PDCA循环法在药物治疗掌上电脑规范使用中的应用

钱少敏　高　霞

225001　扬州市　江苏省苏北人民医院神经内科



PDCA循环法在药物治疗掌上电脑规范使用中的应用

钱少敏高霞

225001扬州市江苏省苏北人民医院神经内科

摘要目的：运用PDCA循环法对临床护士使用掌上电脑(PDA)进行全面质控，提高PDA药物规范治疗执行率。方法:通过对2014年7～8月临床护士正确使用PDA执行率低的相关原因分析，运用PDCA循环法进行全面质控，在人员、设备、管理三方面进行改进，完善PDA硬件和软件设计、加强人员培训，规范使用流程，建立考核制度，充分发挥PDA核对功能，减少用药治疗的差错事故方式。结果:2014年9～10月药物治疗PDA正确执行率提高了。结论:PDCA循环法可有效提高药物治疗PDA的正确使用率，保证临床用药安全。

关键词PDCA 循环法；药物治疗；PDA仪器；用药安全

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.03.055

药物治疗是临床工作的重要内容，护理人员用药安全是保证患者安全最有效的措施[1]。为了保证治疗用药的准确性，提高掌上电脑(PDA)正确使用率，我科自2014年7月开始运用PDCA循环法对治疗用药PDA执行情况进行全面质控。PDCA循环方法即管理学理论中的-戴明环方法[1]，包括计划(P阶段)、实施( D阶段)、检查( C阶段)、处理(A 阶段)4个阶段，4个阶段的工作环环扣紧，使管理的质量在不断循环中逐步提高[2]。随着我院信息化建设的不断发展，PDA作为掌上型移动终端，将各项治疗护理工作移到床边，它改变了原有的护理工作方法，提高了护理工作的效率和管理水平。我科将PDCA循环质量管理法应用于患者用药安全管理中，减少给药错误，对发现的问题按照质量标准进行改进，取得了满意的效果。现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料我科2014年7～8月(干预前)共收治住院患者338例，男172例，女166例；平均年龄(52±13.54)岁。9～10月(干预后)共收治住院患者325例，男158例，女167例；平均年龄(50±16.54)岁。病种有中枢神经系统感染、格林巴利、脊髓炎、重症肌无力、后循环缺血等。两组患者在性别、年龄、病种等方面比较无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1计划阶段(P)(1)现状分析。为了确保治疗用药的准确性，提高PDA正确使用的执行率，科室内成立了安全用药小组，成员包括护士长及护士组长。组长每日检查，护士长不定期抽查。每周末进行数据汇总，在每周一的晨会汇报上周未正确执行PDA的情况。通过对7，8月份住院患者的用药治疗PDA执行情况进行检查，发现2个月中共使用PDA 16 661例次，其中静脉输液有11 293例次，未规范使用PDA 1017例次；静脉推注3226例次，未规范使用PDA 141次；肌内注射693例次，未规范使用PDA 23例次；鼻饲252例次，未规范使用PDA 53次；皮下注射687例次，未规范使用PDA 70例次；雾化吸入418例次，未规范使用PDA 26例次；其他途径给药92例次，未规范使用PDA 29例次。PDA正确执行率只有92.16%。(2)查找原因。以上的数据显示病房护士依然存在不规范使用PDA的情况，我科从护士、医师、信息系统、PDA仪器、管理5个方面积极查找原因(图1)。①护士因素。大部分护士法律意识淡薄、自我保护意识不强，使用完PDA后未能及时退出登录，其他人员继续使用，造成PDA执行人签名和实际操作者不符，可能会引起一些不必要的医疗纠纷。护理人员学历层次不一、工作年资不一，部分年轻护士工作责任心不强，不知晓按规定执行治疗的重要性，违反操作规程，先更换液体再进行扫描[3]。例如在上午输液的高峰时段，护士正在为1例患者进行输液操作，另一位患者要更换液体，同时需要使用PDA，个别护士会先换液体再进行扫描。