发展我国养老服务业必须着力解决四大问题

青连斌

(中共中央党校 科社部，北京　100091)



发展我国养老服务业必须着力解决四大问题

青连斌

(中共中央党校 科社部，北京100091)

【摘要】公办养老机构要进行分类改革，一部分面向社会提供经营性服务的可以改制为企业或实行公建民营，另一部分必须改革为各具特色、功能互补、相互衔接的“专科”型养老机构，从承担政府对“三无”和“五保”老人养老服务“兜底”职能转变为承担失能半失能老人养老服务职能，重点是“三无”老人、低收入老人、经济困难老人中的失能半失能老人。“三无”和“五保”老人中能够自理的老人的养老服务，应更多采取政府购买服务的方式，入住民办养老服务机构。要适当限制“高大上”的高端养老机构的发展，重点支持和鼓励面向社会大多数老人的中低端民办养老机构的发展。

【关键词】人口老龄化；养老服务业；养老机构

自2013年底以来，笔者及其研究团队先后赴江苏、湖南等十多个省市，对500多家养老机构进行了调研，其中包括对养老机构基本情况的调查，养老院院长、护理人员和入住老人等三套问卷调查，同养老机构管理人员、入住老人、养老服务主管部门负责人、养老服务社会组织等座谈。我国养老服务业发展的成就很大，但仍然面临不少难题和困境，有的还相当尖锐和突出。[1]其中最主要的是政府的“兜底”不精准，公办养老机构的职能错位，民办养老机构运行困难，社会资本进入养老服务业的积极性高但趋利性过强，公办与民办养老机构不公平竞争，[2]老年人尤其是高龄老人、失能半失能老人入住养老院难。促进我国养老服务业的持续健康稳定发展，必须更好地发挥政府、市场和社会的积极性，走三方融合发展之路。要指出的是，这里讲的政府，既包括中央政府也包括地方各级政府；市场主要是民间资本和各类养老服务企业；社会则包括各种公益性社会组织，志愿者和志愿者组织，以及民办养老机构等。

一、政府“兜底”与公办养老机构的职能定位必须精准到位

《中华人民共和国老年人权益保障法》第31条规定，“老年人无劳动能力、无生活来源、无赡养人和扶养人，或者其赡养人和扶养人确无赡养能力或者扶养能力的，由地方各级人民政府依照有关规定给予供养或者救助。”[3]这说明，在我国相关法律中，政府“兜底”养老服务的对象是明确的，即主要是城市的“三无”老人和农村的“五保”老人。政府对城市“三无”老人的养老服务主要采取入住公办养老机构和购买居家养老机构的方式，对农村“五保”老人则采取集中供养和分散供养的方式。

政府“兜底”不精准，不是说没有规定明确的“兜底”对象，而是目前相关法律、法规和政策中没有对“三无”老人和农村“五保”老人作出更精细的划分。实际上“三无”和“五保”老人的具体情况是千差万别的，有能够自理的，有能够半自理的，也有上千万是失能失智完全不能自理的。因为自理能力的不同，他们的养老服务需求存在很大的区别，政府需要为他们提供的养老服务和养老服务费用也存在巨大的差异。但是，目前许多地方财政基本上是按照“三无”和“五保”老人的人数，而不是根据“三无”和“五保”老人的养老服务需求和满足不同服务需求的实际费用拨付养老服务费用的，其直接结果是许多公办养老机构根本就不愿意接收失能半失能老人。目前，大多数公办养老机构入住的失能半失能老人比例普遍低于民办养老机构入住的失能半失能老人比例，就说明了这一问题。

