1，万磊2，齐亚军1，朱福兵1

(1．安徽中医药大学研究生部，安徽 合肥230038；2．安徽中医药大学第一附属医院，安徽 合肥230031)

[摘要]刘健认为,类风湿关节炎脾胃亏虚为其本，风、寒、湿、热、瘀为其标。该病基本病机为脾胃虚弱,气血不足，痰湿内蕴，瘀血阻络。治疗上，应权衡标本缓急，以健脾化湿通络为法，重后天之本，分期分型论治，并重视综合治疗。

[关键词]类风湿关节炎；健脾化湿通络；新风胶囊；临床经验

类风湿关节炎(rheumatoid arthritis, RA)是以对称性多关节炎为主要临床表现的慢性自身免疫性疾病[1]。根据其临床表现，本病应属中医学“痹证”范畴。《黄帝内经》对该病的病因病机以及预后、转归进行了系统论述。如《素问·痹论》曰：“风、寒、湿三气杂至，合而为痹也”“所谓痹者，各以其时重感于风寒湿之气也”，明确指出风寒湿三气是痹证发生的外因。同时还阐明机体内部气血阴阳失衡，“两气相感”而生病。《素问·痹论》云：“阴气少，阳气多，故为病热；阳气少，阴气多，故为病寒”“逆其气则病,从其气则愈，不与风寒湿气合，故不为痹”。《素问·痹论》还以整体观阐述痹与五脏的关系：“骨痹不已，复感于邪，内舍于肾……皮痹不已，复感于邪，内舍于肺”；在预后方面指出：“其入藏者死，其留连筋骨间者疼久，其留皮肤间者易也”。刘健以《黄帝内经》为理论基础，结合新安医家治痹经验，并且结合多年的临床经验，认为在RA发病过程中，脾胃亏虚为其根本，痰瘀互结为其基本病机[2-3]。刘健倡导RA治疗采用健脾和胃、利湿化痰、活血化瘀通络之法[3]，现撷其精华介绍如下。

1对RA病因病机的认识

1.1脾胃亏虚，气血不足为其本刘健认为，本病的发生与脾胃亏虚密切相关。四季脾旺不受邪，脾气充足,邪不易侵。脾主运化，在体合肌肉主四肢。脾胃亏虚，运化失职，肌肉不丰，筋骨血脉失养，营卫失和，邪易入侵，着于筋骨关节而发为痹。《素问·太阴阳明论》中说：“四肢皆禀气于胃……今脾病不能为胃行其津液，四肢不得禀水谷气，气日以衰，脉道不利，筋骨肌肉，皆无气以生，故不用焉。”新安医家叶天士论述痹证时强调脾气亏虚，阴液生成不足，化生内风而成痹，“中气不足，脾气下陷，致阴火内炽，耗伤阴血，化生内风，走窜周身之经络而成痹”。

1.2风、寒、湿、热、痰、瘀等邪为其标《景岳全书·杂证谟·风痹·论证》曰：“内湿之性缠绵，常与他邪合而伤人，与寒邪相合则成寒湿之邪气，致关节肌肉疼痛发凉并伴有畏寒怯冷，抚之不温；与瘀相合则为湿瘀之邪气，致关节肿大刺痛剧烈。”脾虚生内湿，湿性黏滞重着，与他邪合致，临床表现更加复杂，病程更加缠绵。新安医家汪蕴谷《杂症会心录·痹论》曰：“痹者闭也，乃脉络涩而少宣通之机，气血凝而少流动之势。”刘健认为，本病内外合邪而发病，脾虚为先，脾虚生湿，湿聚成痰，痰凝气滞，气滞则血瘀；脾虚易致风寒湿热等外邪侵袭，痹阻筋脉骨节，不通则痛，外邪留滞，影响气血津液运行而致痰瘀生成；脾为生痰之源，脾虚致痰湿内生，阻滞经络关节肌肉，致血流不畅而为瘀，痰浊瘀血在疾病过程中起着关键作用。

总之，RA的发病是内外合邪而致，以正虚为本，邪实为标，正虚以脾虚为先，脾虚湿盛、痰浊瘀血是本病发病的关键所在[4]，基本病机为脾胃虚弱、气血不足、痰湿内蕴、瘀血阻络。

