U形钢丝修复拇长屈肌腱Ⅱ区开放性断裂18例

徐培章

U形钢丝修复拇长屈肌腱Ⅱ区开放性断裂18例

徐培章

U形钢丝；拇长屈肌腱Ⅱ区断裂；改良kessler缝合

拇长屈肌腱断裂在手外伤中较为常见，而断裂肌腱近侧断端回缩是临床手外科医师术中常遇到的问题。2006-01至2016-03，我院对收治的18例开放性Ⅱ区拇长屈肌腱损伤患者，采用U形钢丝为媒介从原断裂口引出回缩的拇长屈肌腱近端，继而改良Kessler缝合(即双线Kessler缝合法)修复断裂肌腱18例，术后效果满意。

1 临床资料

1.1 一般资料 18例中，男14例，女4例，年龄18～56岁，平均28.6岁。均为玻璃、刀片及电锯等利器切割伤。均行急诊清创、肌腱修复术。

1.2 治疗方法 患者均采用臂丛神经阻滞麻醉，上臂上止血带。清创术后，在原断裂口找出拇长屈肌腱鞘口，择直径为0.5 mm无菌不锈钢丝长30 cm，两端对折呈U形，U形间距大小以能顺利插入拇长屈肌腱鞘为佳，U形端做5°～10°弯曲，缓慢插入腱鞘。当有阻抗时，停止插入，避免强行插入，术者轻柔旋转钢丝，触及U形钢丝端，沿掌侧皮纹方向做约1.0 cm切口，逐层切开皮肤、皮下组织，至肌腱鞘膜，注意避免损伤血管、神经组织，将断裂肌腱近侧断端由此切口拉出鞘管。用3-0或4-0不可吸收肌腱缝线采用改良Kessler法缝合近端肌腱，剪去缝针，留长缝线(≥10 cm为宜)，缝线穿过U形钢丝，做活结，缓慢自腱鞘引出近侧肌腱断端。找出远侧肌腱断端，必要时做拇指桡侧L形切口，拇屈肌腱鞘作瓣状翻开，找出远侧断端，在无张力下完成肌腱缝合修复。注意Kessler两缝线所留长度不同为标记，防止引出肌腱过程中旋转，使之与肌腱远端对应缝线做结。用7-0不可吸收肌腱缝合线间断缝合断端，尽量使缝合口光滑。术后前臂背侧石膏托屈腕，屈拇位固定，同时在拇指指甲前缘用橡皮筋牵引固定于腕部绷带上。术后开始进行适度的主动伸拇，被动屈拇活动，3～4周后去除石膏托锻炼。术后1个月行彩超检查,了解拇长屈肌腱愈合情况，进一步指导患指康复锻炼。

1.3 结果 所有患者术后经过6～12个月的随访，均未发现再断裂。根据中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准评定[1]：优13指(患指活动范围正常)，良3指(患者TAM>健侧的75%)，可2指(患者TAM>健侧的50%)；优良率88.9%。

2 讨 论

拇长屈肌腱无浅肌腱，亦无蚓状肌附着，仅偶尔有异常的副蚓状肌，拇长屈肌只能活动2个指骨，经过2个环状滑车，1个在掌指关节近测，1个在近节指骨中部。拇长屈肌腱无腱纽，在腕管内具有独立的腱鞘。拇长屈肌腱断裂后，向近侧回缩较多，其第Ⅱ区，远侧掌横纹至近节指骨，相当于屈指肌腱止点，累及掌指关节滑车系统(A1或第1环形滑车)。为防止肌腱断裂术后粘连，有时必须切除部分腱鞘及鞘旁组织，但应注意保护滑车[2]。滑车不仅增加肌腱的有效滑动，发挥肌腱滑动的最大效力，也将使手指动作准确性增大[3]。肌腱外膜细胞表面损伤程度越重，损伤面积越大，肌腱表明与外界组织形成粘连的机会就越大，形成粘连的面积也就越大。研究表明：肌腱整齐切割伤后的粘连程度远较伴有明显肌腱外膜挫伤者要轻，因为腱外膜是一层肌腱表面的保护膜，其损伤增加了肌腱与外部组织的接触面积，腱外膜和暴露出的肌腱内组织在愈合过程中与周围组织易形成粘连。因此术中无创操作，减少腱外膜损伤十分重要[4]。

为防止术后粘连，术后患指功能恢复，笔者认为，注意保留滑车系统，不采用S形切口方法寻找肌腱断端，而采用U形钢丝自原肌腱断裂口插入腱鞘，辅助小切口提出肌腱断端，改良Kessler法缝合并从原腱鞘引出近侧断端，与远侧肌腱断端缝合修复。U形钢丝端圆钝、光滑，穿过腱鞘几乎无创伤。术中准确地修复腱鞘及腱旁组织，尽量保护腱鞘完整。腱鞘管内的少量滑液由腱鞘提供，滑液有增加肌腱滑动和营养肌腱的作用。因此。在肌腱手术中，应尽可能保留或修补腱鞘，这不仅有助于加强屈指作用，而且有助于肌腱的愈合和减少肌腱粘连的机会[5]。采用改良Kessler法缝合肌腱，使缝合后的肌腱有足够的承受应力，为肌腱早期功能锻炼提供可靠的保障。

术后早期功能锻炼有诸多优点：增加肌腱抗张能力，减少粘连，改善滑动功能，减少修复部位的膨大；刺激胶原的成熟和瘢痕的再塑形，促使肌腱愈合机械作用，阻止鞘外细胞的长入，应力作用诱导腱细胞和束膜细胞的分化，制止炎性细胞侵入，增加内源性愈合机制的作用[6]。我们术中根据拇长屈肌腱断裂情况，尽可能缩小切口长度，术中注意微创治疗，避免医源性肌腱及其鞘膜的损伤。术后防治诸如感染、皮肤坏死、关节僵硬及延迟愈合等并发症的发生，术后亦没有因过早功能锻炼引起肌腱再断裂的患者，疗效满意。

近年来，寻找指屈肌腱近侧断端的手术方法已有多种报告[7-9]。本组所采用方法简单实用，易于掌握，所用材料易得，价格低廉，有利于基层医院推广应用。

[1] 潘达德，顾玉东，侍 德，等. 中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准[J]. 中华手外科杂志，2000, 16(3):130-135.

[2] 杜心如，徐永清. 手部.临床解剖学：脊柱与四肢分册[M]. 2版. 北京：人民卫生出版社, 2014: 89.

[3] 田 伟.肌腱损伤.实用骨科学[M]. 北京：人民卫生出版社, 2008: 660.

[4] 顾玉东，王澍寰，侍 德. 手部肌腱损伤: 手外科手术学[M]. 2版. 上海：复旦大学出版社，2010: 627.

[5] 韦加宁. 韦加宁手外科手术图谱[M]. 北京：人民卫生出版社, 2003: 178.

[6] 田 伟. 积水潭骨科教程[M]. 北京: 北京大学医学出版社，2005: 375.

[7] 王立军，谢忠艳. 牵出肌腱近端的简易方法[J]. 黑龙江医学, 1999, 23(10):80.

[8] 沈向前，吴守成，宋建良，等. 内窥镜下寻找断伤后回缩的指屈肌腱近端[J]. 中华手外科杂志，2003, 19(4): 233-234.

[9] 王晓南，陈克俊，韩宝平，等. 肌腱引导器在手部的临床应用[J]. 中华手外科杂志, 2012, 28(4): 211-212.

(2016-05-12收稿 2016-08-25修回)

(责任编辑 武建虎)

徐培章，本科学历，副主任医师。

661199 蒙自，武警8750部队医院外科

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