单孔与三孔胸腔镜肺叶切除术的临床疗效对比

晋云鹏，卢喜科，张逊，周方，袁丽娜



单孔与三孔胸腔镜肺叶切除术的临床疗效对比

晋云鹏1，卢喜科2△，张逊2，周方2，袁丽娜1

摘要:目的对比单孔胸腔镜肺叶切除术（Uniportal VATS）与三孔胸腔镜肺叶切除术（3-portal VATS）治疗肺癌的临床疗效。方法肺癌患者行单孔胸腔镜肺叶切除术45例为单孔组，肺癌患者行三孔胸腔镜肺叶切除术53例为三孔组，比较2组患者的手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数、切口长度、术后拔管时间、术后疼痛评分、术后住院天数、并发症发生率及患者满意度评分等。结果单孔组与三孔组术中出血量[（128.75±18.32）mL vs（129.15± 17.69）mL]、淋巴结清扫数[（13.33±1.05）枚vs（13.12±1.38）枚]、术后拔管时间[（4.90±0.75）d vs（4.75±0.70）d]、术后住院天数[（7.52±1.16）d vs（7.55±1.10）d]、并发症发生率（20.0% vs 20.8%）等比较差异均无统计学意义。单孔组在切口长度[（5.36±0.22）cm vs（7.44±0.35）cm]、术后第1天疼痛评分[6.47±0.54 vs 6.86±0.52]、第3天疼痛评分[3.59±0.29 vs 4.05±0.25]、患者满意度评分[91.03±2.62 vs 88.35±2.97]等方面均优于三孔组（均P < 0.05），单孔组的手术时间较三孔组[（143.81±17.97）min vs（130.11±15.03）min]略有延长（P < 0.05）。结论单孔胸腔镜肺叶切除术治疗肺癌安全、有效，较传统三孔胸腔镜肺叶切除术创伤更小，疼痛更轻，患者满意度更高。

关键词：肺切除术；胸腔镜检查；单孔胸腔镜；三孔胸腔镜；肺叶切除术；肺癌

1　对象与方法

1.1研究对象2014年10月—2015年4月共入组104例，采用随机数字表法分为单孔组49例，三孔组55例。入组标准：（1）术前气管镜、穿刺病理或正电子发射计算机断层显像（PET）-CT诊断为肺癌。（2）患者心、肺、肝、肾等主要脏器功能无明显肺叶切除禁忌，术前贫血患者纠正贫血，吸烟患者术前严格戒烟1周。（3）术前胸部CT检查肿瘤局限在1个肺叶内且肿瘤直径≤5 cm，估计粘连不重，肿瘤未侵及胸壁、大血管等，可经胸腔镜完成手术。（4）头、腹CT，放射性核素扫描（E-CT）或PET-CT未发现远处转移。（5）术前均未行放、化疗。（6）术前行纤维支气管镜检查，肿瘤未侵犯主支气管开口，可行肺叶切除术。最终有45例肺癌患者完成单孔手术，53例肺癌患者完成三孔手术，2组患者年龄、性别、肿瘤部位、病理类型、术后病理分期差异均无统计学意义（P >0.05），见表1。

1.2手术方式2组患者均行双腔气管插管复合静脉麻醉和硬膜外麻醉，单肺通气，健侧卧位，腋下垫棉垫。单孔组在腋前线第5肋间行4～5 cm切口，并放置切口保护套，没有副操作孔，胸腔镜及所有手术器械均由此孔进入胸腔操作，术后在此操作孔放置胸腔引流管。三孔组于腋中线第7肋间行1.5 cm切口置入Trocar作为观察孔，腋前线第3或4肋间行3～5 cm切口，置入切口保护套为主操作孔，腋后线第5或6肋间行1.5 cm切口为副操作孔。术前病理诊断为肺癌的直接行肺叶切除术和系统淋巴结清扫术，术前无病理诊断的先行楔形切除，难以楔形切除的直接行肺叶切除，送快速冰冻病理，病理诊断为恶性继续完成手术，切除肺叶由取物袋取出。所有肺癌患者均行标准肺及纵隔淋巴结清扫，右侧必须包括R2～4、7、10组及肺内淋巴结，左侧必须包括L5、7、10组及肺内淋巴结。术后均给予镇痛泵止痛。手术操作方法及流程依术者习惯及术中情况决定。手术器械为10mm 30°胸腔镜、带旋转头切割缝合吻合器、双关节手术器械、超声刀等。

