机械通气治疗急性心肌梗死合并急性肺水肿的临床效果

徐　刚, 董　芳, 董碧华, 陈木荣

(湖北省武穴市第一人民医院, 1. 重症医学科; 3. 五官科, 湖北 武穴, 435400;

2. 湖北省武汉市第三医院 重症医学科, 湖北 武汉, 430060)



机械通气治疗急性心肌梗死合并急性肺水肿的临床效果

徐刚1, 董芳2, 董碧华3, 陈木荣3

(湖北省武穴市第一人民医院, 1. 重症医学科; 3. 五官科, 湖北 武穴, 435400;

2. 湖北省武汉市第三医院 重症医学科, 湖北 武汉, 430060)

摘要:目的观察和分析机械通气治疗急性心肌梗死(AMI)合并急性肺水肿(APE)的临床效果。方法选取60例AMI合并APE患者作为研究对象，对患者在常规治疗的基础上给予机械通气治疗，对患者通气治疗前后的心率(HR)、呼吸频率(RR)、外周静脉血浆中的利钠肽(BNP)、高敏C 反应蛋白(hs-CRP)水平、动脉血酸碱度(pH)、氧分压[p(O2)]、二氧化碳分压[p(CO2)]及氧饱和度(SaO2)及急性生理与慢性健康评分Ⅱ(APACHE Ⅱ)进行观察和比较；对患者的治疗有效率进行评价。结果本组患者的治疗有效率为91.7%, 经通气治疗后，患者的HR、RR均较治疗前显著降低，而p(O2)、p(CO2)、SaO2等动脉血气指标均得到显著改善(P<0.05), 患者的血浆BNP水平、血浆hs-CRP水平和APACHEⅡ评分均较治疗前显著下降(P<0.05)。治疗无效患者治疗前的血浆BNP、hs-CRP水平和APACHEⅡ评分均显著高于治疗有效的患者(P<0.05)。结论在AMI和APE患者的治疗过程中应用机械通气治疗，可显著改善患者的动脉血气指标，降低其心脏和呼吸肌负荷，缓解患者的心肌损害和系统性炎症反应。

关键词:机械通气; 急性心肌梗死; 急性肺水肿; 疗效观察

急性心肌梗死(AMI)是指心肌发生急性缺血坏死病变，根据患者的心电图ST段表现, AMI可分为急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)和非ST段抬高型心肌梗死，其中STEMI多是由冠状动脉粥样硬化斑块破裂，导致急性血栓形成而堵塞管腔，其心肌缺血情况更加严重，因而预后情况更差[1]。随着急诊冠状动脉介入治疗(PPCI)等技术的不断发展，临床上针对STEMI的治疗效果得到了较大幅度的提高[2], 但AMI仍然是急诊死亡率较高的心血管疾病。AMI的主要威胁来自于急性心肌缺血引起的各类并发症，严重心律失常、左心衰竭及心源性休克是导致AMI患者死亡的重要并发症，必须及时给予有效的诊断和抢救，才能达到改善患者预后的目的[3]。急性肺水肿(APE)是AMI合并严重左心衰竭患者的典型表现，AMI合并APE患者的病情危重，死亡率较高，需要临床医生给予及时、适当的救治。本研究针对机械通气治疗AMI合并APE的临床效果进行了研究和分析，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2014年1—12月本院收治的AMI合并APE患者60例作为研究对象，纳入患者均符合中华医学会心血管病学分会制定的《心血管病治疗指南》中的AMI诊断标准，心功能分级均为3～4级，肺部X线片等影像学检查显示双肺存在渗出性病变，患者均出现了急性发病的呼吸困难、呼吸频率增加、紫绀、咳嗽、咳痰、肺部可闻及哮鸣音和(或)湿啰音，患者的急性生理与慢性健康评分Ⅱ(APACHE Ⅱ)均高于60分。在纳入的患者中，男37例，女23例，患者年龄为51～72岁，平均年龄为(66.3±5.8)岁。患者家属均对本研究知情并签署知情同意书，本研究方案经本院伦理委员会审核通过。

1.2机械通气方法

患者在常规AMI合并APE治疗的基础上，应用经口气管插管接机械通气治疗，针对存在人-机对抗现象的患者通气前先应用镇静剂或肌松药，采用双水平气道内正压(BiPAP)模式进行通气，根据患者的情况调整压力参数，在患者的心力衰竭症状得到改善后即应用单纯压力支持通气(PSV)模式，并根据患者的病情进展适时撤离呼吸机。

