脊柱通用钉棒系统重建骶骨肿瘤切除后腰骶关节功能及稳定性

刘桂华，陈锦标，蔡宏华，吴家文

(惠州市中心人民医院 骨科， 广东 惠州　516000)



临床经验交流

脊柱通用钉棒系统重建骶骨肿瘤切除后腰骶关节功能及稳定性

刘桂华，陈锦标，蔡宏华，吴家文

(惠州市中心人民医院 骨科， 广东 惠州516000)

[摘要]目的 探讨脊柱通用钉棒系统重建对骶骨肿瘤切除术后患者腰骶关节功能及稳定性的影响。方法 32例骶骨肿瘤患者行前后联合入路切除肿瘤，应用脊柱通用钉棒系统重建患者的腰骶关节功能及稳定性，记录患者的手术时间、术中出血量及术后并发症(感染、大小便功能以及钉棒松动、断裂等)；在术前、术后1个月采用VAS 视觉模拟评分法对患者疼痛程度进行评价。术后6月，采用国际保肢学会(ISOLS)制定标准评估患者的腰骶功能及稳定性。结果 患者术后无1例出现死亡，手术时间为(283.54±113.82) min，平均失血量为(3318.49±391.50) mL。术后，全部患者的术前腰骶部疼痛以及下肢放射疼痛(单侧或双侧)症状均消失，且4例马鞍区感觉减退，2例排便困难患者术后均出现不同程度的改善，疗效满意。术后随访发现，5例患者发生切口延迟愈合，1例患者发生脑脊液漏，2例患者发生切口感染，对症处理后全部愈合。无1例患者出现钉棒松动、断裂现象，且术后6月X线片显示内固定稳定。患者术后ISOLS功能评分为(24.1±2.32)分。患者术前VAS评分为(6.21±0.58)分,术后1月VAS评分为(3.65±0.44)分，术前、术后VAS评分相比较，差异有统计学意义( P<0.05)。结论 应用脊柱通用钉棒系统重建骶骨肿瘤切除术后腰骶关节功能及稳定性，方法简便，并发症少，缓解疼痛效果好，值得推广应用。

[关键词]脊椎通用系统；骶骨；肿瘤；腰骶关节

骶骨肿瘤较为少见,原发性骶骨肿瘤仅占脊柱肿瘤的7%,其中脊索瘤最为常见,其次为骨巨细胞瘤以及神经鞘瘤, 但是由于肿瘤部位深、X线检测缺乏典型表现、早期症状不明显等原因，患者不易得到早期诊断，且患者中绝大多数对化疗、放疗并不敏感,因此该病目前属于骨外科学领域非常难以处理的顽症[1-2]。当前，治疗骶骨肿瘤的主要手段是外科手术治疗，通过手术可起到切除病灶、缓解肿瘤导致的疼痛等症状以及延长生存期的作用，但由于骶骨周围存在大量血管，因而手术难度、风险也较大[3]。此外，骶骨是骨盆环的重要组成部分,同时具有支撑腰椎的功能,手术造成的骶骨缺损将会严重影响骨盆、脊柱的稳定性，因此骶骨肿瘤切除后对腰骶关节的功能及稳定性重建非常重要。选择2008年10月至2014年10月我院收治的32例骶骨肿瘤患者，应用脊柱通用钉棒系统重建腰骶关节的功能及稳定性，疗效满意，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料选取32例骶骨肿瘤患者为研究对象，均为我院2008年10月至2014年10月收治，其中男性19例，女性13例，年龄32～71岁，平均年龄47.69±8.35岁。肿瘤部位：L5～S112例，L5～S27例，S1-313例。病理类型：脊索瘤12例；骨巨细胞瘤6例；恶性淋巴瘤4例；神经鞘瘤3例；骨肉瘤4例；转移癌3例。患者均行骶骨肿瘤切除术以及脊柱通用钉棒系统内固定，且术前未行放、化疗治疗，术后根据肿瘤性质分别行放疗、化疗治疗。排除随访期间失访病例。