Tab.1　Comparison of clinical data between two groups表1　2组患者临床资料对比

1.3观察指标围手术期指标包括手术时间（皮肤切开至皮肤缝合完成且去除等冰冻的时间）、术中出血量、淋巴结清扫数、切口长度、术后拔管时间、术后疼痛评分、术后住院天数、并发症发生率及患者满意度评分等。术后疼痛评价采用视觉模拟评分法（vision analogue score, VAS），于术后第1天、第3天分别由患者盲法划线测量并记录。术后并发症包括肺不张、胸腔积液、心律失常、切口感染、皮下气肿等。我科常规要求患者出院前填写我院自行设计的患者满意度调查表，内容包括医护工作者的服务态度、技术水平、麻醉效果、术后镇痛效果、手术效果、术后护理等方面的内容，由此得出满意度评分。

1.4统计学方法用SPSS 17.0软件进行数据分析。计量资料用±s表示，组间比较采用t检验，计数资料组间比较采用χ2检验，P <0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2组患者均无死亡病例，2组各有1例因术中出血通过延长切口完成手术；单孔组有1例因胸膜粘连较重中转为二孔VATS，1例术中冰冻病理诊断为炎症，1例诊断为结核；三孔组1例术中冰冻病理诊断为炎症；共有45例肺癌患者完成单孔手术，53例肺癌患者完成三孔手术。单孔组的手术时间长于三孔组（P <0.05），术中出血量、淋巴结清扫数、术后拔管时间、术后住院天数及并发症发生率等指标与三孔组比较差异无统计学意义，而切口长度、术后疼痛评分、患者满意度评分均优于三孔组（均P <0.05），见表2。

Tab.2　Comparison of perioperative indicators between two groups表2　2组患者围手术期指标比较

3　讨论

随着电视胸腔镜手术水平的提高，如何使手术更加微创始终是胸外科医生不断追求的目标。2004 年Rocco等[7]首次报道了单孔VATS（uniportal VATS）肺楔形切除经验，提出了一个全新的手术思路。Gonzalez等[8]于2011年首次报道了单孔胸腔镜肺叶切除术和系统淋巴结清扫术；并报道了迄今为止最大数量的单孔胸腔镜肺癌切除病例[9]。国内对于单孔胸腔镜肺叶切除术的病例亦有报道[10-11]，说明单孔胸腔镜肺叶切除术在技术上是安全可行的。有研究认为切口长度和数目的减小大大减轻了对肌肉、神经、血管的损伤，且损伤局限在一个肋间，使得术后疼痛程度和胸壁麻木程度及范围有了明显减轻[12-13]；并可减轻对机体免疫功能的影响，能够使患者更早、更积极地咳嗽咳痰和下床活动，更快恢复机体免疫功能，降低术后并发症的发生率及缩短恢复时间[14-15]。

在手术经验方面，本研究单孔组选择8 cm的切口保护套，防止切口渗血污损镜头的同时，能够更大程度地撑开肋间，便于胸腔镜及手术器械进入，同时保护套边缘与切口边缘有一定距离，使胸腔镜有尽可能大的上下活动度。笔者通常选择切口偏低（第5肋间），优点是置入血管切割器时较方便，缺点是右肺横裂及左肺上舌段间裂处理困难。使用10mm 30°胸腔镜，能够提供更大的观察角度。胸腔镜专用器械在单孔操作中必不可少，因为切口离靶区距离较远，普通器械难以到达。手术流程因个人习惯与传统三孔法无太大区别，处理血管时，血管要游离足够的长度，且无理想的切割缝合吻合器放置角度时，不能强行置入，否则可损伤血管[16]。手术过程中的摇床必不可少，通过手术床上下左右的倾斜能够提供更合适的手术操作角度。单孔操作时所有器械均在同一孔进入胸腔操作，器械相互干扰，影响操作，故手术时间较三孔组略有延长，但术中出血量较三孔组并没有明显增多，随着经验的积累和手术器械的改进，单孔手术的时间不断缩短，在后期手术时间已接近三孔组。

系统性淋巴结清扫对于肺癌手术的切除至关重要。本研究2组患者淋巴结清扫数差异无统计学意义，说明单孔手术的淋巴结清扫能达到与传统三孔手术相同的效果。在单孔手术清扫淋巴结的过程中，笔者发现右侧第2～4组淋巴结的清扫难度较大，因切口距离靶区较远，器械在靶区的灵活度受到限制，充分打开奇静脉弓下方的筋膜，并挑起奇静脉弓，行奇静脉弓上下结合入路清扫淋巴结效果较好。