1.3疗效评价标准

对所有纳入患者在通气治疗前和呼吸机撤机30 min后的心率(HR)、呼吸频率(RR)、外周静脉血浆中的利钠肽(BNP)、高敏C 反应蛋白(hs-CRP)水平、动脉血酸碱度(pH)、氧分压[p(O2)]、二氧化碳分压[p(CO2)]及氧饱和度(SaO2)及APACHE Ⅱ评分进行观察和检测。对患者的治疗有效率进行评价，治疗有效的评价标准为：经过治疗后，患者肺部啰音减少或消失, HR降低至100次/min以下，动脉血气指标均恢复正常，SaO2水平超过95%。

1.4统计学方法

本研究所有数据均应用SPSS 13.0 统计软件包建立数据库并进行统计学分析。计量资料以采用均数±标准差的形式表示，应用配对t检验和独立样本t检验进行处理，均以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1本组患者的临床疗效

在本组60例患者中，有55例顺利撤离呼吸机并且病情出现好转，有效率为91.7%; 其他5例患者因出现心源性休克和恶性心律失常医治无效而死亡，本组患者的机械通气时间为6～32 h, 中位机械通气治疗时间为11 h。

2.2通气治疗前后患者心率、呼吸频率及动脉血气指标的比较

经通气治疗后，本组患者的HR、RR均较治疗前显著降低，而p(O2)、p(CO2)、SaO2等动脉血气指标均得到显著改善，治疗前后的差异均有统计学意义(t=4.162～6.338,P<0.05)，见表1。

表1　通气治疗前后患者心率、呼吸频率及动脉血气指标的比较

与治疗前比较，*P<0.05。

2.3通气治疗前后患者血浆BNP、hs-CRP水平和APACHEⅡ评分的比较

经治疗通气后，患者的血浆BNP水平、血浆hs-CRP水平和APACHEⅡ评分均较治疗前显著下降，治疗前后的差异均有统计学意义(t=5.206、6.438、6.085，P<0 05)，见表2。

表2　通气治疗前、后患者血浆BNP、hs-CRP水平和APACHEⅡ评分的比较

与治疗前比较, *P<0.05。

2.4不同疗效患者治疗前血浆BNP、hs-CRP水平和APACHEⅡ评分的比较

在本组患者中，治疗无效患者治疗前的血浆BNP、hs-CRP水平和APACHEⅡ评分均显著高于治疗有效的患者，差异均有统计学意义(t=6.836、5.875、4.531,P<0.05), 见表3。

表3　不同疗效患者治疗前血浆BNP、hs-CRP水平和APACHEⅡ评分的比较

与治疗无效比较, *P<0.05。

3讨论

AMI常合并发生急性左心衰竭，其发生率约为30%～50%。有研究结果[4]显示，心绞痛、糖尿病、高血压、收缩压、舒张压、血红蛋白、白蛋白、肌酐清除率、局部室壁运动障碍等因素均可对STEMI患者的心功能产生影响，而糖尿病、舒张压是STEMI患者合并心衰的独立危险因素，而非ST段抬高型急性心肌梗死合并心力衰竭患者的3支病变、侧支循环比例高于STEMI患者，后者罪犯血管血流灌注更差，二者具有不同的临床特征[5]。合并严重左心衰竭的AMI患者常表现为左心功能不全或左心房压力增高，肺静脉和肺毛细血管充血并毛细血管通透性增加，引起机体生理功能紊乱，最终导致APE的发生，AMI合并APE是急诊常见的危重、凶险疾病，只有做到快速、有效的诊断和救治，才能最大限度地改善病人的预后，提高救治成功率[6]。

AMI合并APE患者需要及时给予强心、利尿及扩血管等治疗，以达到迅速缓解患者代谢紊乱状态、提高救治成功率的目的，而传统的药物治疗往往效果不佳。以往的临床实践[7]认为，AMI是机械通气治疗的相对禁忌证。近年来，随着机械通气治疗技术的不断进步，机械通气治疗被越来越多地应用于抢救和治疗AMI患者的过程中，这一重要的生命支持措施在提高患者的存活率方面发挥了积极的作用。机械通气治疗与主动脉内球囊反搏术(IABP)、连续性静-静脉血液滤过术(CVVH)治疗等支持治疗措施共同被作为救治合并心源性休克、APE、急性肾损伤的重症AMI患者过程中的联合器官支持措施之一，在挽救患者生命方面发挥了重要的作用[8], 而且机械通气治疗也可辅助针对AMI合并APE患者的PPCI治疗，改善患者的心功能，提高治疗效果[9]。本研究结果显示，本组患者的治疗有效率为91.7%, 经通气治疗后，患者的HR、RR均较治疗前显著降低，而p(O2)、p(CO2)、SaO2等动脉血气指标均得到显著改善(t=4.162～6.338,P<0.05), 说明在AMI和APE患者的治疗过程中应用机械通气治疗，可显著改善患者动脉血气指标，降低患者的心率和呼吸频率，缓解患者的心脏和呼吸肌负荷，具有较好的治疗效果。

