腹直肌外侧直切口手术入路治疗同侧髋臼并骨盆骨折的疗效分析

杨志龙，王晶晶

（兰州市第一人民医院体检中心，甘肃 兰州　730050）



腹直肌外侧直切口手术入路治疗同侧髋臼并骨盆骨折的疗效分析

杨志龙，王晶晶△

（兰州市第一人民医院体检中心，甘肃 兰州730050）

摘要：评价同侧髋臼及骨盆同时骨折患者经腹直肌外缘的直切口（腹外直切口）入路进行手术的临床疗效。选择经腹外直切口入路手术治疗同侧髋臼及骨盆同时骨折24例患者，18例患者单纯髋臼前部及骨盆骨折，在平卧位下实施经腹外直切口入路的复位及固定；6例患者骨折涉及髋臼的后壁及后柱，在漂浮体位下实施腹外直切口联合后侧K-L入路的复位及固定。髋臼骨折术后复位质量评定：13例解剖复位，8例满意复位，3例不满意复位。术后发生坐骨神经损伤的症状1例患者，另1例患者的腹壁切口出现皮下脂肪液化。术后6个月评定疗效：优16例，良6例，可2例。同侧髋臼及骨盆同时骨折经腹外直切口入路进行手术，对于累及前柱、方形区的髋臼骨折术中可充分暴露并及时处理，也可同时对同侧耻骨上支、骶髂关节及髂骨翼周围的骨折给予有效复位及固定，临床疗效良好。

关键词：骨折；髋臼；骨盆；腹直肌

△通讯作者：王晶晶。

临床上对于移位型的髋臼骨折其治疗的金标准仍是切开复位内固定术[1]，但因髋臼所处位置较深加之解剖关系复杂，常用的前方手术入路其对显露并固定累及方形区、骶髂关节的周围结构均比较困难[2]。本研究对24例同侧髋臼及骨盆同时骨折患者采用经腹直肌外侧直切口 （简称腹外直切口）入路进行治疗，取得不错的临床效果，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

2012年1月GCFF2015年1月兰州市第一人民医院共收治24例同侧髋臼及骨盆同时骨折患者，男16例，女8例；年龄22～63岁。其中11例为高处坠落致伤，13例为交通事故致伤，均为闭合性骨折，且在受伤前患者的下肢功能均正常。排除标准：1）年龄小于18岁或大于65岁；2）单纯的髋臼或骨盆骨折、开放性骨折、陈旧性骨折、病理性骨折；3）患者在受伤前存在下肢畸形以及下肢功能障碍；4）存在不能耐受手术的相关因素或疾病。髋臼骨折中13例为前柱骨折，5例为前柱伴后半横形骨折，另6例为双柱骨折；骨盆骨折中8例为B2.1型，12例为C1.2型，4例为C1.3型。

1.2方法

1）皮肤切口：以髂前上棘与脐部连线的中点处选为该切口的顶点，以腹股沟韧带中点股动脉搏动处选为该切口的止点，两点连线作为皮肤切口，其长度约10cm，体表的投影即为腹直肌的外侧缘，手术中可视骨折部位情况将切口向上方延长。

2）手术窗口选择：第一窗口处于髂肌、腰大肌间：于髂肌及腰大肌的间隙内将髂肌从髂骨的止点上进行剥离并牵至外侧，而将腰大肌牵至内侧，使骶髂关节直到髂前上棘间的整个髂骨内侧面得到充分显露，可实施该范围内骨折的复位及固定术；第二窗口位于髂腰肌、髂外血管间：将髂腰肌向外侧牵开，同时髂外血管、闭孔神经及血管等向内侧牵开，近端能显露骶骨翼及骶髂关节，可实施骨盆后环的骨折复位及固定术，远端能显露方形区及髋臼前方，对该区域的骨折能在直视下进行复位及固定术；第三窗口位于髂腰肌、髂外血管、闭孔神经血管间：将髂腰肌及髂外血管、股神经等向外侧牵开，闭孔神经及血管向内侧牵开，近端与第二窗口联合显露小骨盆环、坐骨棘、方形区等区域，远端能显露耻骨上支、耻骨联合，在处理“死亡冠”血管后方便进行骨盆前环的骨折复位及固定术。

