宫颈电切术治疗宫颈上皮内瘤变465例临床分析



宫颈电切术治疗宫颈上皮内瘤变465例临床分析

卢丹, 宋晶哲 , 尹香花, 周菲, 蒋志琴

(扬州大学临床医学院 妇产科, 江苏 扬州, 225001)

关键词:宫颈环形电切术; 宫颈上皮内瘤变

宫颈上皮内瘤变(CIN)为癌前期病变，其发展为原位癌的风险是正常的20倍，发展为宫颈浸润癌的风险是正常的7倍。早期诊断与治疗CIN是降低宫颈癌发病率的关键[1]。宫颈环形电切术(LEEP)是近年来发展起来的一种新技术，属于宫颈锥切的一种，该方法采用低电压、高电流以及细小的环型或锥形电切刀头切除宫颈病变组织，是一种非常精细的手术，不仅对周围组织无损伤，治疗过程无明显疼痛，术后不留瘢痕，且能较好地避免出血或感染等并发症[2]。该手术可在门诊进行，并可提供完整标本进行病理学检查，被广泛应用于宫颈CIN的诊断和治疗。本院2005年7月—2012年10月在妇科门诊采用LEEP手术对465例CIN患者进行治疗并跟踪随访，探讨LEEP术对CIN诊断治疗的价值。

1资料与方法

1.1临床资料

选择2005年7月—2012年10月465例在本院妇科门诊行LEEP手术治疗的CIN患者，年龄26～71岁，平均(39.1±6.5)岁；465例患者中，101例CIN Ⅰ级 (21.72%)，265例CIN Ⅱ级 (56.99%)，99例CIN Ⅲ级 (21.29%)。术后进行常规病理检查。

1.2手术指征

①CIN Ⅰ级，但合并有宫颈肥大及未定期随访、有过宫颈物理治疗史的患者；②所有CIN Ⅱ级、CIN Ⅲ级的患者。所有患者术前均有阴道镜下宫颈活检病理报告为依据。

1.3仪器

采用QUANTUM2000型高频电波刀(WALLACH公司，美国)，频率为3.8 MHz, 输出功率为30～40 W。

1.4LEEP术

1.4.1术前准备: ① LEEP术时间选择：患者月经干净3～7 d。② 术前禁性生活2 d以上。③ 白带常规检查，无炎症；心电图、血常规、凝血常规，无明显手术禁忌。若检查结果异常，则经治疗后复查正常者，方可行手术。④ 签署手术同意书。

1.4.2手术方法：术前嘱患者排空膀胱，取膀胱截石位，外阴、阴道常规消毒。暴露宫颈，先用5%的冰醋酸和卢格氏液涂布宫颈，以指示病变部位，确定切除范围。局部麻醉用1%利多卡因5 mL, 于宫颈的3点、9点处注射。根据病变范围选择合适的电刀刀头，选择混凝切割，功率30～40 W。按一定方向匀速切除病灶，若病变范围超出电圈尺寸，可分次补切，直至将病灶切净。不同的切割深度根据CIN分级决定[3], CIN Ⅰ级者的切除范围：需到表面病变外侧1～2 mm、锥高达8～10 mm; CIN Ⅱ级者切除范围：需到表面病变外侧3 mm、锥高达15～20 mm; CIN Ⅲ级者切除范围：需到表面病变外侧3～5 mm、锥高达20～25 mm。切除深度根据病变是否向宫颈管内延伸而定，一般不伤及宫颈管内口。对未生育的年轻患者，如病变未累及宫颈管，锥切深度一般不超过15 mm。止血采用球形电极电凝。记录手术时间、术中出血量及患者反应。术后创面用5%碘伏纱条压迫，留纱条尾于阴道口，待24 h后自行取出。切除组织常规作病理检查。

1.4.3术后处理：嘱患者保持外阴清洁，禁止盆浴或阴道冲洗, 3个月内禁止性生活。若阴道分泌物有异味，或阴道出血量多于平素月经，及时就诊。

1.5随访

① 术后第1周，1个月、3个月的月经干净后随访，记录分泌物及宫颈创面愈合情况; ② 术后第3、6、12、18、24个月行宫颈薄层液基细胞学检查(TCT)。如有异常，则行阴道镜下宫颈活检术，根据病理结果决定下一步治疗方案。

1.6疗效判定标准

初次术后6个月内复查：未发现CIN病变为治愈，发现CIN为病变残留; 6个月后复查发现CIN，为病变复发。

2结果

2.1手术情况

手术时间为3～16 min, 平均5.9 min。出血量5～80 mL, 平均18 mL。13例患者术中大出血，即用2/0可吸收薇乔线行宫颈缝扎止血术。465例患者中，236例术中自觉会阴部轻微胀痛、灼热或坠胀感，但能忍受，可配合手术进行，且手术结束后即缓解。

