“oncotalk”教学模式在实习生沟通技能培养中的应用

刘韬韬，薛如意（复旦大学附属中山医院，上海200032）



“oncotalk”教学模式在实习生沟通技能培养中的应用

刘韬韬，薛如意
（复旦大学附属中山医院，上海200032）

摘要：越来越多的癌症患者希望知道病情真相并参与治疗方案的选择，但由于与癌症患者的沟通有着一定的特殊性，对医生的沟通能力提出巨大的挑战。目前医学院校普遍缺乏专门与癌症患者沟通技巧的培训项目。“oncotalk”教学模式是由华盛顿大学等多所美国知名大学共同构建的一种新的教学模式，旨在培养医生与癌症患者的沟通技巧。基于“oncotalk”模式的核心教学理念，并结合我国临床教学实际，设计针对临床实习医生的“oncotalk”教学模式。

关键词：实习医生；癌症；沟通技能；“oncotalk”教学模式

1　“oncotalk”教学模式介绍

自2002年起，受美国国立癌症研究所基金资助，来自华盛顿大学、匹兹堡大学、德克萨斯大学、杜克大学和科罗拉多大学的多位教授共同构建了一种新的教学模式——“oncotalk”，旨在培养医生与癌症患者的沟通技巧，让医生不仅仅是同情，而是要学会站在患者的角度来传达对患者处境的理解，并提供帮助。这种医患的情感共鸣有助于建立双方的信任，为建立良好的医患关系打好基础。在随后的5年里，全美10%的肿瘤科医生接受了该项课程的培训，经评估，通过掌握沟通技巧，医患交流能力得到显著提高[3－4]。基于“oncotalk”模式的核心教学理念，并结合我国的临床教学实际，我们设计了针对临床实习医生的“oncotalk”教学模式。

2　“oncotalk”教学模式设计

2.1教学对象与课时安排

“oncotalk”教学模式主要注重模拟演练，因此采用的是小组式教学方式，每组由5～6名实习生组成。小组式学习有利于师生间的互动，带教教师容易关注到每名实习生的表现并及时调动其积极性。同时，小组式学习也有利于实习生之间的交流与反馈，实习生参与度、自信心均会得到提高。因此，我们选择的教学对象是医学院临床专业五年级学生，以实习小组为单位，由受训后的高年资临床医生担任带教教师，总课时为9个课时，选择在内科轮转期间连续的3个下午进行教学。

2.2教学目的

使实习生树立与癌症患者正确进行医患沟通的理念，掌握核心的医患沟通技巧，获得有效进行医患交流的能力，更好地在癌症患者诊治实践中融入人文关怀。

2.3教学步骤与方法

2.3.1教师理论讲授这部分主要由教师讲授概念性的知识及需要实习生掌握的基本技能。比如：（1）和癌症患者进行良好医患沟通的必要性；（2）什么是正确的聆听方式；（3）如何使用开放式的问题鼓励患者叙述；（4）如何判断患者的情绪并正确回应；（5）如何使用支持性话语获得患者的好感与信任等。由于本课程是沟通训练课程，单纯的理论讲解效果有限，所以这部分时间控制在30分钟左右。

2.3.2角色扮演这部分分两个环节，第一个环节：设定沟通内容“如何告知癌症患者/患者家属坏消息”，这是与癌症患者沟通最难但却必须经历的部分。我们采用美国临床肿瘤学会制订的SPIKES沟通法[5]（即Setting、Patient's perception、Invitation、Knowledge、Exploring/Empathy、Strategy/Summary）。在这个环节中，由教师和学生分别扮演医生和患者，在角色扮演过程中，教师将SPIKES技巧逐一演示并与学生实时互动。SPIKES沟通技巧分6步：（1）设定（Setting）沟通环境：选择轻松却能保护癌症患者隐私的交谈环境，尊重患者是否邀请重要亲属进入谈话的决定，防止沟通时被其他事情打断。（2）评估患者对疾病的认知（Perception）：在告知癌症病情前，为了解患者的心理状态，可以先使用开放式提问的方式来判断患者对自己目前疾病状态的认知，例如“您目前对自己的病情有什么了解？”（3）获得患者想进一步了解病情的许可（Invitation）：有的患者希望知道自己病情诊断、进展的详情，但有的患者却不希望。所以可暗示性地询问患者是否介意知道详细病情，如“您想知道检查结果吗？愿意和我讨论下一步治疗吗？”如果患者不想知道详情，那么就应该将病情充分告知其亲属。（4）提供医学专业信息（Knowledge）：在告知患者医疗事实时，尽量采用患者易于理解、接受的方式进行沟通，用通俗易懂的词语代替医学专业术语。对癌症晚期患者，避免使用“我们也无能为力”等话语，可以告知患者通过姑息治疗可以减轻癌症所导致的疼痛及相关症状等信息，这样容易得到患者的理解。（5）移情稳定患者情绪（Exploring/Empathy）：当患者得知坏消息时，他们的情绪反应往往是否认、焦虑、抑郁、悲伤甚至愤怒。在这种情况下，就需要医生用心观察患者每一个细微的表情和动作，确认患者的情绪。如果患者出现沉默，可等待10秒时间，再使用开放性问题询问患者怎么想，给予患者一定的时间宣泄他的情感，并采用一些肢体语言让患者感受到医生的关心。（6）总结治疗计划（Summary）：当与患者谈论病情进展和进一步治疗时，可以先了解患者的一些具体重要目标，例如症状控制、最佳治疗方案或治疗的延续性。医生应尽量更多地满足患者的要求，使患者进一步得到安慰。在第二环节中，采用角色扮演的方式，两位实习生分别扮演医生与患者，沟通的内容可以是设定的，也可以由实习生提供临床上真实碰到的棘手案例。在这个环节中，教师不仅需要观察实习生对SPIKES沟通技巧的掌握度，更需要提醒“患者”及时将沟通中的感受反馈给“医生”，让“医生”改进交流的方式，并在扮演结束后组织实习生点评及讨论分析合适的沟通策略。

