肾动脉栓塞的介入诊疗新进展

李臻　石冰涛　毕永华　韩新巍　王家祥

1郑州大学第一附属医院放射介入科 4500522河南医学高等专科学校解剖教研室3郑州大学第一附属医院外科



综述

肾动脉栓塞的介入诊疗新进展

李臻1石冰涛2毕永华1韩新巍1王家祥3△

1郑州大学第一附属医院放射介入科 4500522河南医学高等专科学校解剖教研室3郑州大学第一附属医院外科

[摘要]肾动脉栓塞可导致肾组织缺血、梗死，诊治不及时可导致患肾功能衰竭，是需急诊处理的缺血性病变。肾动脉栓塞临床表现缺少特异性，临床诊断主要依据影像学，容易误诊、漏诊。介入治疗是肾动脉栓塞的主流治疗方法。现就肾动脉栓塞的介入诊疗现状、进展作一综述。

[关键词]肾动脉；栓塞；介入治疗

肾动脉栓塞(renal artery embolism, RAE)即肾动脉及其分支内血栓形成或被其他异常栓子阻塞，导致肾组织缺血、梗死，甚至出现肾功能减退及肾衰竭等一系列症状。1856年Traube首次报道了RAE病例，1940年Hoxie等在14 411例尸检中发现了205例RAE病例，仅2例生前得到确诊[1]。Domanovits等[2]曾详细描述了肾梗死的临床特征，2004年Hazanov等[3]报道了44例房颤继发肾梗死的病例，RAE逐步为临床所认知。由于RAE临床相对少见，且症状缺乏特异性，其诊断主要依赖于影像学的检查。一旦RAE诊断明确，需进行肾功能挽救性治疗措施。随着介入放射学诊疗技术的不断进步，目前介入治疗已成为治疗RAE临床公认的治疗方法。现就RAE介入诊疗进展作以综述。

1RAE病因病理学

RAE主要由来自于它处的栓子栓塞所致，其中90%的栓子来源于心脏，主要见于房颤、室壁瘤或心肌梗死患者，其中房颤、动脉粥样硬化是引起RAE的主要因素。栓子以血栓最为常见，还有其他类型如肿瘤、脂肪、细菌等。左心来源的栓子通常见于器质性心脏病，如主动脉瓣关闭不全、二尖瓣脱垂、卵圆孔未闭、感染性心内膜炎的瓣膜赘生物等[4, 5]。另外动脉瘤可使血流动力学发生改变，形成湍流后容易导致血栓形成，当栓子脱落入肾动脉时可导致RAE。偶见肿瘤、脂肪等进入左心，随体循环血流阻塞肾动脉。不稳定性粥样斑块脱落亦常引起RAE。腹主动脉粥样斑块，尤其是累及肾动脉的粥样斑块可阻塞肾动脉，也容易形成RAE。

RAE的结局是肾缺血坏死，坏死范围与累及的血管部位有关。累及单侧肾动脉时，会造成一侧肾缺血性坏死；累及肾动脉分支时，则会造成部分肾脏坏死。坏死灶形状与血管分布有关，故肾梗死灶一般呈楔形改变；其尖端指向血管阻塞的部位，底部靠近脏器表面，浆膜面常有纤维素性渗出物覆盖。坏死早期组织崩解，局部胶体渗透压升高致肿胀，坏死灶与正常组织间因炎症反应可见一充血、出血带。坏死晚期，由于水分吸收而减少，质地变硬，表面下陷。据病因及病理改变，RAE一般分四型：①病理性或自发性，在肾动脉病变基础上发生。②肾蒂外伤后形成栓塞。③肾或肾蒂手术后形成栓塞。④由身体其他脏器的血管内栓子转移至肾动脉者，以心、肝、脑等栓塞脱落后游动至肾动脉的继发栓塞为常见。由肾动脉狭窄病变并发的RAE，起病缓、多有侧支循环的建立；其他三型系急性栓塞，无侧支循环建立的时机，会导致急性肾缺血坏死。此外一般左肾梗死的发生率是右肾的2倍。栓子脱落造成肾动脉或分支的栓塞是肾梗死最常见的原因[6]。

