上尿路结石腔内碎石术后尿源性脓毒血症的护理体会

田晓莉,龚洪玲,胡有根,刘　广,李建忠



上尿路结石腔内碎石术后尿源性脓毒血症的护理体会

田晓莉1,龚洪玲2,胡有根1,刘广1,李建忠1

尿源性脓毒血症；输尿管镜手术；经皮肾镜手术；护理

近年来，随着泌尿外科微创技术的不断发展和成熟，上尿路结石90%以上已可采用输尿管镜碎石术(ureteroscopic lithotripsy,URSL)，或经皮肾镜碎石术(percutaneous nephrolithotomy,PCNL)等腔内泌尿外科手术治疗。腔内泌尿外科手术与开放手术相比，具有创伤小、恢复快和住院时间短等优点，但术后易并发尿源性脓毒血症，发生率高达23%[1]，并具有隐蔽性强、起病急骤、病死率高等特点[2,3]，早期临床预见尿源性脓毒血症并给予行之有效的治疗护理，是抢救成功的关键。笔者对我院2010-01至2015-12收治的59例行上尿路结石腔内碎石术并发尿源性脓毒血症患者进行了回顾性总结，旨在提高尿源性脓毒血症早期预见性及临床护理水平，为此类患者的临床治疗护理提供参考。

1　临床资料

参照2015年欧洲泌尿外科学会(EAU)制定的《Guidelines on Urological Infections》中对尿源性脓毒血症的诊断标准[4]，在我院住院的上尿路腔内结石碎石术后并发尿源性脓毒血症患者59例，其中一般脓毒血症45例，严重脓毒血症11例，脓毒血症休克3例。手术开始2 h内发生尿源性脓毒血症20例，2～4 h内发生17例，4～5 h发生10例，5～6 h发生6例，6～8 h发生4例，8 h以后发生2例。所有患者入院后留取中段尿细菌培养，术前选择敏感或广谱抗生素治疗2～3 d，待血、尿常规趋于正常时方行手术治疗。所有患者麻醉开始前30 min预防性使用敏感或广谱抗生素，手术尽量控制在2 h内完成。术前1 d清晨空腹和手术开始2 h常规检查血常规、血清降钙素原(procalcitonin,PCT)和内毒素(endotoxin,ET)水平。以PCT值>2 ng/ml或ET值>22 ng/ml作为尿源性脓毒血症诊断参考值[5]。本组全部病例经予积极抢救治疗和护理后完全康复，无不良事件发生。72 h内均逐渐停用升压药，所有患者3～7 d内体温恢复正常，术后5～7 d内白细胞总数恢复正常，1周后复查血、尿培养均阴性。

2　 护　　理

2.1预防尿源性脓毒血症的护理结石不仅使尿液淤积容易并发感染，同时结石作为异物促进感染的发生。故细菌学因素是泌尿外科腔内术后发生尿源性脓毒血症的重要原因[6]。防范于未然，加强围手术期的护理可有效预防术后尿源性脓毒血症的发生。(1)术前进行尿常规检查、中段尿培养与药敏试验，有尿路感染的患者，积极遵医嘱合理应用抗菌药物抗感染治疗，待感染控制后再手术治疗。术前嘱患者每日清洗会阴，做好皮肤准备，备皮不伤及皮肤，保持皮肤、黏膜的完整性。(2)术中加强观察灌注液流出是否顺畅，严格控制冲洗液压力，术中严格无菌操作，防止医源性感染。(3)术后加强管道护理，每日清洁尿道外口2次，尿管、肾造瘘管妥善固定，以防瘘管滑脱；尿袋应在耻骨联合水平以下，肾造瘘管引流位置不高于床及造瘘口平面，保持管道引流通畅以防逆行感染；持续开放尿管减轻膀胱内压，减少膀胱内尿液反流至肾盂的机会；并鼓励患者尽可能的多饮水，自然冲洗尿道。

2.2预防并发症的护理术中、术后严密观察血压、体温、心率、呼吸频率、白细胞计数、PCT和ET等指标变化，一旦达到脓毒血症的诊断参考标准，就及时进行护理干预。(1)快速补液，同时需密切观察患者输液中有无急性左心衰的临床表现，如呼吸困难、不能平卧、发绀、咳粉红色泡沫样痰等。最好行深静脉置管，可同时监测中心静脉压的变化；按医嘱予强心药，控制输液量及补液速度；对烦躁不安患者必要时予镇静药。(2)选用广谱抗菌药物，如亚安培南/西司他丁钠1 g每6～8 h静脉滴注1次。严格按照抗菌药物间隔时间、频次规范应用，在短时间内达到有效药物浓度。(3)持续血压低者应使用血管活性药物(首选去甲肾上腺素)运用微量泵(TCI-II,广西威利方舟科技有限公司)泵入，根据病情调节其浓度及泵入速度来控制血压。(4)积极予物理降温，如乙醇擦浴、冰袋湿敷等，必要时使用甘露醇脱水控制脑水肿。(5)密切观察详细记录24 h出入量。尿量是反映微循环有效灌注的一个敏感指标，尤其应准确记录。(6)加强呼吸道护理。合理用氧，予30%～40%乙醇湿化给氧；积极雾化吸入稀释痰液；定时翻身拍背，防止坠积性肺炎；出现呼吸困难，吸氧难以纠正，要警惕急性呼吸窘迫综合征的发生，必要时予辅助机械性通气。(7)观察患者下肢是否肿胀，定时挤压下肢促进血液循环，警惕深静脉血栓的发生。(8)对于神志不清、烦躁不安的患者，要专人看护，床边加用护栏，以防意外坠床。