2对RA辨证论治的认识

刘健根据临床工作经验，认为RA应分期分型论治，临床可分为急性期和缓解期，遵循健脾化湿通络的治疗大法，并贯穿于RA治疗的始终。

2.1急性期以祛邪通络为主，辅以健脾化湿急性期可分为风寒湿型、风湿热型两型。风寒湿型患者可见关节、肌肉疼痛，活动受限，接触冷水或阴雨天加重，得温痛减，或见肢体酸重；或关节肿胀、触之不热；或全身关节游走性疼痛，舌淡，苔薄白或白腻,脉沉细或沉紧。治以祛风散寒、活血化瘀，兼以健脾化湿，药用桂枝、防风、川芎、羌活、独活、姜黄、制附子、当归、茯苓、薏苡仁、半夏、陈皮、藿香、佩兰等。风湿热型患者可见关节游走性疼痛，红肿发热，痛不能触，得冷则减，多兼见发热，汗出，烦闷不安，口渴喜冷饮,舌红苔黄腻，脉滑数。治以清热祛风、活血通络，兼以健脾化湿。药用蒲公英、黄芩、生大黄、生石膏、知母、桂枝、炒栀子、紫花地丁、青蒿、豨莶草、白花蛇舌草、泽泻、茯苓、猪苓、薏苡仁等。

2.2缓解期以健脾和胃、化瘀通络为主缓解期可分为痰瘀互结型、脾肾亏虚型两型。痰瘀互结型患者可见肌肉关节胀痛，甚至刺痛，痛处固定不移，肌肤紫黯、肿胀，肢体顽麻或重着，或关节僵硬变形，屈伸不利，面色黧黑，眼睑浮肿。舌质紫黯或有瘀斑，舌苔白腻，脉弦涩。治以化痰行瘀、蠲痹通络，兼以健脾和胃，药用黄芪、桂枝、桃仁、红花、当归、川芎、白芍、薏苡仁、茯苓、半夏、陈皮等。脾肾亏虚型患者可见肢体关节肌肉酸痛不适、疲倦、乏力、消瘦、耳鸣、头晕、焦虑，此外还有纳少、便溏，或有舌炎，舌淡苔薄白，脉沉细弱。治宜补肾健脾、活血通络。药用独活、桑寄生、秦艽、杜仲、狗脊、黄芪、茯苓、当归、薏苡仁、陈皮、法半夏、鸡血藤、桃仁、红花、甘草等。

3临证体会

3.1健脾化瘀通络法的应用针对RA患者脾胃虚弱、中气不足、气血亏虚的特点，治疗用药应时时顾护脾胃，常用黄芪、山药、薏苡仁、苍术、陈皮、藿香、佩兰、白术等，既可以祛湿化痰,又可以保护脾胃不受辛烈药物的损伤。脾主运化水湿，脾胃虚弱，健运失职，则痰湿内停，同时又易招致外湿侵袭机体而发病，内湿与外湿相合，脾土受困，健运水谷、水湿的功能更差，故在临床治疗上除运用健脾和胃药物外，应注意利湿化痰药物的运用，常用法半夏、厚朴、苍术、薏苡仁、陈皮、泽泻、瓜蒌等药物，既利水化湿以治其标，又健脾以治其本。脾胃虚弱，运化水湿的功能减退，水湿停滞，湿聚成痰，痰瘀交阻，痰湿、血瘀贯穿RA的始终。痰浊瘀血不仅是RA的病因，同时也是其病理产物，患者脾胃素虚，运化无力，痰浊瘀血内生，痰瘀生成后，壅遏邪气，痰浊瘀血与风寒湿热交结，无论是在急性期还是在缓解期，都存在瘀血的表现因素，关节疼痛、肿胀、僵硬、活动不利、舌质紫黯或有瘀斑等皆为瘀血痹阻经络的表现，治疗时常用丹参、桃仁、红花、川芎、桂枝、姜黄、鸡血藤、羌活、独活等药物活血化瘀、通络止痛。