2临床表现

RAE临床症状差异很大，可表现为突发性危及生命的的临床综合征，也可以没有任何症状。发生胁腹痛、腹痛、胸痛等症状的患者占75%，出现恶心、呕吐者占50%，而出现肉眼血尿的患者仅占20%[7]。血尿缘于缺血性肾梗死，红细胞进入集合系统所致。部分RAE仅在尸检中发现。总结RAE共有的临床表现如下：①患侧肾区剧烈疼痛。为突发性肾区剧痛，或侧腹部及背部剧痛，呈持续性不缓解[5]。腹痛性质多为严重的持续性绞痛，甚至使用强阿片类镇痛药物也难以奏效。常伴有恶心、呕吐、发热等。查体所示肋脊角压痛及肾区叩击痛是RAE特征性体征，对明确诊断有意义。肾动脉小分支栓塞时，症状较轻，可仅出现肾区叩击痛及肋脊角压痛。②高血压。患者表现为突发性血压升高及相关症状，如剧烈头痛、呕吐、心悸、眩晕等症状；严重时会神志不清、抽搐。在发病后数天内发生，数周后恢复正常。推测这可能是与肾素分泌机制有关。③肾功能不全。如果两侧均出现急性RAE时，肾功能会急速衰退，出现少尿甚至无尿性急性肾衰竭。因RAE临床表现无特异性，易造成漏诊、误诊。

3诊断方法

主要包括实验室检查及影像学检查，以影像学检查为主，实验室检查可辅助提高诊断准确率。

实验室检查：血常规常可见白细胞升高。血清肌酐可能升高，但肌酐与肾梗死是否存在直接关系尚无法确定。近2/3患者尿常规提示镜下血尿，余1/3无血尿患者肾功能更差。有假说认为这可能是由于梗死区血液灌注不足，导致肾小球滤过减少及尿液生成减少。此外，碱性磷酸酶、谷草转氨酶、纤维蛋白原、C反应蛋白都与肾梗死有关，但它们升高不是一致的。血清中乳酸脱氢酶似乎是RAE最敏感的指标，但其特异性很差，所以要排除其他引起乳酸脱氢酶升高的疾病，才有诊断的意义[4]。

影像学检查：影像学是诊断RAE的主要方法，但各检查方法对肾梗死的灵敏度不同。肾动脉完全闭塞者多普勒超声检查示动脉频谱及肾皮质区域血流信号明显减弱或消失；局灶梗死者表现为梗死区域血流楔形充盈缺损，其他动脉分支血供不受影响。肾图可见肾脏不显影或部分显影、延迟显影；尿路排泄造影时因肾动脉栓塞对比剂无法进入动脉，肾盂不显影；CT增强扫描可见肾动脉充盈缺损改变；其中肾动脉血管成像(CTA)是诊断RAE的金标准，能够获得比普通CT更清晰直观的图像，可考虑用于早期诊断和术后随访[6]。

但影像学诊断RAE也有一定局限性，如超声不容易发现小的动脉分支栓塞。尿路造影因其他影像学技术的不断发展与提高，已很少应用于临床。虽然肾血管成像对诊断RAE有很强的敏感性，但射线辐射剂量较高，不作为一线筛查方法。多层螺旋CT增强扫描及增强MRI均可通过图像重建获得RAE高诊断率，但受空间分辨率的影响[8]。MRI对肾动脉分支和副肾动脉的显示有一定的局限性。因此在选择影像学检查方法时，要兼顾利弊，优化选择，个体化应用于临床。

鉴别诊断：RAE临床症状不典型，应注意与以下疾病相鉴别，①急腹症：各种原因导致的腹腔脏器动脉病变如血管栓塞、血栓形成、动脉瘤等均可导致急腹症表现。查血常规及炎症指标可判断有无感染；影像学检查可发现腹部脏器有无异常、有无游离气体及有无腹腔内积血等。②肾或输尿管结石：症状发作时出现肾区持续性绞痛，实验室检查可见镜下血尿或肉眼血尿、白细胞升高等。超声多普勒、静脉肾盂造影或泌尿系腹部平片均可诊断。③自发性肾破裂：表现为突发性腰部持续性疼痛，伴恶心、呕吐、发热等症状。体检可见肾区叩击痛及肋脊角压痛。出血较多时可出现休克症状，触诊时可扪及搏动性肿块。

4治疗方法

动脉栓塞可引起所属脏器缺血、坏死、功能衰竭等。因此，对于RAE的治疗要尽早恢复肾脏血流，最大程度保留肾单位，挽救肾功能。治疗措施主要包括外科、内科以及介入微创治疗。在24 h内对受累动脉进行尿激酶局部灌注溶栓或外科血管再通术，均可使血流再通，防止肾功能恶化[9]。