3）手术方法：患者均采用全身麻醉，内固定采用重建接骨板（钛合金材质）或空心螺钉。对于单纯髋臼前部、骨盆骨折18例患者，取平卧位下经腹外直切口入路，依次实施骨盆后环、髋臼以及骨盆前环的骨折复位及固定术；对于骨折累及髋臼后壁及后柱的6例患者，取漂浮体位（半侧卧位）下先经腹外直切口入路，实施骨盆后环的骨折复位及固定术，在骨盆后环稳定后，同时联合后侧的K-L入路完成髋臼骨折复位及固定术，最后实施骨盆前环的骨折复位及固定术。

4）术后处理方法：患者术后常规留置引流管，在引流量＜50mL/d时可将引流管拔除；术前30min给予1次广谱抗生素，术中出血量＞1000mL或者手术时间＞3h，于术中需加用1次广谱抗生素。术后2 d可指导患者在床上开始股四头肌的功能锻炼，鼓励患者尽早扶拐下床活动，术后8周时患者可部分负重，如X线片显示骨折愈合后患者可完全负重。

1.3疗效评价

复位以Matta影像学标准[3]评定：骨折移位＜1mm为解剖复位，移位1～3mm为满意复位，移位＞3mm为不满意复位。术后6个月髋关节功能以改良Merle d'Aubigne及Postel评分系统[4]评定（包括对比患侧、健侧的步行、髋部疼痛及关节活动度）：满分18分，其中18分为优，15～17分为良，12～14分为可，＜12分为差。

2　结果

24例均顺利完成手术，手术时间70-185min，术中出血量420～1100mL；术中X线透视下骨折均复位良好且固定牢固。术后X线、CT扫描均提示髋臼、骨盆骨折复位良好，髋臼骨折的复位质量评定：13例解剖复位，8例满意复位，3例不满意复位。因术中牵拉导致坐骨神经发生损伤症状有1例患者，在术后6周时恢复；腹壁切口出现皮下脂肪液化有1例患者，给予对症处理后痊愈。术后24例患者获随访13～30个月，骨折均愈合，愈合时间为10在～16周。术后6个月髋关节功能评定：优16例、良6例、可2例，优良率91.7%。无一例出现内固定物的松动及失效等情况。

3　讨论

3.1同侧髋臼及骨盆同时骨折治疗的现状

传统的治疗髋臼前柱骨折的手术入路主要是髂腹股沟的入路，该入路步骤操作复杂，需解剖股外侧的皮神经、股血管、股神经以及淋巴管束等，切口的显露操作显得比较繁琐且耗时较长；同时也对显露及固定方形区、高位的髋臼骨折、骶髂关节的周围骨折等比较困难，而且术中容易损伤某些重要组织，导致严重的并发症（如腹股沟疝、股动脉血栓等）。Hirvensalo等1993年将适用于普外疝修补术的下腹正中切口引入了髋臼与骨盆骨折的手术中，取得不错的临床效果。该入路是在下腹部的正中做一10～12cm直形的切口，由下腹的中线进入，于腹膜外进行操作，向上方推开腹膜可以显露耻骨联合一直到骶髂关节前方的真骨盆缘，此过程中如必要可将“死亡冠”血管结扎；沿着骨折的断端用骨膜剥离器推开真骨盆缘骨膜即可使骨折部位显露，操作简便且容易复位，手术耗时短且损伤较小[6]。

