Ⅲ期掌腱膜挛缩手术治疗皮瓣设计方法的改良

陶科融，唐修俊，王　波，韩文杰，曾雪琴，吴必华

(遵义医学院附属医院 整形烧伤外科， 贵州 遵义　563099)



临床经验交流

Ⅲ期掌腱膜挛缩手术治疗皮瓣设计方法的改良

陶科融，唐修俊，王波，韩文杰，曾雪琴，吴必华

(遵义医学院附属医院 整形烧伤外科， 贵州 遵义563099)

[摘要]目的 探讨Ⅲ期掌腱膜挛缩手术治疗皮瓣设计方法的改良，减少手指损伤及避免植皮的可行性。方法 2009年3月至2015年3月以来，我科共治疗18例Ⅲ期掌腱膜挛缩症的患者，因挛缩严重不利于皮瓣的设计，故在设计皮瓣之前先经挛缩严重的关节横纹处顺皮纹小切口切断挛缩的腱膜，使挛缩手指尽可能伸直，手指伸直后设计连续“Z”型皮瓣，通过切除挛缩的掌腱膜，保留神经血管束，皮瓣交叉转移后修复创面，避免植皮。结果 术后切口I期愈合，术后随访时间3~48月，平均24 月，挛缩指能完全伸直，皮肤无挛缩，手指屈伸活动基本正常，无直线瘢痕，手指感觉及运动正常。结论 Ⅲ期掌腱膜挛缩手术治疗时首先经皮小切口切断受累手指的挛缩腱膜，使皮瓣设计简化，提高修复效果，能尽可能的有效利用皮瓣转移修复创面，避免植皮。

[关键词]掌腱膜挛缩；外科手术；皮瓣设计

掌腱膜挛缩症是一种原因不明进行性发展的纤维增殖性疾病，主要侵犯掌腱膜与指筋膜，发病的掌腱膜出现坚韧的结节与索带，当病变蔓延至筋膜时，最终导致掌指或指间关节屈曲挛缩，伸直受限。我科自2009年3月至2015年3月以来共收治Ⅲ期掌腱膜挛缩患者18例，故在设计皮瓣之前先经挛缩严重的关节横纹处顺皮纹小切口切断挛缩的腱膜，使挛缩手指尽可能伸直，手指伸直后设计连续“Z”型皮瓣，通过切除挛缩的掌腱膜，保留神经血管束，皮瓣交叉转移修复创面，避免植皮，简化了手术设计，减少手术时间及植皮带来的附带损伤，避免植皮后期挛缩等并发症，临床治疗效果理想。

1临床资料

1.1一般资料本组Ⅲ期掌腱膜挛缩患者共18例，男13 例, 女5 例, 年龄51~78 岁, 平均年龄64岁。病程12月至48月，单纯环指11例，环小指挛缩4例，中环小指挛缩3例，单手挛缩15例，双手挛缩3例，临床表现为在患指轴线上形成皮下条索状小结节与皮肤粘连，局部皮肤皱褶和月牙形凹陷，患指近侧指间关节屈曲挛缩60°~90°，患指伸直障碍，握拳动作无异常，伸直一般无明显疼痛，仅于握物时不适或轻度疼痛感。

1.2手术方法臂丛神经阻滞麻醉下，患者取仰卧位，消毒铺巾，气囊充气止血带生效后，因屈曲角度大的手指主动及被动背伸活动均明显受阻，皮肤堆积皱缩，术前皮瓣设计受阻，皮瓣及切口设计不理想，首先经挛缩严重的关节横纹处顺皮纹小切口

切断挛缩的腱膜，使挛缩手指尽可能伸直，再进一步根据病变范围、挛缩程度、部位设计连续“Z”型皮瓣，形成连续“Z”字形切口(见图1)，切开皮肤并保持血运良好，切开皮瓣后小心将皮瓣向两侧分离，暴露正常的神经、血管束，保护神经、血管束后彻底切除挛缩的纤维结缔组织及掌骨相连的垂直挛缩间隔，再向手指延伸切除中央挛缩束和两侧的螺旋束等，完全松解挛缩的关节，直到受累的关节可以达到被动伸直位180°。松开止血带，术中观察皮瓣血运良好后，根据皮瓣设计逐层缝合皮下及皮肤，放置引流皮片，切口适当加压包扎。

1.顺皮纹小切口切断挛缩的腱膜；2.挛缩腱膜；3.挛缩手指伸直后设计连续“Z”型皮瓣；4.切断后的挛缩腱膜。图1　皮瓣设计方法示意图

A：术前外观；B：常规术前皮瓣及切口设计不理想；C: 经皮小切口切断受累手指的中央索腱膜，使挛缩手指尽可能伸直后设计连续“Z”型皮瓣；D：切开皮瓣后彻底切除挛缩腱膜；E：术后48月小指伸直功能；F：术后48月小指屈曲功能。图2　Ⅲ期掌腱膜挛缩典型病例

