社会医疗保险基金风险的控制策略

彭瑚

社会医疗保险基金风险的控制策略

彭瑚

随着我国医保参保人员结构的变化以及保险覆盖范围的增加，社会医疗保险基金在运行过程中出现了诸多风险与弊端，进而严重影响到了医疗保险制度的健康运行与良性发展。鉴于此，本文结合现行医疗保险基金存在的主要问题，针对性地提出了几点控制策略，以期为一线工作提供理论指导。

医疗保险基金；控制策略；风险

在建立和完善医疗保险体制的全过程中，医保基金的正常运行是重中之重，直接关系到医疗卫生事业的健康发展。但当前我国医保基金运作过程中出现了老龄化风险、基金结余率风险、道德风险等问题，严重制约了医疗保险制度的健康、和谐运行，亟需予以改进和完善。

一、现行医疗保险基金存在的主要问题

1.老龄化风险问题

随着人口老龄化时代的到来，我国医保参保人群中，退休人员比重进一步增加，进而导致统筹基金过度增长，无形中增加了该类基金的支出风险。另外，老年人群属于医保消费的重要对象，该类人群比重不断上升，对基金支付能力提出了严峻挑战。随着基金赡养系数的不断增加，医疗费用开支猛增，但基金供给能力削弱，无形之中增加了隐性债务问题。

2.基金结余率问题

基金结余率直接反映了社会医疗基金的具体支撑能力，是基金运行风险的重要指标。医疗费用支出则是目前影响结余率的重要因素，随着近年医疗费用支出的不断攀升，基金结余率风险显著上升。

3.道德风险问题

在医保制度深化改革的今天，医患道德风险成为人们关注的重点问题。在经济利益的驱使下，部分医院、药店会套改服务项目、降低收治标准、提高各项费用，指引参保人群不合理诊疗，部分参保人员也会通过各种手段骗取医保基金。道德风险问题的存在，势必会增加基金不科学支出比例。

二、医疗保险基金风险预警机制的原则

1.全面性

建立医保基金预警机制应本着全面性原则，紧抓事物主要矛盾。医疗保险涉及面广、系统复杂，要想全面反映基金整体运行状况，必须抓住共同问题、规律性问题，兼顾内部因素、外部因素，在此基础上建立微观财务目标与宏观指标，从而有效发挥预警机制的重要作用。

2.可操作性

预警指标的设定必须坚持可操作性原则，在医疗保险具体工作中出发，选择易于量化、明确、具体的指标，尽量不用或少用定性指标。

3.动态性与客观性

基金预警是为了分析、预测基金运行风险，保证收支平衡。风险预警是一项长期性、常态化工作，因此，建立社会医疗保险基金风险预警机制必须遵守动态性原则与客观性原则，根据社会医疗保险基金的实际运作情况做动态调整，进而全面、客观地反映社会医疗保险基金的运作情况。

三、社会医疗保险基金风险的控制策略

1.建立财务预警指标

要积极建立完善的预警指标体系与预警制度，从而有效分析基金运行情况。综合基金运行状态、日常工作指标，通过科学手法，建立以人均费用、报销比例、结余率等为基础的指标体系，并通过表格、曲线对比方式，准确、全面掌握基金运作情况。与此同时，要完善基金征缴机制，强化稽查工作与征缴工作，促进基金支付水平的提升。另外，还应综合基金收支客观情况，合理分析预警指标与财务指标，更好地预测将来基金的运作走势，及时发现问题、针对性解决，为领导决策提供保险基金运作的翔实、可靠信息。

2.强化医疗保险服务

医保经办机构的管理能力直接决定着医疗保险制度的健康运行。在医疗体制深化发展的今天，必须强化医疗保险服务职能，加强医保经办机构建设力度。首先，应提高领导阶层对医疗基金合理运行重要性的认识。只有得到了领导重视，才能保证各项工作在人力、物力、资金等各项资源上的投入力度。其次，必须积极推动医保经办机构“规范化”建设，使各项工作的开展有坚实的阵地支持，并加强人员队伍建设力度，打造一支综合素质高的群众医疗保险队伍。第三，加大经办部门信息化建设力度，更好地发挥数据收集、数据交流、数据预警功效，充分利用高新科学技术提高机构工作效能与服务水平。第四，随着医疗参保人群的不断增加，应全面提升社区保险管理服务效能，完善就医导向，充分利用多种卫生资源，更好地指引人们合理就医，进而有效控制不合理支出比例，全面提升基金有效使用率。同时积极引入竞争机制，实施医药两条线管理，以遏制医疗腐败问题。此外，在基金运作过程中，还应充分利用独立核算、医药分离手段，完善药品流通体制，从而彻底打破传统医药不分的局面。

3.加强医疗行为监管

全面加强医疗行为监管，对医疗行为的不同环节、各个重点进行全面监控，及时分析并跟踪大型检查费、大病住院费、门特费用、一次性耗材费等医保重点支出项目。引入医疗保险专家审查制度，对高额医疗费、指标标准、过度医疗、推诿病例等问题进行定期集体审核，若审核不通过，应扣除不合理费用。与此同时，建立健全完善的网络服务体系，加强信息化监管。各级部门应充分发挥网络传输优势，对定点机构、医保行为进行实时监控并充分利用信息化技术与信息管理系统，动态监控基金运作情况，以尽可能降低基金诈骗行为的发生几率。

4.加强宣传与引导

首先，应加强社会医疗保险体制的宣传，尤其应注重广大农村地区的普及工作，通过广播、电视、挂图等方式将社保医疗宣传工作深入农村，全面增强人民群众的保险意识，提高人民群众对保险制度的理解与认识，正确指引患者结合各种客观因素合理选择就医单位。通过这种方式，一方面能有效控制医疗费用，另一方面能扩大基层医疗需求，充分利用各种医疗资源。其次，相关部门应加强联系，如经办机构应与卫生部门、物价部门、药监部门等不同部门联合，积极组成统一的监督战线，严格执法，加强对医疗行为、药品应用行为的监管，并充分利用广播、电视等新闻媒体的导向作用，全面提高保险基金运作质量。此外，还要完善社会监督激励体制，可通过聘请社会监督员、实施违规举报奖励制度等方式，充分调动社会力量；或通过实地监控联合网络监控、专家监控联合社会监控、年终考核联合日常考核等方式，加强对医疗定点单位的监督力度，优化医保社会监督环境。

5.完善医保诚信体系

完善医保诚信机制，能有效提高参保服务管理水平与保险服务质量。新形势下，必须对医疗定点服务机构、医疗服务工作人员建立诚信档案，制定诚信评价标准。通过诚信档案的实施，有效规范合理就医行为，加强对医疗人员、医疗单位的监管。另外，还应积极出台医疗基金运行规范，通过内部约束体制，更好地提升风险防范质量，规避基金运行风险。

综上所述，社会医疗保险基金运作过程中必然存在多种问题与风险，只有充分利用风险管理理论，针对风险实际提出可行的管理控制策略，才能保障基金的平稳运行与医疗保险事业的和谐发展。

［1］秦立建，郝宇彪，王学文.农民工基本医疗保险异地转接的基金风险控制［J］.社会科学研究，2015（03）.

［2］戚克维.我国城镇居民医疗保险基金运行的风险及对策［J］.中国市场，2015（21）.

（作者单位：新疆库尔勒市第二师社会保险事业管理局）