RAE虽然是外科手术的适应证，但大部分患者因高龄以及合并其他疾病而失去手术机会，手术病死率比内科治疗及介入治疗更高，疗效并不尽如人意。手术对于局灶性肾功能的改善作用甚微，几乎被内科及介入治疗所代替。若RAE致全部肾实质受累，例如继发于双侧栓塞或一侧肾动脉主干栓塞，通常推荐行外科手术，以此挽救肾功能[10]。内科治疗主要包括抗凝及溶栓治疗。充分抗凝是溶栓治疗的基础。溶栓治疗包括全身性溶栓及肾动脉局部接触溶栓。全身性溶栓并发症较多，疗效不及肾动脉接触溶栓。肾缺血的耐受时间为60～90 min[1]，如能在早期明确诊断，24 h内对受累动脉局部溶栓可防止肾功能进一步恶化[9]。但目前对治疗窗选择还存在争论，据Blum等[8]报道，如果肾脏缺血超过180 min，则溶栓治疗不会改善患者的预后。若并发肾功能衰竭时，应积极采取血液透析治疗。特别强调重视抗凝治疗，华法令对预防血栓栓塞复发有显效。伴房颤的RAE患者出院后均应口服华法令，监测国际标准化比值(INR)在2.0～3.0水平，以减少复发。对明确心源性栓子来源的患者要重视病因学治疗，需要心内、心外科及介入科医生的共同参与[11]。

随着介入放射学不断发展，介入治疗已逐渐成为RAE首选的治疗方法。主要包括经皮腔内肾动脉成形术、肾动脉支架置入术、球囊导管取栓术、留置导管接触溶栓术[12]。目前认为经动脉导管接触溶栓术更安全、有效。临床工作中应严格把握治疗适应证、禁忌证。主要禁忌证有：常规血管造影的禁忌证；病变广泛累及肾动脉全程或肾内弥漫性小血管病变；患侧肾脏严重萎缩，肾功能丧失者；大动脉炎活动期属相对禁忌证。

肾动脉造影可明确栓塞的范围、程度，是RAE诊断“金标准”。CT及磁共振血管造影也能清楚显示肾动脉阻塞情况，在高度怀疑RAE，如条件允许应尽早行肾动脉造影，同时可经导管溶栓及后续介入治疗措施，尽快恢复肾血流[13]。血管内注射复合组织纤溶酶原激活物(rt-PA)溶栓是治疗早期急性血栓栓塞最常用的方法，但rt-PA价格昂贵。对于肾动脉栓塞严重、时间相对较长的病例，建议先行血栓或栓子抽吸，再注射溶栓药物溶解残余血栓，可缩短治疗时间，减少溶栓药物应用剂量，提高疗效。

急性肾梗死的预后与治疗时限有相当大的关系。梗死的急性期，特别是3 h内行溶栓治疗，血管再通后肾功能恢复较好[1]。对合并血管严重狭窄者，必要时可考虑支架置入。Holden等[14]采用肾动脉支架置入术治疗37例缺血性肾病，并于狭窄或阻塞的远端加滤过装置，结果显示65%的患者远端保护装置内可见栓子，包括新鲜血栓、陈旧性血栓、动脉粥样斑块及胆固醇碎片，提示远端保护装置可提高肾动脉成形术疗效。Hiramoto等[15]亦认为肾动脉成形术中动脉粥样斑块脱落，可导致肾动脉栓塞，远端放置滤网保护装置可预防斑块脱落、异位栓塞，提高了手术安全性。介入术中也可以利用脑保护装置于肾动脉内取血栓或栓子，然后配合导管接触溶栓。何世明等[16]报道10例血栓性RAE患者，经导丝留置导管于血栓内，术中经导管团注尿激酶，术后留置导管1～3 d持续尿激酶泵入溶栓，也取得了显著疗效。

目前，早期局部灌注溶栓、取栓和抗凝、祛聚等治疗措施是尽快恢复RAE肾血流的有效方法，临床疗效肯定[17]。但针对RAE的不同介入治疗方法尚缺少随机对照研究，何种方法疗效更确切还存在争议[18]，但这也为临床工作指出了努力方向。提高临床对RAE的认识和诊断水平，做到早期诊断，对挽救肾功能是极为重要的。

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通信作者：王家祥，wjiaxiang@zzu.edu.cn

收稿日期：2016-04-02

[中图分类号]R692

[文献标识码]A

[文章编号]2095-5146(2016)03-189-04

Corresponding author:Wangle Jiaxiang, wjiaxiang@zzu.edu.cn

Progress in interventional therapy and diagnosis on renal artery embolism

Li Zhen1Shi Bingtao1Bi Yonghua1Han Xinwei1Wang Jiaxiang1

(1Department of Interventional Radiology, the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University, Zhengzhou 450052, China;2Department of Human Anatomy, Henan Medical Specialized High School;3Department of Surgery, the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University)

AbstractRenal artery embolism (RAE) can lead to the ischemia or infarction of nephridial tissue. Kidney failure would be induced if RAE is not be diagnosed or cured in time. So RAE is essentially treated urgently as a ischemia disease. But the clinical manifestation of RAE is short of specificity, diagnostic errors and missed diagnosis exist extensively. Medical radiology is the main diagnostic evidence for the doctors. Interventional therapy is the essential method for RAE. This review summarized the progress of RAE interventional diagnosis and treatment.

Key wordsRenal artery, embolism, Interventional therapy

△审校者