我国妇产科的发展现状

冯娅娟

（张掖市妇幼保健院，甘肃　　张掖　734000）



我国妇产科的发展现状

冯娅娟

（张掖市妇幼保健院，甘肃张掖734000）

摘要：21世纪，生物科学技术的飞速发展，推动了现代医学技术的进步，妇产科作为医学科学的一个重要分支，与其他学科的联系非常密切。妇产科疾病的诊断方法和治疗过程从过去由临床主治医师个人的经验决定逐渐向基于专业共识的循证指南指导下进行转变。近年来，妊娠期的相关疾病（糖尿病、高血压、肝内胆汁淤积、异位妊娠和滋养细胞）在诊断和治疗上取得了可喜的成绩，女性妇科癌症(子宫肌瘤、宫颈癌、卵巢肿瘤和子宫内膜癌)的诊断和治疗也取得了较大的进步。

关键词：妇产科；发展现状；临床探索

随着细胞生物学和分子生物学的发展，蛋白质组学和基因组学的深入研究，我们对妇产科疾病的病因有了更加深入的认识，更多的生物学技术的应用使得我们在和妇科疾病的对抗中慢慢抢占了先机。

1　　妊娠期高血压疾病

妊娠期高血压（妊高征）是以血压高、蛋白尿、水肿、抽搐、昏迷、心衰和肾衰为临床表现的一种妊娠期疾病。在妊娠期女性中发病率较高，病情严重者易导致母子皆死亡。妊娠高血压综合征可分为轻度、中度和重度妊高征。其中重度妊高征又被称先兆子痫和子痫，子痫除了高血压外，还具有抽搐的临床表现[1]。妊高征是导致胎儿和孕妇死亡的主要原因，目前对这一病因的研究尚不全面。经部分学者对妊高征的病因学的研究，妊高症的病因学说主要有：子宫-胎盘缺血学说、妊高征与血浆内皮素学说、NO与妊高征学说、凝血系统与纤溶系统失调学说、免疫学说、缺钙与妊高征学说。

目前我国在该领域的研究已逐步与发达国家相接近，并且我国妊高征协办组就该疾病发病因素、机理及预测方面组建了多个研究中心。近年来，国内学者研究表明，妊高征与血浆内皮素有关。孕妇妊娠高血压，前列腺素（PGI2）和血管内皮舒张因子（血管）在血管舒张调节中发挥着重要作用。在有妊高症的孕妇体内，调节血管舒张的前列腺素（PGI2）和血管内皮舒张因子（EDRFs）有不同程度的降低，与此相反的是调节血管收缩的血栓素（TXA2）和内皮素（ET）会升高。这就使得血管的舒张和收缩调节平衡被打乱，从而发生妊娠期高血压。此外，研究显示滋养细胞浸润能力的异常也和妊高症的发病有关系，子宫螺旋让小动脉形成受阻，使得胎盘灌注减少，血液和氧气缺失，胎盘-胎儿物质交换受阻，毒性物质蓄积，代谢产物蓄积，进而使得血管的内皮功能损坏并往复循环[1]。目前妊高症的诊断、体征分类和预防方案已与国际接轨，并获得国内学者的赞同。

2　　妊娠期糖尿病

近年来，我国对妊娠期糖尿病的诊断和治疗给予了很广泛的研究，并且取得了突破性进展[2-5]。采用关联研究，国际糖尿病与妊娠研究组（IADPSG）推出了一种新的GDM的诊断方法和诊断标准[5]。该标准的出台为全球各国GDM诊断标准的制定和修订提供了重要的参考。与此同时，我国的妊娠期糖尿病（GDM）诊断标准也颁布出台[2]，此诊断标准的出台推动了我国妊娠期糖尿病诊断统一标准化进程。

随着科技的发展、人们生括水平的不断提高和临床工作人员对GDM的重视，GDM的检出率逐渐上升。近年来，诸多学者对GDM的病因学研究逐步加深，但到目前GDM病因还尚未完全明确，其属多因素疾病，目前的病因主要体现在:遗传因素、胰岛素抵抗（IR）、炎症因子、脂肪细胞因子等方面。Torn等对213例健康孕妇和199例GDM患者进行研究，发现糖尿病和HLA-Ⅱ类基因有着密切的关系，孕妇孕期自身的免疫性糖尿病和1型糖尿病与基因型（DR4-DQ8/X、HLADR3-DQ2/X及MICA5.0/5.1）紧密相关，而非自身免疫性GDM的危险因子为基因型（DR7-DQ2/y，DR9-DQ9/y，DR14-DQ5/y，MICA5.0/Z）。Kuzmicki M等对82例正常糖耐量孕妇、81例GDM患者和25例未孕妇女进行研究发现，正常糖耐量孕妇组血清抵抗素浓度［19.03（15.92～23.91）μg/L，p=0.047］和未妊娠妇女组血清抵抗素浓度［14.8（13.7～16.6）μg/L，p＜0.0001］明显低于GDM组［21.9（17.55-25.40）μg/L］，血清IL-6浓度正常糖耐量孕妇组［0.8（0.5～1.1）ng/L，p=0.006］和未妊娠妇女组［0.7（0.5～1.1）ng/L，p=0.04］也明显低于GDM组［1.0（0.7～1.5）ng/L］。