或者是中午或晚上巡视病房的时候恰巧遇到更换输液，因为没有携带PDA又怕患者或家属着急，所以也会先换液体再扫描。这样做就失去了PDA核对的优越性。②医师因素。病房医师在开医嘱时常存在医嘱不规范、用法错误、剂量不准确、给药时间不对等情况。如医师在开医嘱时未开具成组医嘱，静脉输液组同时有几种药物时，医师未将其归为一组，会造成同一瓶输液需执行2次的情况。临床一些药物药房不拆零，是整盒发到病房，病房护士按时发给患者，医师在开具此类医嘱时需注明自服，自服药物PDA无具体发药时间提示。医师在HIS系统上开出医嘱，由主班护士接收、总务办护士核对。处理后的医嘱各责任护士可通过打开PDA，输入用户名和密码后进入本科室的患者选择，选择相应的病床，即可显示该病床患者新开的和已执行医嘱如静脉输液、静脉注射、肌内注射、口服药等，每项医嘱执行的时间、频次等，护士选择执行静脉输液、推注、注射、发药等项目[4]。当护士执行完相应的治疗后在PDA上打√，PDA自动记录执行时间和操作者。并将执行医嘱的情况通过无线网络病房护理管理系统即刻回传到HIS系统，医师可以通过医师工作站查看患者的治疗执行情况[5]。病房老医师未能掌握查询功能，经常口头询问护士。③信息系统。无线护士站以HTTP为传输协议，护士通过PDA根据URL地址访问Web服务器，Web 服务器请求数据库服务器，并将获得的结果以HTML形式返回客户端浏览器最终形成用户界面[6]。当无线局域网信号不稳定时，会出现PDA信号弱，核对扫描无反应，读取数据资料速度慢，耗时。有时某些病房房间PDA无信号，甚至全院无网络的情况。出现系统故障或死机时，PDA登录不上或者登录特别费时。部分功能还有待开发完善，数据存储和处理能力有限，界面切换太慢，容易导致误操作。一些医嘱没有打出对应的二维码，不能进行扫描，就只能口头查对执行。④仪器因素。PDA体积小，易于携带，但屏幕较小，输入方式是以触控笔及按键输入为主，会造成输入不易。PDA电池充电时间长，使用时间短，长时间使用后蓄电能力下降。PDA核对扫描时会受到二维码平整度、清晰度以及距离的影响，条码符号的尺寸应小于PDA扫描器窗口的尺寸[7]。临床上常遇到部分患者腕带磨损严重，有污渍，扫码扫不到；100 ml的输液瓶体积较小，输液瓶签贴的不平整导致扫码失败；操作不当也会导致扫码失败，扫描器的扫描窗口有约10 mm的焦距深度，能够非接触性地进行读码。若距离太远读取条码或码符长度大于扫描器口径时，就会导致读码失败[8]。在仪器使用的过程中护士不注意保护PDA屏幕，随意放置、有硬物划伤PDA的屏幕；也有不慎把消毒液洒在PDA上，液体流进PDA里，对PDA造成主板损坏；使用过程中发现电池电量不足时未及时充电等。⑤管理因素。随着责任制整体护理的开展，1名护士一般分管6～8例患者，受惯性思维的影响，少数高年资护士会认为自己分管的患者自己都认识，不会出错。使用PDA程序复杂，浪费时间，没有意识到PDA执行核查功能的重要性。部分年轻护士安全意识欠缺，尤其晚夜班时，觉得反复登录麻烦。经常有护士使用完PDA后将其随意放置在护士吧台内，也不退出登录，而到病房做其他事情，存在一定的安全隐患。科室对新进护理人员培训力度不够，特别对曾在我院实习又分在我院工作的人员，觉得之前用过就不要再教了。护士长日常检查也发现有不规范使用PDA的现象，大多以口头教育为主，没有与当事人绩效挂钩，怕影响护士的工作积极性。护理部虽然也对PDA进行了质量控制并反馈给各个科室，但是没有大力度的进行考核扣分，也没有直接与护士长管理绩效挂钩，所以个别护士及护士长抱着侥幸心理。(3)设立目标。科内召开护理质量分析会，分析PDA执行率低的各项原因，结合科室实际情况设立质量目标，计划将PDA执行率提高3%，达到98%。(4)拟定计划。针对PDA使用中出现的问题，我们拟从人员、设备、管理3个方面进行改进。人员方面制定培训计划，对医师和护士定期培训和考核；设备方面包括硬件设备和软件设备，与信息部门沟通，保证网络通畅，对信号差的房间进行检测、维修，PDA出现问题及时维修，定期更换蓄电池；管理方面护士长及组长加强管理与质控，将考核结果与绩效挂钩。