政府对“三无”和“五保”老人的养老服务“兜底”职能，目前主要是通过公办养老机构实现的。但是，现行政策文件对公办养老机构的职能定位存在明显的偏差。比如国务院发布《关于加快发展养老服务业的若干意见》即国发[2013]35号文件规定，各地公办养老机构要充分发挥托底作用，重点为“三无”老人、低收入老人、经济困难的失能半失能老人提供无偿或低收费的供养、护理服务。[4]实际上，“三无”和“五保”老人中能够自理的老人，政府完全可以采取购买养老服务的方式，鼓励和支持他们入住到民办养老机构去。目前民办养老机构存在大量的空置床位，经营发展面临巨大的困难。能够自理的老人入住到民办养老机构，既可以有效的利用本来就并不多的养老床位资源，又可以减轻公办养老机构的入住压力，利用既有的良好设施和医疗服务条件集中收住失能半失能老人。因为国家对公办养老机构建设投入了大量财力和物力，无论是设施设备还是护理人员水平，特别是医疗康复条件相对绝大多数民办养老机构要好得多。而目前养老服务需求最迫切、也是最困难的老年人群，就是失能半失能老人。

二、稳步推进公办养老机构改革，适度降低公办养老机构比重

国家非常重视养老服务体系建设，投入了大量资金建设养老服务机构和设施。据统计，“十二五”以来，共安排中央预算内资金110多亿元、中央专项彩票公益金30亿元、民政部本级福利彩票公益金55亿元、地方福利彩票公益金200多亿元投入养老服务体系建设。截止2014年底，全国各类养老服务机构和设施达9.41万个，其中养老服务机构3.30万个，社区养老服务机构和设施1.89万个，互助型养老设施4.04万个；各类养老床位达577.8万张，每千位老年人拥有床位达到27.2张，其中养老机构床位390.3万张，社区留宿和日间照料床位187.5万张。“十二五”期间，是我国养老服务机构和设施发展最快的一个时期，适应了我国人口快速老龄化的需要，也相应缓解了老年人入住养老服务机构的难题。

在我国养老服务机构中，公办养老机构占据绝对优势。据有关方面统计，公办养老服务机构约占总数的72%。问题不在于公办养老服务机构所占比重过高，主要是公办养老服务机构形式单一、封闭运行、床位不足、效率低下，成为社会各界广为诟病的顽疾。因此，公办养老机构改革已是大势所趋，并已经提上有关政府部门和养老机构的议程。

问题是公办养老服务机构究竟应该如何改革。自国务院35号文提出“开展公办养老机构改制试点”以后，一些学者和媒体大量炒作公办养老机构中的绝大多数将被推向市场，数千亿元的公办养老机构资产将民营化。笔者认为，公办养老服务机构的改革不应该是简单的改制或民营化，必须分类指导。具体来说，主要是两大类。一类是民营化改革或公建民营。既可以把专门面向社会老人提供经营性服务的公办养老机构转制成为企业，但必须积极稳妥，避免出现“一窝风”的简单民营化；也可以把政府投资兴办的一部分养老床位，通过公建民营等方式来管理运营，从而适度降低公办养老服务机构所占的比重。另一类是继续保留公办养老服务机构的性质，但必须改革其职能定位。要根据各自的特点和优势，建设成医养结合型的、面向失能半失能老人的“专科”性养老机构。这类养老服务机构除承担政府应该“兜底”的“三无”老人中的失能半失能老年人入住，对低收入老人、经济困难老人中的失能半失能老人提供低收费入住外，也应该面向其他失能半失能老人提供入住服务。公办养老服务机构的公益性，不能仅仅理解为承担政府的“兜底”职能，也应该体现在为社会上其他失能半失能老人提供入住服务上。因为民办养老机构多数设施简陋，医疗护理条件差，通常不愿意接收或没有能力接收失能半失能老人入住，公办养老机构义不容辞的应该承担起为这部分老人入住养老服务机构的责任。这也是体现公办养老服务机构公益性的重要方面。

公办养老服务机构因为设施设备齐全，医疗护理条件比较好，护理人员相对稳定且护理服务水平比较高，所以入住公办养老服务机构成为很多老年人的理性选择。如前所述，改革后的公办养老服务机构必须定位为主要接收失能半失能老人，但失能半失能老人的情况也是千差万别的，公办养老服务机构必须解决形式单一、功能雷同、千篇一律的问题，要把公办养老服务机构建设成功能互补、各具特色的“专科”型养老机构。在这方面，美国和我国香港地区的经验是值得我们借鉴的。美国隶属于各市政府并委托社区管理的公立性养老机构从功能定位上明确区分为技术护理照顾型养老机构、中级护理照顾型养老机构和一般照顾型养老机构等三种类型或三个层级。[5]我国香港地区的安老院也分为高度照顾安老院、中度照顾安老院和低度照顾安老院等三类或三个层次。[5]每一类型的公立性养老机构收养具有特定养老服务需求的老年人。所以，一个老年人要入住公立性养老机构，并不是自己可以随意选择的，个人提出申请后，必须经过政府相关部门的评估和审核，确定其所需要的养老和护理等级，并以此为依据决定该老人入住哪种类型或层级的养老机构。