本研究选用血浆BNP、hs-CRP水平作为评价AMI合并APE患者疾病状态的标志物。BNP是脑利钠肽家族的重要成员之一，具有维持循环系统的容量、渗透压、压力调节的稳态的作用，而且能够对肾素-血管紧张素-醛固酮系统的体液潴留及缩血管作用发挥拮抗作用。BNP及其同源物质N端脑钠肽前体(NT-proBNP)已被广泛用于心力衰竭的诊断、治疗及预后分析中。近年来的研究结果[10]显示，BNP及NT-proBNP均参与了心肌缺血缺氧的早期病理过程，其对于早期心肌缺血缺氧损伤的诊断特异性和敏感性均高于常规心肌损伤标志物。在AMI的研究[11]中，已证实了NT-proBNP与患者心功能损害的相关性，其诊断急性冠脉综合征的灵敏度可高达80%以上，对AMI的早期诊断具有较好的诊断价值。同时，AMI患者的血清BNP水平与患者的死亡率也具有相关性，其水平可作为预测患者预后的指标[12]，接受PPCI治疗的AMI患者在术后静脉应用重组人脑利钠肽(rhBNP)，可降低其主要心血管事件发生率并改善其心功能[13]。血浆BNP水平对AMI患者合并心力衰竭的指示作用也较强，心功能为3～4级的患者可出现血浆BNP水平的显著升高，患者的BNP水平越高，其心衰特异性越强，BNP是AMI后心力衰竭患者的重要诊断指标和治疗参考依据[14]。hs-CRP是反映机体炎症反应状态急性时相蛋白，与心功能的损害也具有密切的关系。而BNP和hs-CRP的联合检测对评价AMI患者的病情和预后情况具有积极的临床意义。有研究结果[15]显示，血浆BNP、hs-CRP的联合检测不仅可评价患者的心功能，还可预测患者出院6个月内的心血管事件发生率和再住院死亡率，BNP、CRP的升高是AMI患者合并恶性室性心律失常的独立危险因素[16]，而且将血浆BNP或NT-proBNP、hs-CRP水平与血糖水平等其他指标进行联合检测，还可提高针对AMI患者发生不良心脏事件的预测效率[17]。本研究结果显示，经治疗通气后，患者的血浆BNP水平、血浆hs-CRP水平和APACHEⅡ评分均较治疗前显著下降(t=5.206、6.438、6.085,P<0.05), 治疗无效患者治疗前的血浆BNP、hs-CRP水平和APACHEⅡ评分均显著高于治疗有效的患者(t=6.836、5.875、4.531,P<0.05), 这说明在AMI和APE患者的治疗过程中应用机械通气治疗，可显著降低患者的血浆BNP和hs-CRP水平，缓解患者的心肌损害和系统性炎症反应，有利于提高患者的抢救成功率，而且这2个指标与其治疗效果具有相关性，有可能用于预测患者的预后。

参考文献

[1]王云飞, 李小明, 华琦, 等. 急性心肌梗死相关动脉自发再通的研究进展[J]. 中华保健医学杂志, 2014, 16(3): 240.

[2]苏强, 李浪. 急诊冠状动脉介入治疗中应用血栓抽吸术的研究进展[J]. 中华急诊医学杂志, 2014, 23(7): 832.

[3]张宏娟. 急性心肌梗死后并发症的处理[J]. 世界最新医学信息文摘(电子版), 2014, 14(29): 577.

[4]史云桃, 蒋廷波. 急性ST段抬高心肌梗死患者合并心力衰竭的危险因素分析[J]. 中华老年心脑血管病杂志, 2014, 16(2): 151.

[5]邱峰, 史云桃, 蒋廷波. 急性心肌梗死合并心力衰竭的临床研究[J]. 实用临床医药杂志, 2013, 17(19): 109 .

[6]何丽蓉, 况九龙. 无创通气与急性心源性肺水肿研究进展[J]. 中国危重病急救医学, 2011, 23(9): 574.

[7]赵静, 王其新. 无创正压通气治疗急性心肌梗死并发急性肺水肿的研究进展[J].实用老年医学, 2010, 24(4): 335.