1.2临床表现及诊断32例患者均存在不同程度的腰骶部疼痛不适、局部压痛以及叩击痛。其中9例具双侧下肢放射痛表现，5例具单侧下肢放射痛表现，4例具马鞍区感觉减退表现, 2例具排便困难表现。术前行腰骶部X片、CT和MR检查，明确病变位置、边界及骨质破坏情况。

1.3手术方法术前1～3d对患者行瘤体动脉造影及供血动脉栓塞术。手术时，待患者全麻后采取前后联合入路。手术时患者先取仰卧位,下腹部正中切口，暴露盆腔，结扎双侧髂内动脉，将骨盆内的内脏、血管结构与肿瘤表面分离开，并进行瘤体探查。患者再取俯卧位,做一后正中纵形切口或“工”形切口入路,行全椎板切除与肿瘤切除, 密切注意保护S1-3神经根,若肿瘤与S1-3神经根粘连紧密或包裹边界不清，则以切除肿瘤为主导。剥离显露两侧髂后上棘,以此作为进钉点并进行开孔,注意髂骨钉进针角度(髂骨钉与垂直面呈15°～25°角,与矢状面呈50°～70°角),深度则保持在髂骨翼骨质中,然后置入螺钉，使螺钉螺纹部分完全进入髂骨内,侧开口并朝向内下方,将内侧部分骨皮质去除,使得金属棒能顺利置入侧开口内。之后按常规方法在减压范围的上一椎弓根( L3、L4 或L5 )置入椎弓根螺钉，将合适长粗的连接棒体外弯棒后置入体内并锁紧。采取同样步骤在对侧区域安放骶骨钉、椎弓根螺钉以及连接棒固定。当手术前患者存在腰椎不稳定或者手术会造成腰椎不稳定时需要增加腰椎内固定钉。术后对患者进行有针对性的术后护理，术后1周逐步进行坐起、下地、负重与行走等活动,开展功能恢复。1例患者由于腰椎不稳定，腰5椎体正中螺钉固定，位于椎管正中，不会硬膜囊和马尾神经(见图1)。

1.4观察指标记录患者的手术时间、术中出血量及术后并发症(感染、大小便功能以及钉棒松动、断裂等)，并进行门诊或电话随访；在术前、术后1个月采用视觉模拟评分法(VAS)对患者疼痛程度进行评价，用 0～10分表示，其中0 表示无痛，10表示最剧烈疼痛，分值越高则表明疼痛程度越高；采用国际保肢学会(ISOLS)制定的骨与软组织肿瘤术后功能重建的评估标准[4]，根据患者的疼痛、功能活动、心理承受以及是否需要支持物等因素对术后功能进行评分。

A:肿瘤正位片；B：肿瘤侧位片；C：重建术后正位片;D:重建术后侧位片。图1　典型病例的影像资料

2结果

2.1患者手术情况及术后并发症情况患者术后无1例出现死亡，手术时间为(283.54±113.82) min，平均失血量(3318.49±391.50) mL。术后随访10～58月，全部患者的术前腰骶部疼痛以及下肢放射疼痛(单侧或双侧)症状均消失，且4例马鞍区感觉减退、2例排便困难患者术后均出现不同程度的改善，疗效满意。术后随访发现，5例患者发生切口延迟愈合，1例患者发生脑脊液漏，2例患者发生切口感染，对症处理后全部愈合。无1例患者出现钉棒松动、断裂现象。术后3～5个月，患者恢复正常负重及行走。术后6月，行正、侧位X线片拍摄，结果显示内固定稳定，未见明显骨盆内聚、腰椎下沉。

2.2患者术后功能评分及术前、术后1月VAS评分比较患者术后ISOLS功能评分为(24.15±2.32)分。术前VAS评分为(6.21±0.58)分,术后1月VAS评分为(3.65±0.44)分，术前、术后VAS评分相比较，差异有统计学意义(t=27.238，P<0.05，见表1)。