针对公办养老机构存在的上述问题，必须采取更有针对性的措施。

第一，适度降低公办养老服务机构所占的比重。既可以把专门面向社会提供经营性服务的公办养老机构转制为企业，也可以采取公建民营的方式，把政府投资兴办的一部分养老床位委托民间资本管理运营[6]。实行公建民营或转制为企业的这些养老机构，除承担部分政府“兜底”功能外，主要向社会提供经营性养老服务，自主经营，自负盈亏。

第二，适度保留部分公办养老服务机构，但对公办养老服务机构收养老人的资格条件必须严格限制为失能半失能老人。同时，要根据公办养老机构各自的特点和优势，建设成为各具特色、功能互补、相互衔接的“专科”型养老服务机构。申请入住公办养老服务机构的失能半失能老人，必须经过相应的评估，才能决定公办养老服务机构是否应该接受入住，以及入住什么样的养老服务机构。

第三，入住公办养老服务机构的“三无”和“五保”老人中的失能半失能老人，政府按照失能半失能的具体情况以及养老机构提供服务的质和量，给予全额经费补偿。公办养老服务机构对低收入老人、经济困难老人中的失能半失能老人提供减免收费或低收费入住，政府提供差额补偿。面向社会上的失能半失能老人提供的经营性服务，则按照市场定价收取照料和护理费用。

三、着力解决民办养老机构发展面临的难题，使其真正成为我国养老服务业的主体

截止到2014年底，我国60岁及以上老年人口已经达到2.12亿，其中65岁及以上老年人口1.37亿，分别占我国人口总数的15.5%和10.1%。“十三五”时期，我国人口老龄化仍处于快速发展时期，老年人口数量持续攀升，老龄化程度持续加重，60岁及以上老年人口数量将增加到2.55亿，其中高龄老年人增加到2900万、独居和空巢老年人增加到1.18亿。

要满足如此巨大的养老服务需求，光靠政府是不够的，我们也不可能重走政府包办一切的老路，必须充分发挥市场在资源配置中的基础性作用，逐步使社会力量成为发展养老服务业的主体。[4]进入新世纪以来，特别是“十二五”期间，中央和地方各级政府出台了许多鼓励和支持社会力量举办养老机构，扶持民办养老机构发展的政策和措施，总体而言效果是好的。但是，我们在调研中也深切地感到，民办养老机构的发展仍然面临许多难题和瓶颈。

最主要的，一是民办养老机构经营发展困难的问题比较突出。尤其是大部分民办养老机构是租赁房屋经营，主要依靠收取入住老人服务费用维持日常运营，租期短、装修改造和维护费用高，随着租赁费用和人工成本逐年递增，赢利能力下降，运营发展比较困难。据有关方面调研，48.1%的养老机构的运营状况为基本持平，32.5%的养老机构处于亏损状态，有赢利的仅占19.4%。

二是民办养老机构经营风险大的问题凸显。民办养老服务机构的服务对象大多是失能半失能的高龄老人，极容易发生老人走失、意外受伤等情况，这种情况我们在调研过程中就碰到过多起。民办养老机构的经营风险过大，使一些本来想投资于养老服务的民间资本望而却步。

三是民办养老机构人才队伍建设成为提升服务水平和服务质量的一大瓶颈。由于劳动时间长、劳动强度大导致护理人员长期处于超负荷工作状态，而待遇又低，工作没有上升空间，养老机构护理员队伍很不稳定，甚至难以招到护理员。一些民办养老机构因为收费低，难以承受更高的人工成本，更没有能力招收医疗、康复、心理等高素质的专业技术人才。

