三甲医院医疗档案的信息化建设初探

王珊珊

（河北省秦皇岛市第一医院， 河北 秦皇岛 066000）

三甲医院医疗档案的信息化建设初探

王珊珊

（河北省秦皇岛市第一医院， 河北 秦皇岛 066000）

医疗档案； 信息化管理； 三甲医院

1 医疗档案信息化管理现状

1.1 医疗档案信息化的概念和发展：医疗档案，狭义上仅指患者就医过程中形成的所有医疗文字、图表、音像等信息文件，并经医疗人员加工、整理、整合所形成的具有参考价值的档案。广义上还包括医院人事档案、医疗开发研究档案、医疗设备档案等。随着科技发展和办公自动化，对医疗档案资源进行有效整合以达到最佳利用效果具有重要意义。医疗档案信息化的发展分为三个阶段。第一阶段，医疗档案形式由传统形式向电子文件形式进行转变，依托计算机的电子病历清晰易懂，易于保存特点实现病历电子化。第二阶段，医疗电子文件标准逐步走向统一，对已经实现电子化的档案进行底层数据格式的统一。第三阶段，医院各部门之间由封闭走向联合，加强资源信息共享，促进数据交流，努力打破医疗档案信息孤岛［1］。

1.2 医疗档案信息化管理的基本特点

1.2.1 医疗档案信息的真实性。医疗档案信息记录了患者自身的情况和患者近期或长期的身体各方面的状态，如实地反映了医务人员为病人诊治的全过程，保证了日后借鉴与利用的真实性。是司法鉴定的重要凭证和医保取证的基础性材料，所以其真实性是医疗档案最重要的特点。

1.2.2 医疗档案信息的准确性。医疗档案信息的准确性主要指书写内容的准确性，医务人员在书写患者医疗档案时，要根据患者各方面化验结果、影像报告、物理诊断等多方面信息综合后下达执行医嘱，所以医疗档案信息的准确性是极其重要的。

1.2.3 医疗档案信息的安全性。医疗档案利用电子加密等技术进行加密处理，设置专门网络安全保障、身份识别等方法，防止数据泄密及重要机密性文件内容泄露；各类医疗档案的电子文件可存储于计算机或其他电子终端上，并根据实际情况设置访问权限，全面提高医疗档案信息安全性。

1.3 医疗档案信息化管理重要性

1.3.1 是医院提升整体发展水平的必然趋势：三甲医院拥有大量的医疗档案材料。医疗档案信息资源在医疗、科研、教学等方面都具有十分重要的价值，不仅记录了患者问诊、治疗的详细信息，还是教学的基本材料以及医护人员进行决策、医院进行管理的重要依据，因此医疗档案信息化的建设受到广泛的关注和重视。

1.3.2 是优化医疗档案资源开发利用的必要途经：医疗档案管理工作是整个医疗体系中工作量最大最繁琐的工作。每位患者到医院就诊都会形成相应的病历档案，但目前来说绝大多数的医院都采用的是传统人工来整理的纸质档案，耗费大量的人力物力财力。由于日久天长以及受到保存条件的影响，纸质医疗档案会出现受潮、霉变、虫噬等，造成字迹模糊、内容缺失、磨损等情况，从而严重影响医疗档案的使用价值。在做好医疗档案收集、归纳、整理的基础工作上，加强信息化建设，能够更加便利对医疗档案信息资源多途径、多渠道的开发，达到高效利用的目的，从而充分发挥其经济和社会效益。

1.3.3 是提升医院综合管理水平的必由之路：信息化建设能够缩减档案的存放空间，减少医疗档案管理人员的工作时间，大幅度提高了工作效率，使医疗档案得到完整的保护。作为医院管理的重要环节之一，医疗档案管理的水平直接关系到医院整体的管理水平。只有对三甲医院进行医疗档案信息化建设才能真正提升医疗档案管理水平，进一步提升医院整体的管理水平。