图1造成PDA执行率低的原因分析鱼骨图

1.2.2执行阶段(D)(1)思想上高度重视。PDA的使用提高了护理工作效率及安全性，应强调PDA的优点，激励所有人员积极参与医院信息系统的构建。使用PDA扫描患者腕带进行身份确认，执行给药治疗时腕带与条形码核对均通过HIS系统相关联，真正做到了“正确的对象、正确的药物、正确的剂量、正确的时间、正确的方法与途径”，杜绝了差错事故的发生，为护理质量管理提供了强有力的保证[9]。PDA可以实时、准确、完整地记录医嘱执行时间和执行人，并自动保存记录，为医疗纠纷的举证倒置提供了客观证据。PDA可以降低护士医嘱转录和给药执行错误，有效提高患者用药安全，这一优势在昏迷、无陪护、精神障碍患者的护理中体现得尤为明显，充分保护了护士的权益。(2)完善软件设计、加强硬件维护。加强PDA使用过程中的技术支持，医院信息处专门指派技术人员定期去病房巡视PDA的使用情况，使用过程中出现故障的随时可以打电话请技术人员解决。病区有专门的信息联络员，一般选择本科生，熟悉网络技术、计算机操作熟练的护士和医师担任。信息联络员及时将PDA移动护士工作站需完善的功能及使用中出现的问题反馈给信息中心，真正实现PDA移动护士工作站的闭环式管理。注重系统的安全性和法律性，逐级设置护理人员操作权限，护士长可以通过管理界面查看本病区PDA执行情况，科护士长和护理部可以查看全院的执行情况。为了方便护士判断扫描确认的结果，设计了“声音提示”和“文字显示”2种方法判断扫描结果。愉悦的声音提示匹配成功，刺耳的声音提示匹配失败，以帮助护士更容易判断扫描结果。护理部制定了PDA使用流程、注意事项、规章制度，做到三定二严一及时。三定即定人保管、定点放置、定期保养；二严即严格操作规范、严格交接班；一及时为及时充电。信息联络员负责PDA仪器使用的培训、保养、考核。建立使用保养登记本，使用人员各自登记使用情况，信息联络员登记保养和检查情况。(3)人员培训。人员培训是管理中的重要环节，再先进的设备也要靠人的合理使用，应有完善的培训计划。培训包含医院层面和科室层面，信息处会定期开展PDA的使用和维护、移动护理信息系统的使用(包括PDA和PC端的各个模块的使用)、计算机和网络基本应用、PDA出现故障的初步处理等培训。病区护士长和信息联络员接受培训后再循环组织数次培训科室内所有人员，保证每一位护士获得足够的信息并正确使用新的系统，最大限度实现培训的效果。年轻护士大多能够较快掌握PDA使用，对于年龄较大，接受能力较慢的人员，应加强培训，培训的目的是为了更好的使用。科室培训内容除了信息处提供的内容外，还包括PDA使用流程、保养制度、扫描的距离及角度，如何提高一次性扫描成功率等实际操作的经验等。(4)管理监督，加大考核力度。护理安全的实现要有章可循、有法可依，以完善的制度为基础，以规范的流程为依托[10]。PDA上线后护理部制定了“PDA使用流程”和“信息系统瘫痪应急处理流程”，要求人人掌握，护士长为主要责任人。严格按照规范流程使用PDA。用经济杠杆作为奖惩的指标，督察其规范使用PDA。按照验证、标识、使用、维护、消毒、保管的程序，实施有效的控制。中班在准备第2天的大型输液时，尽量保证将输液瓶签贴平整，以防因瓶签不平整而出现无法扫码的现象。做好前期准备工作，每班做好PDA的充电，确保下一班可以正常使用。仪器设备认真做好交接班，查漏补缺。责任组长每天对PDA的使用情况进行实时查看，随时做出改进。护士长不定期抽查对PDA的使用情况进行督察，将不规范使用信息拍照后通过微信反馈给当事人。每日中、夜查房的护士长抽查PDA执行情况并纳入质控。护理部每月的护理质量检查对未在医嘱时间范围内执行的医嘱进行质控并实时反馈到科室。