四是民办养老机构建设用地紧张。为支持养老机构发展，各个地方每年都专门安排了数量不等的养老机构建设用地指标。但是，在实际使用上出现了偏差。许多民办养老机构反映，这些用地指标大多被一些房地产企业打着养老产业的旗号圈走了，这些房地产企业搞的养老地产，实质上仍然是房地产开发。

五是民办养老机构的社会负担过重。最主要的是目前一些地方政府采取政府购买服务的方式，把本来应该由公办养老机构集中供养的三无人员、五保老人以及救助站收养的流浪人员，转交给民办养老机构，但是，仅按照当地公办养老机构的供养标准或救助站的救助标准予以补助，而没有考虑民办养老机构需要承担的床位、护理、人员工资、水电等费用，这些费用都转嫁给了民办养老机构。

除这些问题外，我国民办养老机构的发展还面临投融资支持政策不健全、医疗与养老融合发展不足、行业监管难度大等亟待解决的突出问题。

针对民办养老机构面临的这些实际问题，必须采取切实有效的针对性措施予以解决。

第一，根据“民间资本举办的非营利性养老机构与政府举办的养老机构享有相同的土地使用政策，可以依法使用国有划拨土地或者农民集体所有的土地”[4]等相关政策规定，出台支持民办养老机构建设用地的细则，以切实解决民办养老机构发展的用地困难问题。目前，许多民办养老机构是租赁政府废弃的办公用房、学校用房、工厂厂房开办养老机构，政府相关部门应出台相应的政策规定，对租金标准特别是租金涨幅作出导向性的规定，切实减轻民办养老机构的租金压力和办院成本。

第二，民办养老机构护理人员队伍不稳定，甚至难以招到护理人员，护理人员待遇低、工作辛苦、又面临着各种风险，政府及相关部门应该把护理人员的职业技能培训纳入公益性培训规划，并尝试把部分公益性岗位用于养老机构护理人员，鼓励和支持保险机构为入住失能老人和护理人员建立意外伤害保险。

第三，可以由国家发展改革委、财政部、民政部牵头，对各级地方政府落实国家出台的支持民办养老机构发展的补助投资、运营补贴政策的情况进行执法检查，督促地方政府把国家的补贴政策真正落到实处。

第四，政府“兜底”的“三无”和“五保”老人，尤其是其中能够自理的老人，以流浪乞讨人员，可以采取政府购买服务的方式入住民办养老机构，但必须严格按照服务的成本加上合理的利润，而不能仅仅按照公办养老机构的供养标准或救助站的救助标准支付给民办养老机构。这是因为公办养老机构和救助站的人员工资、水电以及其他设施设备的使用费用是由政府承担的，政府向民办养老机构购买服务必须考虑这一部分成本，并给予相应的补偿。

第五，发展我国养老服务业，促进民办养老机构的持续稳定发展，还必须重视发挥公益性社会组织的积极作用。社会组织是我国养老服务的重要提供者。中国红十字会总会事业发展中心作为一家社会组织，就直接提供了大量的养老服务，并形成了“曜阳老年公寓”、“曜阳托老所”和“曜阳保姆服务”三位一体的养老服务体系。社会组织是政府购买养老服务的重要对象。目前，在很多地方，一方面，政府“兜底”的“三无”和“五保”老人，有相当一部分入住的是民办养老机构；另一方面，政府为特定老年人群体购买的居家养老服务也有相当大部分是向社会组织购买的。社会组织可以更好的利用自身的公信力、社会影响力和组织资源，通过募捐等多种方式，汇集民间资源和社会爱心，筹集资金和物资用于养老服务。社会组织可以充分利用自身联系广泛的优势，有效的汇集志愿者、义工，积极参与到养老服务中来，推动敬老、爱老、助老良好社会风气的形成。我们在这几年的调研中，充分体会到了这一点。比如扬州曜阳居家养老服务，组织了500多人的志愿者，同专业护理员一起，共同为300位家庭经济困难的居家老人，主要是失能老人提供居家养老服务。河北保定民族敬老院的志愿者也达到四五百人。

