多发性角膜异物剔除术时发生晕厥的危险诱因分析及对策

张金凤，杨春丽

（酒泉市第二人民医院，甘肃　酒泉　735000）

多发性角膜异物剔除术时发生晕厥的危险诱因分析及对策

张金凤，杨春丽

（酒泉市第二人民医院，甘肃酒泉735000）

对多发性角膜异物患者在术前、术中发生晕厥的危险诱因进行分析，总结相应护理对策及注意事项。选取2005年至2012年在酒泉市第二人民医院眼科就诊的多发性角膜异物患者218例中发生晕厥的21例患者，分析和总结发生晕厥的危险诱因，提出护理对策。在剔除角膜异物时不同患者对操作的反应不同，其中发生血管迷走性晕厥14例、心源性晕厥1例，低血糖性晕厥1例、不明原因晕厥5例，其中最为常见的是血管迷走性晕厥，不明原因晕厥虽然较少，但其危险性应该引起重视。角膜异物剔除术患者发生晕厥的危险性因素不可忽视，尤其要重视预防休克发生和急救护理，积极和正确的护理引导，有助于减少患者发生此类休克，减轻医疗负担。

多发性；角膜异物剔除术；危险诱因；护理对策

角膜异物是常见的眼外伤之一，角膜异物的种类繁多、附着在角膜表面或嵌入角膜组织，导致病人眼睛红痛、异物感、流泪、畏光［1］。如果处理不当，往往会引起误诊、漏诊，我们多年在裂隙灯下剔除角膜异物，异物较少患者可在表面麻醉后在裂隙灯显微镜下用一次性无菌针头或角膜异物刀剔除。有时由于眼部刺激症状重加上患者心理紧张，在治疗时患者会发生休克［2］。而多发性角膜异物患者有时由于剔除时间长、眩光或者麻醉失效有痛感等，发生晕厥的频率相对较高，它不同于门诊换药室在处理外科急症、创伤、感染性疾病时，常会遇到病人所突发晕厥现象，因其发病急骤，病因复杂，如缺乏明确的鉴别诊断和有效的救治，会失去抢救时机，甚至还会危及生命。本文对21例多发性角膜异物患者在术前、术中出现的急症进行分析，总结其发生危险的诱因并给予相应的护理干预对策，现报告如下：

1　一般资料

1.1资料

选取2005年至2012年在酒泉市第二人民医院就诊的施行裂隙灯下多发性角膜异物剔除术218例中发生晕厥的21例患者为入选对象，其中：男13例、女8例；年龄最小19岁、最大52岁；最高文化程度大专、最低文盲；异物种类主要有煤渣、铁屑、瓷砖、水泥碎片、玻璃碎片及速凝胶水等，进行分析并总结。均因工作时操作不慎异物冲击呈分散状崩入眼内吸附在角膜上，感觉眼部疼痛、流泪不适而来就诊，行角膜异物取出术。操作过程中患者突然出现面色苍白、出冷汗、四肢厥冷、血压上升或者下降等不同休克症状，立即嘱其平卧休息片刻后缓解；或者给予抢救后脱离危险。

1.2方法

嵌于角膜的异物，浅层的用盐水棉签试去；对于较深的异物，经2%丁卡因分2次表面麻醉（每次1～2滴，每次间隔3～5min）后在裂隙灯下剔除。对于多发性的异物一次无法剔除者需要分次取出，剔除时调整好患者坐姿，头部固定于裂隙灯显微镜下颌托架上，术者左手分开患者眼睑，右手持一次性7号针头、小指衬于患者面颊或鼻背，嘱咐患者向一个方向注视，从异物边缘逐步剥离，如有锈斑，尽量一次刮取干净。挑取异物时应执行无菌操作，异物取出后涂抗生素包扎患眼。因此，角膜异物的处理原则为：尽早争取一次性取尽。对于不能一次性取完的残留异物或锈斑（对铁质异物而言），可分次剔除，不可强行一次性摘取，以免加重角膜损伤而形成更大溃疡或瘘管；更深层异物可在手术显微镜下取出，以免异物进人前房。

2　讨论

在眼科临床上应用的裂隙灯显微镜，由光源投射系统和光学放大系统两部分组成，利用其“光学切面”，能使角膜的解剖层次清楚地显示出来。因此，在裂隙灯下剔除角膜异物的操作方法具有准确性高，损伤性小的特点。角膜是高度透明、无血管的组织，其三叉神经末梢丰富，术前需要麻醉准备充分。对于多发性角膜异物患者发生晕厥和休克除了是由紧张、恐惧引起神经介导性晕厥和心理学假象晕厥外，有时由于剔除时间过长、眩光或者麻醉失效有痛感、患者体质差等，也是造成发生晕厥主要原因。