2.3心理护理在治疗的过程中要不断观察评价患者的心理状态，做好针对性的心理护理，用温暖的语言主动关心、鼓励、安慰患者，与患者及家属多沟通，建立良好的医患关系，指导患者及家属积极配合治疗。

3　讨　　论

尿源性脓毒血症是上尿路结石术后严重并发症之一，具有较高的病死率[7]。有学者研究发现，脓毒血症每延迟1 h治疗，患者存活率就下降8%[8]。因此，早期发现并及时处理尿源性脓毒血症是决定治疗成功及预后的关键因素。护理人员要提高患者术后并发尿源性脓毒血症的警觉性，密切观察患者的临床症状和实验室检查。我院前期(2003年～2009年)未开展PCT、ET检测来早期诊断脓毒血症，上尿路结石腔内碎石术后并发尿源性脓毒血症患者36例，虽经过积极抢救治疗仍死亡5例，病死率13.8%。

PCT是由116个氨基酸序列组成的蛋白质，由降钙蛋白、降钙素和N端残基片段组成，在体内具有良好的稳定性。生理条件下，降钙素是甲状腺C细胞分泌的，它的前体降钙素原即在这里形成；而出现全身感染时，PCT主要由不同器官的巨噬细胞和单核细胞产生，尤其是肝脏[9]。随着细菌内毒素进入体内，PCT会在血浆中2～3 h内合成，其浓度增加到最大值通常需要12～48 h[10]。因PCT对全身感染具有较高的敏感性和特异性，用于脓毒血症的早期诊断，可有效反应病情的严重程度，对疾病的治疗有一定指导意义[11]。ET由革兰阴性菌细胞死亡后胞壁成分降解释放入血，可引起高热、多器官功能衰竭和脓毒血症等严重并发症[12]。研究表明，约85%以上的泌尿系感染由革兰阴性菌引起，对于革兰阴性细菌脓毒血症及内毒素血症而言，ET具有极高的临床诊断价值[13]。

2015年EAU对尿源性脓毒血症的诊断标准是依据体温、心率、呼吸频率、血压、血白细胞等临床指标来诊断尿源性脓毒血症[4]。依据该诊断标准，本组病例手术开始2 h内发生的尿源性脓毒血症患者共39例，占尿源性脓毒血症组66.1%，而依据降钙素原与内毒素联合检测，手术开始2 h内发生的尿源性脓毒血症患者共55例，占尿源性脓毒血症组93.2%。因此降钙素原与内毒素联合检测可更早的预见尿源性脓毒血症发生，从而可指导临床治疗护理及早干预。

本组59例尿源性脓毒血症患者通过增加PCT和ET的检测，及早进行治疗和护理干预，均抢救成功。提示PCT和ET在上尿路结石碎石术后尿源性脓毒血症的临床预见方面有重要指导价值。作为护理人员，除了密切监测患者生命体征，还需积极与医师沟通，及时查看PCT、ET等重要指标检查结果，从而为尽早进行护理干预提供依据。

[1]Srirangam S J,Darling R,Stopford M,etal.Contemporary practice of percutaneous nephrolithotomy: review of practice in a single region of the UK[J].Ann R Coll Surg Engl ,2008,90(1):40-44.

[2]黄浩夫,湛海伦,刘小彭,等.尿源性脓毒血症的防治[J].中华临床医师杂志，2012,6(7):164-166.

[3]申吉泓,张白羽.泌尿外科医师必须高度重视的尿源性脓毒血症[J].现代泌尿外科杂志,2014,19(4):219-221.

[4]Grabe M, Bartoletti R, Bjeklund-Johansen T E,etal. Guidelines on Urological Infections [M]. European Association of Urology, 2015:26-31.

[5]邓刚，马立彬，居翔，等. 血清降钙素原在上尿路腔内碎石术后脓毒血症诊治中的应用研究[J]. 中华医院感染学杂志, 2013,24(23):5924-5926.

[6]佟爱华,董梅,孙敏霞,等.泌尿系感染的病原菌分布及耐药性调查[J].武警医学, 2012,23(4)：321-326.

[7]Gaieski D F, Edwards J M, Kallan M J,etal. Benchmarking the incidence and mortality of severe sepsis in the United States[J]. Crit Care Med, 2013,41(5):1167-1174.

[8]Kumar A, Roberts D, Wood K E,etal. Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in human septic shock[J]. Crit Care Med, 2006,34(6):1589-1596.

[9]Liu H H, Guo J B, Geng Y,etal. Procalcitonin: present and future [J]. Ir J Med Sci，2015,184(3):597-605.

[10]Miroslav Prucha, Geoff Bellingan , Roman Zazula .Sepsis biomarkers[J]. Clinica Chimica Acta，2015,440: 97-103.

[11]Rowland T, Hilliard H, Barlow G. Procalcitonin: potential role in diagnosis and management of sepsis [J]. Adv Clin Chem,2015,68:71-86.

[12]Ronco C. Endotoxin removal: history of a mission[J]. Blood Purif, 2014, 37, 1 : 5-8.

[13]Su W, Ding X. Methods of Endotoxin Detection[J]. J Lab Autom, 2015, 20 (4) : 354-364.

(2016-05-10收稿2016-08-13修回)

(责任编辑尤伟杰)

田晓莉，本科学历，护师。

225003扬州，武警江苏总队医院:1泌尿外科；2护理部

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