四、适当限制高端养老机构的发展，重点发展中低端养老机构

老年人的养老服务需求是多样化、多层次的。要更好的满足多样化、多层次的养老服务需求，养老机构的建设也应该是多样化、多层次的。应该说，目前我国社会力量的养老机构，多数是中低端的养老机构，这同我国老年人的养老服务需求是相一致的。但是，我们在调研中也深切的感到，在发展养老服务业的过程中，也出现了一种值得注意的现象，就是一些企业，尤其是房地产企业在投资建设养老机构方面一味追求“高大上”，竞相建设超大规模的、奢华的，所谓“同国际接轨”的养老机构。[7]这是一种很值得有关方面注意并努力避免的现象。

第一，这不符合中国人养老的特殊国情。“高大上”的养老机构投资大，建设周期长，建成后只能满足很少一部分老人的入住需求。“十二五”期间，从中央到地方，都加大了对养老机构建设的投入，特别是民间资本的力量被调动起来，养老床位数量有了大幅度的增加。但是，一方面老年人想入住养老机构但一床难求，但是另一方面目前养老机构大量床位处于空置状态。这说明，目前养老床位的发展出现了明显的结构性失衡问题。一床难求，主要出现在一些条件比较好的公办养老机构。大量空置的养老床位，除养老机构的布局不合理外，最主要的原因就是一些民间资本，尤其是一些房地产企业建设的豪华型的、超大规模的养老机构，老年人入住不起，大量的养老床位出现空置现象。在这种情况下，政府、市场和社会力量更应该把有限的资源用于建设满足多数人养老服务需求的大众化养老机构。还应看到，我国的人口老龄化呈现典型的“未富先老”特征。由于经济不发达，人均收入水平比较低，绝大多数老年人收入水平更低。实际上，对那些“高大上”的养老机构，绝大多数老年人只能望而却步。

第二，这不符合我国土地资源十分有限的特殊国情。一方面，一些真正从事公益性或准公益性养老服务的养老机构因为入住老人爆满，想扩大规模，建设用地十分困难。但另一方面，现在一些房地产企业很看重养老产业发展的巨大市场潜力，打着养老产业的旗号大量圈地搞养老地产，占用了大量养老机构建设用地指标。据一些业内人士估计，目前90%以上的房地产企业都已涉足养老地产，但几乎都是做的高端养老地产。国务院发布的《关于加快发展养老服务业的若干意见》明确提出，“对营利性养老机构建设用地，按照国家对经营性用地依法办理有偿用地手续的规定，优先保障供应，并制定支持发展养老服务业的土地政策。”[4]随着国家土地政策的不断完善，房地产企业拿地、圈地受到了越来越严格的限制。因而，一些企业从“优先保障供应”养老机构建设用地敏锐的洞察到了新的政策空间，一个个转向养老机构建设，大量征地搞养老地产。一些企业动辄征地几百亩甚至数千亩。发展养老服务业，必须有充足的土地供给。问题在于许多企业把征得的土地大量用于修建高尔夫球场、高级会所、度假酒店，甚至用于商品房开发或变相的商品房开发。

为了加速回笼资金，一些房地产企业兴建的养老机构普遍采取了会员制的入住方式，收取的会员费从几十万到一百多万元不等。另外，收取几万甚至十余万的高额医疗保障金也成了业内的一个潜规则。这显然不是一般老人所能承受得了的。这方面的情况有关媒体也进行过许多报道。

第三，这不符合老年人养老的实际需求。调研中许多老人和养老院管理人员反映，如果能够自理或基本自理，绝大多数老年人会选择居家养老；希望能够入住养老院的老人，他们渴求的也只是能够入住得进去，有一张养老床位，能够享受到最基本的养老服务。选择高端养老机构的人少之又少。这也就是其所以出现面向一般老人的养老院一床难求、而高端养老机构大量床位闲置的主要原因。特别要指出的是，现在一些高端养老机构建设的养老住房，动辄七八十平方米，甚至达到一百平方米以上。这不仅远远超过了老年人的实际需要，而且造成了巨大的浪费。必须牢记的是，前些年我国房地产发展高峰时期，一些房地产企业争相建设大面积的住房，造成普通百姓购不起而大量闲置的教训是深刻的。现在，一些房地产企业投资建设超大面积的养老住房，很难说不会再次出现类似的情况。