3.2祛邪不忘扶正刘健认为，本病以脾胃亏虚为其本，风、寒、湿、热、痰、瘀为其标，对于本病的治疗，不论在其急性发作期还是缓解期，都强调祛邪与扶正并举。急性期患者感受风寒湿热外邪，予以祛风通络除痹之剂，同时予以健脾和胃以扶正气。对于祛邪，尤其是湿热致痹，刘健善用下法，其生大黄用量常在30 g左右，使患者每日大便3次左右，以祛其邪。同时，药用黄芪、茯苓、薏苡仁、陈皮以顾护脾胃。缓解期患者多为脾胃亏虚，痰瘀交结，此期患者多为病久体弱，且一些患者前期使用非甾体类抗炎药和免疫抑制剂等西药治疗，多伤及脾胃，治疗时应以健脾化湿为主，兼以化瘀通络，同时注意养胃气与养胃阴中药的运用[5]。

刘健根据祛邪与扶正并举的原则自创中药复方新风胶囊，又名复方芪薏胶囊，主要由黄芪、雷公藤、薏苡仁、蜈蚣组成，其中黄芪与薏苡仁健脾化湿以固本，蜈蚣与雷公藤祛风通络以祛邪，不仅能有效改善RA患者关节症状，缓解疼痛，还能提高患者生活质量，有效改善RA患者的贫血、血小板病变、凝血功能、脂质代谢紊乱、肺功能、抑郁情绪等关节外表现[6-12]。

3.3强调综合治疗对于RA的治疗，目前尚无特异性的根治药物，中医和西医旨在控制病情，改善关节症状，缓解疼痛，提高生活质量。非甾体类抗炎药、糖皮质激素虽能很快控制病情，但毒性和不良反应大，同时长期服用对胃肠道刺激大。刘健提倡中西医结合、内外合治。除内服中药汤剂外，还采用中药熏蒸、外洗，从局部改善血液循环，消炎止痛。熏蒸之后再用院内制剂芙蓉膏和消瘀接骨散调敷患处。对急性发作期疼痛较重患者还采用药物纳肛等多途径治疗，对慢性患者采用冬季膏方调补和三伏天穴位敷贴等综合治疗。

参考文献：

[1]刘健,黄传兵,范海霞，等.风湿病中医临床实践[M].合肥：安徽科学技术出版社，2013，282-297.

[2]刘健,范海霞,杨梅云.新风胶囊对类风湿性关节炎患者的疗效及肺功能生活质量的影响[J].中华中医药学刊,2007,25(10):2060-2064.

[3]刘健.老年类风湿性关节炎的中医药保健[J].临床中老年保健,2003,6(3):238-240.

[4]刘健,韩明向，崔宜武，等.类风湿性关节炎中医证候学研究：附100例临床资料分析[J].中国中医基础医学杂志，1999,5(11):35-36.

[5]叶文芳,曹云祥,汪四海,等.刘健治疗类风湿关节炎合并虹膜睫状体炎经验[J],安徽中医药大学学报,2015,34(2):40-41.

[6]王智华,刘健,郭雯,等.健脾化湿通络法对类风湿关节炎患者生活质量的影响[J].中国临床保健杂志,2007,10(6):586-588.

[7]谌曦,刘健.新风胶囊治疗类风湿性关节炎贫血的临床观察[J].中国临床保健杂志,2006,9(4):321-323.

[8]刘健，纵瑞凯，余学芳，等.新风胶囊对活动期类风湿关节炎患者的疗效及对血小板参数血小板CD59的影响[J].中华中医药学刊，2008，26(7):1368-1371.

[9]汪元,刘健,张皖东，等.新风胶囊对活动期类风湿关节炎患者凝血功能相关指标的影响[J].安徽中医学院学报,2013,32(3):39-42.

[10]刘健,余学芳,纵瑞凯.活动期类风湿关节炎载脂蛋白的变化及相关性分析[J].中国康复，2009，24(2):95-97.

[11]万磊,刘健,盛长健,等.活动期类风湿关节炎患者肺功能变化相关性研究[J].中国中医药信息杂志,2010,17(4):18-22.

[12]刘健,杨梅云,范海霞.新风胶囊对类风湿性关节炎患者抑郁情绪及血清皮质醇的影响[J].中国中医药信息杂志,2007,14(9):7-9.

(收稿日期：2015-09-04；编辑：张倩)

[中图分类号]R593.22[DOI]10.3969/j.issn.2095-7246.2016.02.014

作者简介：黄旦(1991-)，男，硕士研究生

基金项目：国家自然科学基金项目(81173211，H2708)；国家中医药重点学科中医痹病学建设项目(国中医药发[2009]30号)；国家临床重点专科中医风湿病科建设项目(财社[2013]239号)