角膜异物剔除术休克病因的分析，国内已经有文献报道，裂隙灯显微镜下剔除角膜异物所发生的晕厥多为血管迷走性晕厥（占59.5%）及低血糖性晕厥（38.1%）［3］。血管迷走性晕厥可由紧张、恐惧等情感变化和疼痛等刺激，同时伴有典型的前驱症状，如心悸、出汗、面色苍白、腹部不适、恶心、视物模糊、听力下降等。有报道认为血管迷走性晕厥属于神经介导性晕厥［4］。血管迷走性晕厥包括交感神经反射造成的血管抑制也包括迷走神经反射造成的心脏抑制，其晕厥时间小于20s，但是，有时个别晕厥可达数分钟，应该与其它原因造成的晕厥相互鉴别。然而有些晕厥无先兆典型症状，意识突然丧失。有关专家指出：鉴别真正的晕厥与类似晕厥鉴别是诊断晕厥的首要问题［5］。不明原因的晕厥预后不一，危险性中度。死亡原因很多程度取决于原发病，包括良性原因引起的晕厥和漏诊的心源性晕厥。经过对我院218例多发性角膜异物患者认真观察分析，21例病患中，血管迷走性晕厥14例，心源性晕厥1例，低血糖晕厥1例，但仍有5例危险性介于神经介导性晕厥和心源性晕厥之间。原因不明。

血管迷走性晕厥是指各种刺激通过迷走神经介导反射，导致内脏和肌肉小血管扩张及心动过缓，表现为动脉低血压降低伴有短暂的意识丧失，能自行恢复，而无神经定位体征的一种综合征。临床上我们发现，多发性角膜异物剔除术由于强光刺激加上操作时间稍长致使患者紧张、焦虑或者恐惧感增强，晕厥发作时通常表现为心跳加快、血压上升、呼吸加深加快、瞳孔扩大等，比较符合在感到焦虑或恐惧后的正常反应。恐惧［6］（英文：Fear）是指人或动物面对现实的或想象中的危险、自己厌恶的事物等产生的处于惊慌与紧急的状态，伴随恐惧而来的是心率改变、血压升高、盗汗、颤抖等生理上的应急反应，有时甚至发生心脏骤停、休克等更强烈的生理反应。一个突然的、强烈的恐惧可能导致猝死。多发性角膜异物病例中男性较多，可能和他们存在的工作性质有关，一旦发生，就会出现一系列的临床表现：在出现害怕、焦虑、恐惧的同时，出现呼吸急促、胸闷、心悸、血压上升、肢体震颤、出汗、面色苍白、瞳孔扩大等症状，与血管迷走性晕厥截然不同的是血压不降低反而升高。因此在术前做好心理护理就显得极为重要。对此类病人应该高度重视，减少晕厥的发生和晕厥带来的意外损伤，减轻医疗负担。尤其是对于文化水平相对较低或者心理素质低下的患者在手术过程中反应较为敏感容易引起晕厥。值得注意的是：恐惧不完全等同于害怕，害怕有时候是生理上的，但是恐惧则完全是心理上的。恐惧是心理上一种更深层次的害怕。这就要求我们密切观察患者紧张焦虑、恐惧情绪。关注各种年龄、不同性别患者心理状态的差异，为临床工作提供理论帮助。结论；术前心理干预能明显缓解患者术前增强的焦虑、恐惧情绪，提高患者情绪情感水平，增强术中配合，对于老年患者和心理素质低下者应该给予积极地心理支持。

3　护理

角膜异物是眼科门诊常见的疾病，为了减少晕厥和休克事故的发生，减轻术前患者紧张情绪，减轻心理负担，尤其是患者对针恐惧，疼痛，这就要求我们密切观察患者焦虑情绪，增加心理支持。关注各种年龄、不同性别患者心理状态的差别，针对性采取健康教育。因此，要求我们要做到如下几点：

3.1术前心理护理

角膜进异物后出现刺痛、流泪、眼睑痉挛等刺激症状，疼痛难忍，不能睁眼，影响视力，而多发性角膜异物进入眼睛中不能够一次清除，病人易出现烦躁、焦急、恐慌等情绪。因此，护士应给予耐心地解释和安慰，使病人尽可能地积极配合治疗。

3.2操作注意事项

表面麻醉准备充分，让患者无痛感接受治疗；角膜异物剔除时，动作宜轻、巧、快、准，尽量缩短操作时间；剔除铁锈异物时间较长，中间应间歇停止操作，让患者闭目休息片刻，防止眼睛在裂隙灯下长时间受光照而眩晕。对于多发3.3休克危险性识别

性的角膜异物一次无法剔除时应该分次剔除，以上措施，均可减少晕厥和类休克的发生。

3.3.1休克高位人群

为体质柔弱者和老年人。

3.3.2休克发生时间

一般发生在针头刚刚接触的角膜的瞬间或者已经异物部分取出而时间较长者。

3.4休克的预防和干预

1）全面评估患者。

2）密切观察患者。

在麻醉过程中循序渐进诱导，消除内心恐惧。

3）危机干预。

注意干预原则就是即要讲清楚注意事项又要不引起病人恐慌情绪。

4）提供有力心理支持减少不良刺激。

5）提高应对急救能力，备好急救用品。

6）提高对干预意义的认识。

对于干预意义的认识直接影响术者实施干预主动性和积极性。

［1］惠延年.眼科学人民卫生出版社，第五版2003，6.

［2］杨琳英，孙鹏.锐角膜异物剔除术时发生晕厥的预防及护理［J］.中国护理杂志，2007（7）：110.

［3］林丽萍，颜英，胡淑英.裂隙灯显微镜下剔除角膜异物发生晕厥的预防及护理［J］.齐鲁护理杂志003，11（9）：834-835.

［4］王立群.血管迷走性晕厥［J］.心血管病学进展杂志，2009（2）.

［5］刘文玲.中国晕厥与治疗专家共识草案心血管病杂志2006-9-15.

［6］刘若兰.编著心理卫生概要［M］.汇华图书出版有限公司，1997.

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