因此，对房地产企业参与养老机构建设的积极性要充分肯定和保护，但国家有关方面应该加强引导。我们不是一概否定房地产企业投资高端养老地产，但更应该积极投资于面向社会大众的中低端养老机构，尤其是社区养老、居家养老服务。同时，对房地产企业建设营利性养老机构用地的“优先保障供应”，必须进一步明确，分类指导。对建设用地规模小、面向普通大众、建成后很少赢利或微利的养老机构建设用地，要优先保障供应。对高端养老机构建设用地，要适当限制其用地规模，并严格限制其用于商业开发，包括变相的房地产开发。另外，对房地产企业建设的养老住房面积，尽管因为是一种市场行为不宜作出硬性规定，但国家有关方面还是应该加以适当的限制或引导。对会员费标准、医疗保障金标准，也必须加以适当的规范。最后，鼓励和支持社会力量举办养老机构，重点是鼓励面向绝大多数老年人的中低端养老机构发展，对面向少数人的高端养老机构的发展要加以适当限制。

【参考文献】

[1]张云英，宋星蓉.政府在农村社会化养老服务体系建设中的作用[J].湖南财政经济学院学报，2013，(6)：129-134.

[2]张云英，刘艳斌.长株潭地区农村社会化养老服务组织体系存在的问题和对策研究[J].湖南财政经济学院学报，2015，(3)：146-151.

[3]全国人大常委会.中华人民共和国老年人权益保障法[EB/OL].http://www.gov.cn/flfg/2012-12/28/content_2305570.htm. 2016-02-01.

[4]国务院.关于加快发展养老服务业的若干意见[EB/OL]. http://jnjd.mca.gov.cn/article/zyjd/zcwj/201310/201310005

34003.shtml.2016-02-01.

[5]冯佺光，钟远平，冯欣伟等.养老产业开发与运营管理[M].北京：人民出版社，2013.278，299.

[6]郭永芳.事业单位养老保险制度改革：基于公平的视角[J].山东财政学院学报，2013，(2)：72-77.

[7]周媛也，周德.国外社会养老服务体系对我国的启示[J].湖南城市学院学报，2013，(6)：52-56.

(编辑：余华；校对：蔡玲)

Four Problems Having to be Resolved to Develop the China’s Pension Service Industry

QING Lian-bin

(TeachingandResearchSectionofMinistryofEducationandScience,CommunistPartySchool,Beijing100091)

Abstract:The classification of the public pension institution faces being reformed. A part providing business services to the community can be restructured as enterprises or implemented by private business management for the government’s construction. Another part must be improved as “specialist” pension instructions， which own distinctive features， complementary functions and interrelated each other. The function assuming parts of government’s should be achieved transformation from “reveal all the details”of “three non-personnel” and “five guarantees” elderly care services to disabled and semi disabled elders， and focus on the “three non-personnel”， low-incomes and disabled and semi disabled elders. The pension services for the self-looking after-ones in “three non-personnel” and “five guarantees” should take the way more that let the government to purchase services from society which can substitute the government to offer their help， and the “three non-personnel” and “five guarantees” can stay private pension institutions. The supreme high-end pension institutions should be appropriately restricted， and the important is to support and encourage the development of the low-end private pension institutions for the majority of the elderly society.

Key words:aging of population; pension services; pension agency

DOI：10.16546/j.cnki.cn43-1510/f.2016.02.017

·收稿日期：2016-02-11

作者简介：青连斌(1961-)，男，湖南宁乡人，中共中央党校科学社会主义教研部社会学教研室教授，硕士研究生导师，国家社会科学基金学科规划评审组专家，中国社会保障30人论坛成员，中国社会调查方法研究会副秘书长，中国社会发展战略杂志副总编辑，研究方向：民生与社会建设、社会保障、养老服务

【中图分类号】F840 ； F812.7

【文献标识码】A

【文章编号】2095-1361(2016)02-0148-07