3　　宫颈癌

尽管目前宫颈癌的筛查已普及，早期诊断技术也在不断提高，但作为女性常见的妇科肿瘤之一，仍严重威胁妇女的健康和生命。随着时间的推移，全球各国在防治宫颈癌方面，积累了大量的经验，收集了足够的证据。为了降低宫颈癌的发病率和死亡率，各国政府组织医生对适龄女性进行了宫颈癌筛查，一旦发现患有宫颈癌，就对其采取规范化治疗，早发现，早治疗，提高患者的生活质量。

3.1宫颈癌的筛查

宫颈癌筛查工作在欧洲一些国家自上世纪中期就已经实施，截止到1995年，欧盟15个国家断断续续展开了宫颈癌筛查计划，2003年，欧盟所有国家的卫生部部长同意开展宫颈癌筛查工作；而仅有少数成员国实施全国性的大规模筛查；譬如挪威的人口筛查覆盖率仅为5%，导致其在筛查的30年里，宫颈癌死亡仅有10%的下降率，相反实施全国性筛查的冰岛和芬兰的筛查覆盖率分别为90%和80%，其宫颈癌死亡率分别下降了80%和50%，存在显著的差异。自1985年我国台湾展开宫颈癌筛查普及计划，截止到2001年，其死亡率和发病率分别下降了50%和29%。2004年香港开始实施以政府为主导的大规模宫颈癌普查计划，其效果显著，从1997到2007年其间，发病率和死亡率分别减低了4.2%和6.0%。此外，大陆从20世纪50年代末开始进行宫颈癌普查工作，致使国内宫颈癌的死亡率由70年代的10.7/10万降至90年代的3.89/10万。近年来，随着宫颈癌筛查工作被纳入以我国政府为主导的重大公共卫生服务项目，这项任务在全国各地进一步兴起，这意味着我国宫颈癌的发病率和死亡率将进一步降低。

3.2宫颈癌的预防

在2008年，德国科学家Harald zur Hausen发现了HPV可以致使妇女发生宫颈癌疾病，此发现帮助Harald获得了诺贝尔奖。目前已确认引起宫颈癌的必要因素之一是HPV的持续感染，HPV-16和HPV-18亚型是最常见的两种HPV致癌亚型结构，全世界大约有75%的宫颈癌患者是由这两种HPV亚型结构引起的，而在我国宫颈癌的患者中有85%的是由这两种亚型结构所导致的。在发生HPV感染的患者中有大约90%的可自然清除，但还是有10%的会发生持续感染，逐渐发展为可检出的宫颈癌前病变，该过程的潜伏期一般需要数十年。基于这些研究结果，科学家们研发出了多种宫颈癌筛查技术和HPV预防性的疫苗用来预防宫颈癌。由此人类第一个通过筛查、注射疫苗、早期诊断和早期治疗等措施综合预防来消除的恶性肿瘤疾病为宫颈癌。

3.3宫颈癌的新辅助化疗

以前人们对于宫颈癌的处理基本上认为是早期一般是手术治疗，晚期就应化疗放疗，但对于晚期局限性的宫颈癌给予特定疗程的化疗后，肿瘤可能会明显变小，甚至消失。其中有相当一部分本来已经失去了手术治疗机会的晚期宫颈癌患者在实施了这种降分期化疗的方案后获得了二次手术的机会。近几年，来我国诸多医疗单位在该方面做了许多有价值的临床研究。其结果显示这种方法的实施使临床的总体缓解率逐渐上升，可有效地提高局部治疗作用，缩小肿瘤体积及其浸润范围，并且不增加或相应地降低手术的难度和术后并发症的发生，此外还可改善影响预后的不良因素。