2.2LEEP术后并发症及处理

手术后的并发症主要为宫颈创面的出血或感染。417例患者术后7～20 d内因宫颈表面脱痂，阴道内有少量血性分泌物，或出现分泌物增多，但无异味，无腹痛，均无需特殊处理。48例患者在手术后10～18 d内阴道流血偏多，经创面局部压迫后止血。8例术后发生手术创面感染，予抗感染对症治疗后好转。所有患者术后无宫颈口粘连发生。

2.3手术前后宫颈组织病理结果比较

465例患者的术前阴道镜活检病理与术后病理结果比较，373例患者CIN分级一致(80.22%), 65例患者CIN级别下降(13.98%), 27例患者CIN级别上升(5.59%)。术前与术后病理结果存在一定差异，但差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1　术前活检结果与术后病理检查比较

2.4术后病理检查切缘累及情况及治疗结果

术后随访CIN治愈达429例(92.26%), 病变残留36例(7.74%), 25例患者行2次LEEP术, 11例患者后期行子宫全切术。本研究资料中, 422例患者的切缘无病变累及，术后复发率为5.92% (25/422); 43例切缘阳性，其术后复发率44.19% (19/43), 二者差异有统计学意义(P<0.05)。

3讨论

宫颈癌是女性第2常见的恶性肿瘤[4-5]，对于CINⅡ、Ⅲ的提前治疗是阻止宫颈癌发生的主要手段之一。人乳头瘤病毒(HPV)感染是宫颈癌前病变、宫颈癌发生与发展的重要原因[6]。宫颈上皮内瘤变是临床较常见的妇科疾病，目前主要的治疗手段包括冷冻、电凝、激光灼烧、激光锥切、手术锥切及子宫切除术等[7]。LEEP刀运用环形金属丝传导高频低电压电波原理，在接触宫颈组织后，因组织吸收电波产生瞬时高热，可以同时进行电切与电凝。LEEP手术操作精细，对邻近组织损伤小，产生电化现象少，较少影响病理检查结果[8]。同时，与其他治疗CIN方法相比，LEEP术具有治愈率高、残留复发率低等优点。Duesing等[9]对266例疑似CIN行LEEP术的患者进行回顾性分析，结果表明病变完整切除224例(84.3%)，病变残留6例(2.3%)，36例病理结果模糊，未能明确诊断，251例患者无术后并发症。这进一步论证PEEP术对于CIN患者病情的评估及治疗是一种非常有效的手段。

本研究中，CIN治愈429例(92.26%)，病变残留36例(7.74%), 手术时间为3～16 min，平均5.9 min; 出血量5～80 mL, 平均18 mL。术中出血及术后阴道出血是LEEP术最常见的并发症，为避免这类情况的发生，应进行严格的实验室检查与术前准备工作，同时，操作者术中需注意手术技巧，严格掌握电切环的速度、角度和深度，不能过深，否则易引起大量出血。

本研究比较465例患者LEEP术前与术后切除组织病理结果发现，CIN分级一致者373例(80.22%), 级别下降65例(13.98%), 级别上升27例(5.59%)。这表明阴道镜活检对于宫颈疾病的诊断准确率虽然较高，但仍然有27例病理级别上升，而LEEP术可以提供更可靠的病理检查标本。LEEP术切除病变的范围大，能够达到一定的深度，并且用低功率电圈切除，使得整块转化区组织不被破坏，送检标本优于宫颈多点活检，可行详细准确的病理组织检查，这将弥补阴道镜下宫颈活检的局限性[10]。LEEP术后的病变残留率、复发率与多种因素相关，分析可能与手术切除

范围和深度以及设定残留复发的时间标准等有关。目前临床上对病变的残留复发与切缘累及情况的关系仍未形成定论，大多数研究人员[11]认为二者存在一定的关联，但也有部分人认为切缘对CIN Ⅰ患者的术后远期疗效无明显影响。本研究收集的临床资料中, 422例患者的切缘无病变累及，术后复发率为5.92%(25/422); 43例切缘阳性，其术后复发率44.19%(19/43), 二者差异有统计学意义。这提示切缘累及情况与术后病变残留复发密切相关，阳性者复发率较高，这类患者应严密随访。

参考文献

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通信作者：宋晶哲, Email: ludan1968@126. com

收稿日期:2015-10-17

中图分类号:R 711.74

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2016)01-100-02

DOI:10.7619/jcmp.201601034