项目VAS评分术前6.21±0.58术后3.65±0.44t17.789P<0.05

3讨论

目前，手术切除是治疗骶骨肿瘤的主要手段，但由于骶骨肿瘤病理多样以及解剖位置特殊，导致外科手术难度大，并且术中出血量较多。目前，骶骨肿瘤的手术入路包括前方入路、后方入路与前后方联合入路等，其中S3以上高位肿瘤，并且肿块向骶前生长者常通过前方入路；病灶较局限且位置较低的肿瘤则适合采用后方入路；而前后方联合入路可更为充分显露骶骨前侧、后侧及其周缘，有利于瘤体的彻底切除，并且能提高骶骨截除术的安全性[5-6]。

本研究中结合患者实际情况，采用了前后方联合入路手术方式。但是，肿瘤手术造成的骶骨缺损对骨盆、脊柱的稳定性影响极大。Gunterberg[7]等的研究表明，如果经S1～S2切除骶骨，那么骨盆环承受力将减弱30%，而经骶骨岬下约1 cm切除骶骨，骨盆环的承受力则将丧失50%，但仍然能承载生理负荷。因此，一直以来，对于全骶骨或次全骶骨切除术后是否进行腰骶关节稳定性重建尚存在争论。尹东等[8]认为若全骶骨或次全骶骨切除后患者未行稳定性重建，则会导致较长时间的卧床，并通过组织瘢痕化来维持腰骶椎的稳定性，同时骶骨肿瘤患者行广泛切除后常导致腰椎下沉、骨盆不稳，而脊柱下沉则可导致大、小便功能与性功能的完全丧失，因此在累及S1、S2的骶骨肿瘤切除后行腰骶稳定性重建非常必要。

骶骨肿瘤切除后的稳定性重建至今已经历了20余年的发展，早期时常使用钢丝、哈氏棒及CD棒等来完成固定，但存在应力过于集中、固定不牢等缺陷。当前随着Galveston技术及其改良技术的发展及广泛应用，腰骶功能及稳定性重建效果呈现好转趋势[6]。目前，改良Galveston技术为多数患者所采用的腰骶稳定性重建方式,如脊柱通用系统(universal spine system，USS)、TSRH、ISOLA及四棒技术等都属于此类技术[9]。Gokaslan等[10]总结并优化出改良的Galveston技术，使其技术强度、稳定性得到了明显改善，是骶骨肿瘤切除术后的一种重要重建方式。Wuisman等[11]检测了10种不同的腰骶部内固定系统,并证实螺钉或经髂骨棒具有最强的抗负荷作用。USS钉棒系统中，髂骨的进钉角度调整为与骶髂关节负重力线基本保持一致,这样由于力臂的传导作用将大部分力量通过骶髂关节传导至骨盆环,避开被肿瘤严重破坏的区域—髂骨, 从而起到恢复骨盆环,避免了腰椎下沉的作用[12]。 此外，USS钉棒系统应用在骶骨肿瘤切除后腰骶关节稳定性重建时，具有操作简单、容易显露、快速稳定、术中出血少、手术时间短、危险性小等优势,且术后一般不需辅以外固定或只需普通支具,有利于术后患者早期恢复活动以及下地负重、锻炼等。

在本次研究中，通过对32例骶骨肿瘤患者行前后联合入路切除肿瘤，并应用USS钉棒系统重建，探究其对患者腰骶关节功能及稳定性的影响，结果显示术后全部患者的术前腰骶部疼痛以及下肢放射疼痛(单侧或双侧)症状均消失，且4例马鞍区感觉减退、2例排便困难患者术后均出现不同程度的改善，疗效满意。同时术后1月患者的VAS评分较术前显著降低，表明患者的疼痛程度明显缓解。此外，对患者进行随访发现，部分患者出现术后并发症(包括切口感染、切口延迟愈合或脑脊液漏)，经对症处理后均愈合；患者均未出现钉棒松动、断裂现象。术后3～5个月，患者均已恢复正常负重及行走，且术后ISOLS功能评分较高。术后6月，行正、侧位X线片拍摄，结果显示内固定稳定，未间明显骨盆内聚、腰椎下沉。因此，结合研究结果，我们认为USS钉棒系统的临床应用是相对安全的，对于改善患者预后疗效显著，值得推广应用。