1.2.3检查阶段(C)通过护理组长每天统计的数据发现9，10月份共使用PDA 17 854例次，其中静脉输液有11 809例次，未规范使用PDA 89次；静脉推注3787例次，未规范使用PDA 35次；肌内注射514例次，未规范使用PDA 11次；鼻饲295例次，未规范使用PDA 1次；皮下注射622例次，未规范使用PDA 14次；雾化吸入664例次，未规范使用PDA 9次；其他途径给药163例次，未规范使用PDA 3次。PDA正确执行率上升到99.10%。

1.2.4处理阶段(A)标准化和进一步推广继续改善对策：加强宣教，做好PDA维护与保养。PDA价格昂贵，电池是最容易损耗的部件，充电次数是恒定的，如果长时间不使用，应关闭电源，节省电力，有1/4电量时，应立即充电，这样可延长电池寿命。科室根据工作量及人员配置，配备足够的PDA与备用电池，保证PDA处于备用状态。PDA携带时注意不要接触锐器，避免损坏显示屏及扫描窗口的玻璃。定期更换腕带，对有严重污渍或磨损的严重无法进行扫描的腕带要及时更换。对轮转护士、新进护士进行培训与考核，指导其使用PDA并正规操作。对轮转护士、新进护士加大监管力度，实行绩效考核挂钩。

1.3统计学处理采用PEMS 3.2统计软件，计数资料的比较采用χ2检验。检验水准α=0.05。

2结果(表1)

表1　干预前后PDA正确执行情况比较(例次)

3讨论

PDCA循环是由美国管理专家戴明于1954年根据信息反馈原理提出的，被称作管理学的基本方法，PDCA强调全员参与与持续改进的原则,注重细节量化，环节监控，全程互动。PDA 的临床使用发挥了强大的核查功能，严防差错事故的发生，保证了患者的治疗安全。医嘱被自动拆分后打印，形成带有条码的执行单，执行单上的条码和患者的腕带上条码一致，在执行静脉输液、采血、肌内注射等，护士可通过PDA快速扫描腕带，识别患者身份，查对工作准确、简单[11]。国内外研究均报道，临床应用PDA 可以显著降低给药错误、标本采集错误及输血错误等护理不良事件的发生率[12]。在患者输液、注射、发口服药时，PDA依次扫描患者的腕带，静脉输液袋、注射单上的条形码、如一致则PDA显示执行成功，医嘱前方画“√”；若不一致则PDA提示患者与医嘱不匹配[13]。PDA的身份确认功能真正做到了5R：正确的患者、正确的药物、正确的剂量、正确的时间、正确的方法与途径，杜绝了差错[14]。护理管理者可以通过专属权限查询医嘱执行情况以及个人、科室、全院的护理工作量，变经验管理为科学管理，根据护理工作量的数据统计更合理的进行人力资源的配置，实现精细化管理。

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(本文编辑刘学英)

(收稿日期：2015-03-09)

通信作者：高霞，女，本科，副主任护师

钱少敏：女，本科，护师