2 途径与方法

2.1 国家政策给予医疗档案信息有力支持。目前，国家对医疗卫生事业发展高度重视，提出建设现代医疗机构信息化体制，全面支持医疗机构数字化建设。先后出台了《电子病历基本规范》、《医院信息系统基本功能规范》、《处方管理办法》等相关规范和标准，对医疗信息资源共享、交流、统计、分析起到了政策上的有力支持。

2.2 科技发展给予医疗档案信息技术支持。现代科技的发展，可以让人们从简单的将纸质信息资料拍照留存发展为智能采集所需数据的阶段。智能输入技术、人工智能、自动控制设备采集、工业自动化的发展，能够很好地为医疗档案信息提供强有力的技术支撑。

2.3 社会发展给予医疗档案信息现实需求。随着社会的发展，各医疗机构之间的学术交流、远程互动、网络咨询等尤为常见，医疗档案信息互联互通，对医务人员的诊断、治疗实践、诊疗水平以及诊疗技术提高起到了快速推动作用［2］。

3 对 策

3.1 加大医疗档案信息化建设投入力度：医疗档案信息化所带来的高效、快捷显而易见，这都要依赖计算机的使用。软硬件及相关基础设施建设是医疗档案信息化建设的重要内容，是区别于传统手段档案管理的物质条件。因此，医疗档案信息化建设必须加大对基础设施的投入，结合医院的实际需求配备相应的软硬件设施。2010年，我国投入27亿元于医疗信息化建设，提出了卫生信息化建设整体框架，其中包括建设居民电子健康档案、电子病历等内容。据2012年至2013年度中国财经发布国家财政部财政支出中可以看出：2012全国财政医疗卫生支出增长12.7%；支持建设基层医疗卫生服务体系，投资43000千万推进基层医疗卫生信息化建设，投入250000千万支持医生临床培养基地建设项目［3］总体来说，我国对医疗档案信息化建设的投入在逐步增加。

3.2 对医疗档案信息化管理制度和标准进行规范：医院应结合自身工作特点，建立符合发展要求的医疗档案信息化管理规章制度，制定出一系列切实可行的标准，例如输出共享标准等。随着医疗体制改革，新型农村合作医疗制度、民营医疗机构及其他医疗机构趋于多样化，因此有必要对医疗档案管理信息化标准进行规范统一。可以通过建立医疗机构内专门的医疗档案数字图书馆，建立统一集中的数字化医疗档案集散地，加强数字化医疗档案管理，深入挖掘数字化档案的价值，努力实现医疗档案信息共享，积极推广医疗档案信息化服务。

3.3 加强医疗档案信息化管理人才培养：改善医疗档案信息化管理必须充分认清人才培养的关键性作用。一是要充分挖掘医疗行业内部的、熟悉医疗设备操作和相关档案管理知识的专业人才，根据其岗位需求，制定任务，强化培训，要求其学习计算机知识、熟练掌握基本的操作技能。二是鼓励高校增加医疗档案信息化管理等方面专业课程，编写实用性、指导性强的专业教材，为人才培养奠定坚实的基础。三是提高档案管理人员的工作素养，对相关人员定期进行的理论和实践培训，努力培训高素质专业化的医疗档案管理人才。

3.4 推动三级甲等医院医疗档案信息共享：要实现医疗档案信息共享首先必须实现医疗机构内部档案信息的充分共享，根据各临床科室的工作特点，对医疗工作的数据采集、归档、通讯、辅助诊断进行管理，包括医院管理信息系统、电子病历系统、检验信息系统、医学影像信息系统、手术麻醉系统、重症监护系统等进行有机配置与整合，将整合后的信息按照权限分配到全院各个科室，实现科室内部、业务科室之间、临床科室与职能科室数据完全共享。

［1］ 石晓琦.医疗档案和计算机信息化管理和应用［J］.中国科技信息，2013，12：799～801.

［2］ 慕晓燕.医疗档案信息化管理存在的问题及对策探讨［J］.山西档案，2014，5：566～567.

［3］ 财政支持医疗卫生事业发展的情况（2012～2013）［J］.中华人民共和国财政部，2014.

1006-6233（2016）08-1407-02

A 【doi】10.3969/j.issn.1006-6233.2016.08.076