此外，由于患者的术后并发症较多，其对预后改善、功能恢复十分重要，因此进行有针对性的术前、术中及术后护理显得十分必要。首先，术前30 min应用抗生素进行预防感染(由于手术时间长，需追加抗生素、术后使用抗生素时间也相应延长)，术中指导患者正确摆放体位，及时输血、输液，密切观察病情，保持电刀、负压吸引装置等设备的使用，锐利器械(吸引头、电刀头等)套上软导管避免损伤脊髓神经[13]。其次，根据手术的临床特点以及患者的需求，在术前加强对患者的心理护理、饮食护理、排尿排便护理与肠道准备等，同时在术后加强对患者的病情护理、并发症护理及功能训练等，通过这些针对性的护理能够显著改善患者的不良情绪(焦虑、抑郁)，并减少相关并发症的发生[14]。

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[3] 刘元刚. 原发性骶骨肿瘤的外科治疗[J]. 现代预防医学，2012，39(19)：5198-5199.

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[9] 刘槃,李世德. 骶骨肿瘤的外科治疗进展[J].航空航天医药，2010，21(1)：92-94.

[10]Gokaslan Z L, Romsdahl M M, Kroll S S, et al. Total sacrectomy and Galveston L-rod reconstruction for malignant neoplasms.Technical note[J]. J Neurosurg，1997，87(5):781-787.

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[13]陈丽云，黄慈婉，陈紫玫，等. 骶骨肿瘤切除椎弓根钉棒系统重建的手术护理[J]. 海南医学，2014，25(9)：1395-1396.

[14]许红梅，杨梅. 原发性骶骨肿瘤患者切除并内固定重建术后的护理[J].中国肿瘤临床与康复，2014，21(10)：1266-1268.

[收稿2015-11-30;修回2015-12-25]

(编辑：陈娅)

Clinical application of universal spine system in the reconstruction of function and stability of lumbosacral joint after resection of sacrum tumors

LiGuihua，ChenJinbiao，CaiHonghua，WuJiawen

(Department of Orthopaedics， Huizhou Municipal Central Hospital, Huizhou Guangdong 516000,China)

[Abstract]Objective To investigate the influence of universal spine system(USS) in the reconstruction of function and stability of lumbosacral segment after resection of sacrum tumors. Methods 32 patients with sacrum tumors were treated with USS after resection of sacrum tumors, then recorded the operation time ，blood loss and postoperative complications (infection, fecal and urinary functions and loosening or break of internal fixation). In the preoperative and postoperative 1 month, visual analogue scale (VAS) was used to evaluate the pain degree. In postoperative 6 month，the postoperative function standards of International Society of Limb Salvage(ISOLS) were used to evaluate the postoperative Lumbar sacral functions of patients. Results There was no death case in the patients. The operation time was 283.54±113.82 min and the average blood loss was 3318.49±391.50 ml. The pains of the lumbar-sacrum joint and unilateral or bilateral lower limb were disappeared. 4 cases with hypaesthesia of saddle area and 2 cases with difficult defecation were improved and satisfactory therapeutic effects were obtained. 5 cases experienced delayed healing，1 cases experienced cerebrospinal fluid leakage and 2 cases experienced postoperative infection. No loosening or break of internal fixation appeared in 32 cases，and X-ray showed that high lumbosacral stability was achieved in 6 months after the operation. The ISOLS score of the postoperative functions was 24.1±2.32.The preoperative and postoperative VAS scores were 6.21±0.58 and 3.65±0.44 respectively, and the differences between them were significant (P<0.05).Conclusion Application of USS is simple and can reduce postoperative complications and pain，and is worthy of clinical application.

[Key words]universal spine system; sacrum；tumor；lumbosacral joint

[中图法分类号]R738.1

[文献标志码]B

[文章编号]1000-2715(2016)01-0066-04