1.3术后处理早期适当加压包扎，患肢抬高，减少患肢水肿，观察手指血运情况，48 h拔出引流皮片，为防止术后肌腱粘连，术后48 h后鼓励患者开始每天手指在一定范围内主动被动训练3~5次，每次2~3 min。术后2周拆线，适当加强功能锻炼，逐步加大伸直力度，定期随诊指导患者功能锻炼，防止瘢痕挛缩及肌腱粘连。

1.4典型病例男患，68岁，左手中、环、小指屈曲畸形4年，右手环、小指屈曲畸形2年入院，左手小指受累挛缩屈曲约90°，根据Meyerding对掌腱膜挛缩症的分期，左手属于Ⅲ期掌腱膜挛缩，术前皮瓣设计复杂，皮瓣及切口设计不理想，不利于手术操作，先经皮小切口切断受累手指的中央索腱膜，使挛缩手指尽可能伸直后设计连续“Z”型皮瓣，切开皮瓣后保护神经、血管束后彻底切除纤挛缩腱膜，术后48月随访，小指形态正常，伸直及屈曲功能基本正常(见图2)。

2结果

术后所有病例切口I期愈合，随访时间3~48月，平均24 月，挛缩指能完全伸直，屈伸功能正常，手指功能明显改善，皮肤无挛缩，手指屈伸活动基本正常，无直线瘢痕，手指感觉及运动正常，随访无复发病例。

3讨论

掌腱膜挛缩的发病原因并不十分清楚，目前认为可能是与种族遗传、外伤、局部缺血缺氧、人免疫缺陷病毒等有关[1-3]。病程多缓慢，偶有发僵不适或轻微疼痛，随着病情的发展，之后出现掌指关节、近侧指间关节屈曲挛缩，皮肤失去弹性，变得粗糙、硬韧，皱缩堆积，与掌面挛缩的掌腱膜紧密粘连，使其手指指间关节及掌指关节活动受限，影响患者的生活及生存质量，首先需要对掌腱膜的挛缩程度进行评价，指导治疗及选择手术方法改善手指的功能状况，目前主要有Meyerding分期法、Sennwald分级法、和黄硕鳞分型法等对本症进行分型。依据Meyerding对掌腱膜挛缩症的分期：0期仅出现小结节，无手指屈曲挛缩；I期屈曲挛缩仅限于1个手指；Ⅱ期屈曲挛缩超过1个手指，但挛缩手指屈曲角度的总和不超过60°；Ⅲ期挛缩手指中，至少有1个手指屈曲角度超过60°；Ⅳ期5个手指均出现屈曲挛缩，本组病例主要涉及Meyerding分期法Ⅲ期患者手术设计的改良必要性及可行性。

掌腱膜挛缩早期可采用理疗、药物治疗、推拿、放射治疗等方法控制病情进展，但不能去除根本病因，因此手术仍然是解决掌腱膜挛缩的有效方法[4-6]，其方式有掌腱膜切断术、掌腱膜部分切除术、掌腱膜全切术、截指术等，掌腱膜切断术因只离断掌腱膜，其后通过瘢痕愈合将很快导致其复发；掌腱膜全切术对患者创伤大，需要全部切除掌腱膜，分离范围大，损伤严重，故一般不适用；截指术是一个破坏性手术，只适用于老年且患指功能无法恢复的患者。临床常用掌腱膜部分切除术切除挛缩腱膜及受累皮肤治疗掌腱膜挛缩症，而Ⅲ期掌腱膜挛缩皮肤挛缩堆积，按常规方法切除挛缩腱膜及受累皮肤，患指伸直后皮肤缺损大，常有肌腱神经血管束外露，因组织挛缩后常常无法缝合或缝合后张力大，需行游离植皮或行指固有动脉近侧穿支蒂掌背皮瓣[7]等皮瓣转移修复皮肤缺损。因此，Ⅲ期掌腱膜挛缩的手术切口设计非常重要，原则是在彻底切除病变区挛缩的掌腱膜基础上, 最大限度的保护手术切口处皮肤的血运及周边血管神经束, 尽量保护和利用术区皮肤组织[8]。故术前对挛缩手指进行详细评估，屈曲角度不大的手指可根据病变范围、挛缩程度、部位设计连续“Z”型皮瓣，形成连续“Z”字形切口，而屈曲角度大的手指术前不能进行良好的切口及皮瓣设计，设计难度大，设计不好导致组织不能充分利用，创面需要植皮甚至是从其他地方转移皮瓣修复。因此有必要对Ⅲ期掌腱膜挛缩手术治疗皮瓣设计方法进行改良，所以我们首先经皮小切口切断受累手指掌指关节及指间关节横纹等处挛缩最明显的腱膜，离断腱膜后使用较小外力使受累手指尽量伸直，在较好的视野下设计连续“Z”字形切口, 切除手指掌侧的掌腱膜挛缩带，尤其是关节周围的挛缩组织，松解掌板或副韧带挛缩[9]，尽可能的利用术区皮肤组织，在切取皮瓣时并充分保护手指的指固有神经及血管束，通过连续“Z”型皮瓣改型修复创面，从而大大减少手术时间，避免植皮带来的附带损伤，避免植皮后期挛缩，减少术后皮肤掌腱膜再次挛缩等并发症。