本研究单孔组中转为二孔和开胸的比例为4.1%，国内外文献对此的报道为3%～16%不等[9, 17-18]。单孔胸腔镜作为一种新的手术方式，手术操作难度比传统手术方式略有加大，但随着手术经验的积累，单孔胸腔镜中转为二孔或开胸的比例会逐渐减低。

单孔胸腔镜肺叶切除术是治疗早期肺癌的一种安全、有效的方法，能达到与三孔甚至传统开胸相同的手术切除效果，在术后疼痛、切口长度等方面优于三孔法胸腔镜肺叶切除术，使患者满意度更高。创伤的减小使患者对化疗的耐受性更好，并能提高患者术后的生活质量[19]。总之，只要病例选择恰当，单孔胸腔镜肺叶切除术作为一种较新的手术方式，胸外科医生可以尝试。但单孔胸腔镜肺叶切除术的临床报道不是太多，尚需更多的临床资料来证明其优越性和应用价值。

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（2015-07-26收稿2015-08-28修回）

（本文编辑李国琪）

药物临床观察

Comparison of clinical effects between uniportal video-assisted thoracic surgery and 3-portal video-assisted thoracic surgery in pulmonary lobectomy

JIN Yunpeng1, LU Xike2△, ZHANG Xun2, ZHOU Fang2, YUAN Li′na1
1 Graduate School, Tianjinmedical University, Tianjin 300070, China; 2 Tianjin Chesthospital
△Corresponding Author E-mail：luxike@yahoo.com

Abstract:Objective To compare the clinical effects between uniportal video-assisted thoracic surgery (VATS) and 3-portal VATS lobectomy for patients with lung cancer.Methods Patients were divided into uniportal VATS lobectomy group (n=45) and 3-portal VATS lobectomy group (n=53).The clinical data were compared between two groups, including the oper⁃ation time, intraoperative blood loss, number of lymph node dissection, length of incision, postoperative extubation time, post⁃operative pain score and postoperativehospitalization.ResultsThere were no significant differences in intraoperative blood lose (128.75±18.32)mL vs (129.15±17.69)mL, lymph node dissection number (13.33±1.05) vs (13.12±1.38), duration of chest drainage (4.90±0.75)d vs (4.75±0.70)d, duration ofhospital stay (7.52±1.16)d vs (7.55±1.10)d and incidence of seri⁃ous postoperative complications between two groups (P>0.05).The incision length (5.36±0.22)cm vs (7.44±0.35)cm, numeric pain intensity scale including first day(6.47±0.54) vs (6.86±0.52)，third day(3.59±0.29) vs (4.05±0.25), and patient satisfac⁃tion scores (91.03±2.62) vs (88.35±2.97) were significantly better in uniportal VATS group than those of 3-portal VATSbook=102,ebook=107group (P<0.05).The operation time (143.81±17.97)min vs（130.11±15.03）min was longer in uniportal VATS group than that of 3-portal VATS group (P < 0.05).ConclusionUniportal VATS lobectomy is safe and reliable for patients with earlystage lung cancer, whichhas less surgical injury, slighter pain, andhigher satisfaction than 3-portal VATS lobectomy.

Key words:pneumonectomy; thoracoscopy; uniportal VATS;3-portal VATS; lobectomy; lung cancer肺叶切除术和系统淋巴结清扫是治疗肺癌最有效的方法之一，目前常用的手术方法有传统开胸、小切口开胸、电视胸腔镜手术（video-assisted thoracic surgery, VATS）及机器人手术等方式。电视胸腔镜肺叶切除术由于创伤小，术后疼痛轻、缓解快[1]，术后并发症发生率、拔管时间、住院时间明显优于传统开胸手术，而且具有与传统开胸手术同样的手术效果[2-4]。2006年美国国家癌症综合网络（NCCN）指南中把胸腔镜肺叶切除术（VATS）作为治疗肺癌的标准手术方式[5]。目前并无标准的胸腔镜手术入路，常用的有四孔法、三孔法、双孔法等[6]。随着技术的发展，单孔胸腔镜肺叶切除术成为新的发展趋势。我院胸外科从2014年10月开展单孔胸腔镜肺叶切除术，到2015年4月已完成45例，现将该术式与同期采用传统三孔法电视胸腔镜肺叶切除术的肺癌患者的临床资料进行对比研究，以探讨其临床效果。

通讯作者△E-mail：luxike@yahoo.com

作者简介：晋云鹏（1988），男，硕士在读，主要从事肺癌微创治疗的研究

中图分类号：R655

文献标志码：A

DOI:10.11958/20150073

作者单位：1天津医科大学研究生院（邮编300070）；2天津市胸科医院胸外科