4　　子宫内膜癌

子宫内膜癌是一种起始于子宫内膜腺体的上皮性恶性肿瘤，又被称之为子宫体癌，其中绝大多数为腺体癌。在国内宫颈癌的发生率远远超过了子宫内膜癌的发生率，但子宫内膜癌的发病率逐年升高。在北美和欧洲的一些国家中，子宫内膜癌的发生率与子宫颈癌相当，甚至超过了子宫颈癌，居妇科恶性肿瘤首位。一般绝经后的妇女易于发生子宫内膜癌，近年来子宫内膜癌的发病率有逐渐上升的趋势，调查发现这种趋势与妇女长期持有的糖尿病症、高血压症状、肥胖体型、不孕或不育、绝经以及雌激素刺激等体质因素及部分遗传因素密切相关。

目前的治疗主要以全宫-双附件切除-盆腔淋巴结清扫术为主，手术后视情况给予放疗，该治疗方案最终会导致患者生育功能的丧失。对于早期患者通过注射高剂量的孕激素治疗能够保留患者的生育能力。研究显示，绝大部分分化较好的腺癌患者对孕激素的反应较为敏感，在治疗的3～6月内缓解，其中有60%～75%的患者反应持久。以比分接受治疗后生育功能受损的患者，可以采用助孕技术，该过程会应用大剂量的促性腺激素来刺激排卵，但目前尚未有研究证明其能促进内膜癌的复发。

5　　滋养细胞肿瘤

妊娠滋养细胞疾病 (gestational trophoblastic disease，GTD)是一种由于胎盘滋养细胞发生异常而产生的疾病。按照组织学分类方法，妊娠滋养细胞疾病可以有下面几种分类：侵蚀性葡萄胎、胎盘部位滋养细胞肿瘤、绒毛膜癌和葡萄胎。由于侵蚀性葡萄胎具有肿瘤的特性，因此将它与胎盘部位滋养细胞肿瘤、绒毛膜癌一起称为妊娠滋养细胞肿瘤（GTN）。GTN是人类最早得以治愈的实体肿瘤之一，但目前对于发生具有耐药性的患者来说却很难获得满意的治疗效果，据文献报道国外GTN的完全缓解率只有为30%-50%。因此耐药性已经是GTN治疗失败的主要原因之一。自21世纪以来，我国医疗机构对GTN的耐药性问题进行了大量的基础研究和临床探索。在基础研究方面，构建了绒癌耐药细胞体系及耐药机制，并进行了深入研究。结果显示，产生耐药性的绒癌耐药细胞体系与MDR1基因的表达有关，而与GST-p、LRP、MRP、DHFR基因关系并不是很密切。这项研究为临床上治疗GTN的耐药性提供了可用的理论依据。在临床探索方面，对一百余例耐药性GTN患者使用以氟尿核苷（FUDR）联合足叶乙甙、更生霉素、长春新碱的大剂量多药联合化疗方案进行治疗，结果完全缓解率超过了70%。此外，国内医疗人员根据我国人体特征对国外大剂量的EMA/EP联合化疗方案进行了改造，并用其系统的治疗绒癌耐药性患者，结果完全缓解率高达到80%以上。这种联合化疗方案在治疗耐药性GTN领域取得了较为满意的效果。上述关于滋养细胞肿瘤耐药相关领域的基础研究和临床探索在国内外均为开创性研究。

6　　结束语

目前随着科学技术的巨大发展,妇产科这项拥有偌大风险性的临床工作在医疗卫生制度不断改变的形势下将要面临更严峻的挑战。医疗工作人员要加强与医患的沟通和交流，提高个人修养与医疗技能,作一名德技双赢的妇产科医生。

参考文献：

［1］ 李玮.子痫前期胎盘浅着床理论的研究进展［J］.中国优生与遗传杂志，2010,18（01）：137-139.

［2］YANG Hui-xia．Diagnostic criteria for gestational diabetes mellitus（WS 331-2011）［J］．Chinese Medical Journal，2012，125（7）：1212-1213．

［3］ 魏玉梅，张静，杨慧霞．糖尿病孕妇胎盘胰岛素生长因子2和其交互印迹基因H19表达及印迹状态变化［J］．中华糖尿病杂志，2012，7（7）：416-420．

［4］International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups Consensus Panel.International Association of Diabetes and Pregnancy Study Group recommendations on the diagnosis and classification of hyperglycemia in pregnancy ［J］．Diabetes Care，2010，33（07）：676-682．

［5］ 张娅，徐先明.妊娠期糖尿病病因学研究进展［J］.中国实用妇科与产科杂志，2013，29（4）：299-302.

中图分类号：R71

文献标识码：A

DOI10.3969/j.issn.1672-6375.2016.06.025

收稿日期：2016-4-10

作者简介：冯娅娟（1978-），女，汉族，甘肃张掖人，大学本科，主治医师，主要研究方向:妇产科常见病多发病的诊治，生殖内分泌、女性不孕不育、阴道镜诊断及宫颈病变的诊治。