2.3.3使用模拟病人在角色扮演部分结束后，我们可以采用模拟病人辅助教学，让实习生在更贴近临床实际的环境下进一步演练与提高。笔者所在的临床医学院有一支由戏剧学院学生组成的模拟病人队伍。在“oncotalk”教学中，我们为同一名模拟病人设计4个同一疾病不同阶段的脚本，需要每名实习生依次完成[4]。例如：脚本1：65岁男性患者一年前接受结肠癌手术及术后化疗，近期感觉肝区不适前来就诊；脚本2：5天后CT结果提示患者肝脏出现转移灶；脚本3:半年后，患者已接受完化疗但发现肺部多发转移；脚本4：3个月后讨论临终关怀及不予以施行心肺复苏术（Do Not Resuscitate，DNR）的签署。模拟病人必须在交流结束后反馈给实习生他的感受，实习生可以在教师的指导下进一步优化交流技巧。

2.4教学效果评估

教学效果的评估可以采用实习生自我评估和教师评估相结合的方法。采用调查问卷的形式，让实习生在教学前后分别对自己的沟通能力进行评估。教师也可以对照SPIKES六步沟通法的要求，对实习生进行评估，评价其沟通要领的掌握度。

3　结语

“oncotalk”教学模式通过理论讲授、角色扮演、模拟病人3个教学步骤，紧密贴合临床实际，培养实习生与癌症患者沟通的实践能力，为以后在实际工作中更好地为癌症患者提供帮助、传递医疗信息、赢得患者对治疗的理解与支持、最终构建和谐的医患关系打下扎实的基础。

参考文献：

[1]陈万青，张思维，曾红梅，等．中国2010年恶性肿瘤发病与死亡[J]．中国肿瘤，2014，23（1）：1－10．

[2]Fellowes D，Wilkinson S，Moore P．communication skills training for healthcare professionals working with cancer patient，their families and /or careers[J]．Cochrane database systematic Reviews，2004（3）：3746－3751．

[3]Back A L，Arnold R M，Baile W F，et al．Efficacy of communication skills training for giving bad news and discussing transitions to palliative care[J]．Archives of Internal Medicine，2007，167（5）：453－460．

[4]Kissane D，Bultz B，Butow P，et al．Handbook of communication in oncology and palliative care[M]．New York:Oxford University Press，2010．

[5]Baile W F，Buckman R，Lenzi R，et al．SPIKES－A six－step protocol for delivering bad news: application to the patient with cancer[J]．Oncologist，2000，5（4）:302－311．

中图分类号：G424．1

文献标识码：B

文章编号：1671－1246（2016）02－0088－02

据全国肿瘤登记中心统计：2010年，我国癌症的年新发病例309万，每年有195．7万患者死于癌症[1]。随着社会文明的进步，越来越多的癌症患者希望知道病情真相并参与治疗方案的选择，绝大多数患者和其家属选择由医务工作者来履行告知义务。良好的医患沟通不仅有助于提高患者对治疗的依从性，改善治疗效果，还可以避免医疗差错及医患矛盾的发生。但是和众多良性疾病患者不同，与癌症患者的沟通有着一定的特殊性：医生不只是治疗疾病，更需要根据患者不同阶段（疾病告知、治疗选择、临终关怀）存在的不同负面心理情绪及时调整沟通策略,这在一定程度上对医生的沟通能力提出了巨大的挑战。一项Cochrane系统综述[2]显示：医生的沟通技巧并不会单纯随着工作年限的增长而提高，专业的培训能有效提高医生的沟通能力，尤其可以改变原有的一些不恰当的沟通方式。在我国，临床医学教育逐渐开始关注学生医患沟通技巧的培养并开设了相关的课程，但目前仍以理论讲授为主，实践环节偏少，更是缺乏沟通技巧的培训项目。作为实习医生，已经开始直面日常医疗，且即将正式踏上工作岗位，需要与癌症患者及其家属沟通。这就促使我们在实习带教阶段引入新的教学模式，组织实习生实际参与和互动，真正提高实习生与癌症患者的沟通能力。