术中注意事项：Ⅲ期和Ⅳ期掌腱膜挛缩术后出现皮肤坏死，可能与其手掌部皮肤挛缩较重致使血管改变及手术过程中过度牵拉皮肤等因素引起皮肤血运障碍有重要的关系[10]，因此术中需注意保护三角瓣下的真皮血管网，术中锐性游离组织瓣，动作要轻柔，避免过度牵拉皮肤，避免使用单级电凝等止血装置，防止破坏三角瓣下真皮血管网，确保皮瓣正常供血，且缝合皮瓣时保持皮瓣松弛，不宜过密、过紧，以免引起三角瓣皮肤尖端坏死。另外，因三角瓣属于局部随意皮瓣，由于不包含轴心血管，其来自蒂部血管的血液灌注范围有限，在设计皮瓣时，必须充分考虑到皮瓣蒂部是否有足够的动脉供血及充分的静脉回流。因此，皮瓣的长度与宽度比例一般在1.5∶1，而皮瓣的夹角在45°~60°，手掌部血供较为丰富，有时长宽比可略超过此值达到 2∶1[11-12]。本组病例典型病例随意皮瓣达到2∶1，与之报道相符合。关节横纹处顺皮纹小切口切断掌腱膜时盲目性较大，可将挛缩手指尽量被动伸直，使其挛缩的腱膜组织与神经血管束尽量分离，刀刃朝上顺皮纹划过离断挛缩的掌腱膜，需注意刀刃走行区域不能超过挛缩腱膜范围，以免误伤附近的神经及血管，影响患指的血运及功能。

我们对Ⅲ期掌腱膜挛缩行掌腱膜挛缩切除术治疗并对皮瓣设计方法进行改良。通过改良使患指充分伸直，对手术切口更直观、设计更加合理，让手术解剖更清楚，暴露更充分，因此能更好地避免损伤血管神经、肌腱，更能充分利用术区皮肤使用连续“Z”型皮瓣修复创面，不需植皮就能闭合创口，减少手术时间及植皮带来的附带损伤，避免植皮后期挛缩等并发症，随访期间所有病例无复发，治疗效果满意，值得推广应用。

[参考文献]

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[收稿2015-11-19;修回2015-12-28]

(编辑：陈娅)

The improvement of the flap design method for Stage Ⅲ of Dupuytren’s contracture surgery treatment

TaoKerong,TangXiujun,WangBo,HanWenjie,ZengXueqin,WuBihua

(Department of Burn and Plastic Surgery, The Affiliated Hospital of Zunyi Medical University, Zunyi Guizhou 563099, China)

[Abstract]Objective To explore the feasibility of the improvement of the flap design method for Stage Ⅲ of Dupuytren’s contracture surgery treatment，and to avoid finger injury and skin graft. Methods During March 2009 and March 2015, 18 cases of patients with stage Ⅲ Dupuytren’s contracture were admitted to hospital. Because of the contracture is too severe to design the flap, therefore the contractual aponeurosis was cut off firstly along the dermatoglyph of the severe contracture joint horizontal stripes before the design of flap for the unbend the contracture fingers as far as possible. Following the fingers unbended, a continuous “Z” flap was designed, the contracture of palmar aponeurosis was removed, the nerve and blood vessel was reserved, and the wounds were repaired by cross transfer to avoid skin grafts. Results All the wounds were healed primarily. The follow-up time was 3 to 48 months, average of 24 months. All the contracture fingers were able to extend completely. The skin had no contracture. The flexion activities of all the fingers were almost normal. There were no linear scar and the sensory and motor of fingers were normal. Conclusion In the stage Ⅲ Dupuytren’s contracture surgery, the affected contracture aponeurosis is cut off through percataneous small incision will simplify the design of flap, improve the effect of repairement, make use of the flap to repair the wounds as effective as possible to avoid skin grafts.

[Key words]Dupuytren’s contracture；the surgical treatment；flap design

[中图法分类号]R615

[文献标志码]B

[文章编号]1000-2715(2016)01-0062-04

[通信作者]唐修俊，男，硕士，副主任医师，研究方向：创伤修复，E-mail:xiujunsszx@163.com。

[基金项目]国家临床重点专科基金资助项目(NO： 国卫办医函[2013]544)。