3.2经腹外直切口入路之优缺点

优点：1）该入路的解剖层次很清晰，没有重要的神经及血管，可经腹直肌旁以及腹膜后的组织间隙进入，操作步骤简单，5-10min即能至腹膜后而使骨盆环显露，显著缩短了手术时间，临床医师的学习曲线也大大缩短；）术中的各操作均是纵行显露，对于纵向走形的血管及神经不会造成其过度牵拉，故可避免相关副损伤的发生。本组24例患者只有1例发生坐骨神经的牵拉损伤，因后侧K-L入路对后柱骨折的复位所致，无一例发生股外侧股神经、皮神经以及闭孔神经等牵拉损伤的并发症；3）该入路有操作窗口三个，对真骨盆环、髂骨的内侧面、方形区的骨折可直视下进行复位及固定；尤其第三个窗口可将耻骨上支、耻骨联合显露，能使髋臼后柱的内侧缘直到坐骨棘水平均显露，能在直视下对高位的髋臼后柱骨折进行复位及固定，可避免同时联合后方入路所造成的创伤[7]。本组24例患者的骨折复位均良好，术后6个月髋关节功能评定优良率达91.7%；4）手术的损伤较小，术中髂外血管、闭孔血管、腹壁下血管以及“死亡冠”血管均能得到清晰的显露，不需横形切断且术中的出血量少，完成骨折的复位及固定后只需缝合腹内外斜肌的腱膜，术后患者恢复快，本组患者骨折的愈合时间为10～16周。

缺点：当患者合并髋臼的后柱及后壁骨折时，不能在同一个切口实施手术，通常需要联合后侧K-L入路，使手术创伤及风险相对增加；与下腹正中入路相同，该入路在显露的过程中也存在腹膜被刺破的风险，如术中发生腹膜破裂则直接给予缝合即可。此外该切口也存在腹壁疝的发生风险，但本组患者经随访未发现该并发症。

3.3选择联合入路需注意的问题

当发生髋臼复杂骨折且明显移位时，可视具体情况选择术中联合入路实施复位及固定。禹宝庆等[8]报道当髋臼骨折累及前后柱且移位＞2mm可考虑选择联合入路。陈康等[9]认为，l周内发生的骨折要尽量选择单一入路，发生骨折＞2周时再考虑选择联合入路。本研究显示选择联合入路可增加异位骨化及切口感染等的发生率，且术中的出血量大，术前需结合影像学资料制定详细手术计划，对于骨折移位明显，尤其存在髋臼前后柱旋转移位时，可考虑选择联合入路；如果术前髋臼前后柱的骨折已经复位，或术中髋臼前柱在复位后同时后柱复位也较理想者，可单纯采用前方入路的拉力螺钉实施后柱的复位及固定，可大大减小手术的创伤并降低术后的并发症。

参考文献:

[1]Briffa N，Pearce R，Hill AM，et al.Outcomes of acetabular fracturefixationwithtenyearsfollow-up[J].JBoneJointSurg Br，2011，93（2）：229-236.

[2]李连欣，王永会，周东生，等.骨盆骨折合并髋臼骨折的手术治疗[J].中华创伤骨科杂志，2014，16（5）：396-400.

[3]MattaJM.Fracturesoftheacetabulum：accuracyofreduction and clinical results in patients managed operatively within threeweeksaftertheinjury[J].JBoneJointSurgAm，1996，78 （11）：1632-1645.

[4]孙润芳，薛为民，张宝鉴，等.耻骨支和髋臼前柱骨折经改良微创髂腹股沟小切口内固定治疗的疗效评价[J].中国医师进修杂志，2013，36（14）：38-39.

[5]吴国锋，孙晓亮.经K-L入路治疗髋臼骨折疗效观察[J].临床骨科杂志，2014，（6）：673-676.

[6]洪顾麒，王钢.螺钉治疗髋臼骨折的研究进展[J].中华创伤杂志，2014，30（2）：190-192.

[7]王钢.关于骨盆与髋臼骨折治疗的再思考[J].中华创伤骨科杂志，2014，16（5）：369-370.

[8]禹宝庆，周海燕，张传森，等.经前侧入路治疗骨盆髋臼骨折的解剖学研究及临床应用[J].中华创伤杂志，2014，30（1）：15-19.

[9]陈康，黄振飞，崔巍，等.高位髂腹股沟入路治疗累及四方区髋臼骨折[J].中华骨科杂志，2014，34（7）：723-729.

中图分类号：R473.78