[8]李超梁, 陈炎堂, 雷艳, 等. 联合器官支持治疗重症急性心肌梗死37例临床分析[J]. 岭南急诊医学杂志, 2014, 18(3): 168.

[9]方快发, 刘文兵, 饶志荣, 等. 机械通气支持下行紧急介入治疗急性心肌梗死并发肺水肿[J].中国呼吸与危重监护杂志, 2010, 9(3): 281.

[10]耿旭, 马宾. BNP及NT-proBNP和心肌缺血缺氧关系的研究进展[J]. 医学综述, 2014, 20(8): 1374.

[11]贾明理, 李昌, 夏豪, 等. 血浆氨基末端脑钠肽前体与急性心肌梗死相关性临床研究[J]. 中国心血管病研究杂志, 2015, 13(1): 20.

[12]金霞, 马晶茹. 尿酸和B型脑钠肽对心肌梗死患者预后的评估价值[J].重庆医学, 2014, 43(17): 2217.

[13]崔丽杰, 李占全, 苗志林, 等. 急性心肌梗死患者PCI术后应用重组人脑钠肽长期随访观察[J]. 疑难病杂志, 2015, 14(1): 13.

[14]郭吉伟. 急性心肌梗死后心力衰竭患者体内BNP的变化[J]. 中国卫生标准管理, 2015, 6(2): 9.

[15]白冬阳, 白瑞莉, 李睿攀. 联合检测BNP和hs-CRP对急性心肌梗死的临床意义[J]. 中国卫生产业, 2014, 11(1): 98.

[16]金彦彦, 张新勇, 艾辉, 等. BNP、CRP与急性心肌梗死并发恶性室性心律失常的相关分析[J]. 临床心血管病杂志, 2014, 30(11): 983.

[17]姚翠娥, 尹文, 黄杨, 等. C反应蛋白及B型脑钠肽联合血糖异常对急性心肌梗死患者预后的评估价值[J]. 医学综述, 2014, 20(19): 3628.

Clinical effect of mechanical ventilation on treatment of acute myocardial infarction patients complicated with acute pulmonary edema

XU Gang1, DONG Fang2, DONG Bihua3, CHEN Murong3

(1.DepartmentofIntensiveCareUnit; 3.DepartmentofOphthalmologyandOtorhinolaryngology,WuxueFirstPeople′sHospital,Wuxue,Hubei, 435400; 2.DepartmentofIntensiveCareUnit,TheThirdHospitalofWuhan,Wuhan,Hubei, 430060)

ABSTRACT:ObjectiveTo observe and analyze the clinical effect of the mechanical ventilation on the treatment of acute myocardial infarction (AMI) patients complicated with acute pulmonary edema (APE). MethodsSixty AMI patients complicated with APE were selected. The patients were treated with mechanical ventilation on the basis of conventional treatment. The heart rate (HR), the respiratory rate (RR), the natriuretic peptide (BNP) level and the high sensitive C reactive protein (hs-CRP) level in the peripheral venous plasma, the pH (pH), the partial pressure of oxygen [p(O2)], the partial pressure of carbon dioxide [p(CO2)]and the oxygen saturation (SaO2) in the arterial blood and the acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ (APACHE Ⅱ) score of the patients before and after the ventilation treatment were observed and compared. The therapeutic effect of the patients was evaluated. ResultsThe therapeutic effect of the patients in this study was 91.7%. After the ventilation treatment, HR and RR decreased significantly and the arterial blood gas indexes such as p(O2), p(CO2), SaO2improved significantly when compared with those before the treatment (t=4.162～6.338, P<0.05). The plasma BNP level, plasma hs-CRP level and APACHE Ⅱ score of the patients decreased significantly when compared with those before the treatment (t=5.206, 6.438, 6.085, P<0.05). The plasma BNP level, the plasma hs-CRP level and APACHE Ⅱ score of the patients with the invalidity of treatment were significantly higher than those of thepatients with validity of treatment (t=6.836, 5.875, 4.531, P<0.05). Conclusion Application of mechanical ventilation in the treatment of the AMI patients complicated with APE can significantly improve the arterial blood gas indexes, reduce the load of heart and respiratory muscles, relieve myocardial damage and systemic inflammatory response, achieve the significant therapeutic effect and improve the rescue success rate and the prognosis of the patients.

KEYWORDS:mechanical ventilation; acute myocardial infarction; acute pulmonary edema; effect observation

通信作者:董芳

收稿日期:2015-11-14

中图分类号:R 542.2

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2016)03-007-04

DOI:10. 7619/jcmp. 201603003