消化内镜医师规范化教学培训的临床实践▲

罗 薇 姜海行 覃山羽 宁红建

(广西医科大学第一附属医院日间病房，南宁市 530021)

·微创教学·

消化内镜医师规范化教学培训的临床实践▲

罗 薇 姜海行 覃山羽 宁红建

(广西医科大学第一附属医院日间病房，南宁市 530021)

消化内镜在消化疾病诊疗中发挥着重要作用，而对内镜医师进行规范化教学培训是内镜诊疗技术的重要组成部分；但我国尚缺乏统一的教学培训模式，培训效果良莠不齐。本文结合临床教学实践经验，探讨通过多种教学手段及培训模式开展消化内镜医师的规范化教学培训，提高消化内镜的教学质量。

消化内镜；教学；规范化；培训

消化内镜技术作为21世纪微创医学的核心技术，由于其快速直观的诊断方式、微创实用的镜下治疗，在现代医学中迅速发展和渗透，成为消化内科极其重要的组成部分[1～3]。但是，我国消化内镜在操作准入、规范制定和质量控制制度等方面仍非常不健全；消化内镜医师的教育和培训尚没有统一的标准或指南，培训水平、流程、设备等均落后于技术的发展，导致医师培训结束后，可完成复杂、高难内镜诊治技术的合格医师非常少，并且一些医师在培训后的操作中还出现严重的操作相关并发症[4]。根据2013年全国消化内镜医师执业情况普查阶段性结果：在全国12 383家各种类型的医院中，只有3 325家医院开展了消化内镜诊疗工作，而在这其中只有不到2/3的医院能进行普通肠镜的检查。超声内镜(EUS) 为一项新的内镜技术，其发展前景广阔，但该技术在国内尚未得到普及，甚至个别省市还是空白，EUS-FNA及治疗EUS开展少，完全不能满足患者的需要[5，6]。在我区，消化内镜诊断技术已遍及县市级医院，甚至部分乡镇医院也已开展。但我区内镜诊断和治疗技术起步较晚，近年来普及面广而快，内镜技术发展较不平衡。因此，对消化内镜的规范化教学和培训越来越迫切和需要。

1 基础评估，因材施教

内镜进修医生来自于不同级别的各家医院以及消化内科专业研究生，他们在进行培训前水平差异很大。为了满足各个学员对不同层次培训的要求，我们在培训时采用分组教学、因材施教的规范化的教学模式。培训前先进行学员水平评估，这是整个教学培训过程的初始环节，再根据评估结果制定单个学员的个体化培训方案。培训分为初级班和高级版：初级班的学员基础薄弱，多数不熟悉胃肠镜的操作，一些学员甚至尚未操作过内镜；初级班的培训内容以学习胃肠镜检查的基本操作为主，培养目标为熟练操作胃肠镜并能对镜下表现做出初步的诊断。高级班：这部分学员大都掌握了一般的胃肠镜诊治，因此对其培训的主要内容为内镜下治疗，包括食管静脉曲张硬化剂/套扎治疗、内镜黏膜剥离术(endoscopic submucosal dissection，ESD)、内镜黏膜切除术(endoscopic mucosal resection，EMR)、内镜逆行胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)等相关镜下诊治手术；以及特殊内镜操作，如超声内镜、窄带内镜(narrow banding imaging，NBI)、小肠镜等。这部分学员具有较为扎实丰富的理论知识，能熟练掌握胃肠镜操作。带教老师对每位学员都建立好个人档案，了解学员是否操作过胃肠镜、熟悉程度如何、操作例数、是否做过治疗或操作特殊内镜、类型如何等，以及学习周期及期望达到的预期效果如何。通过该模式的建立，制定针对性强、个体化的培训计划，做到因材、因人施教。

2 理论学习，素质培养

内镜操作是既有难度又有风险的侵入性操作，首先要培养学员良好的医德医风及高度的责任心。初学者刚开始时操作成功率低，会给患者带来极大痛苦。操作前多与患者沟通，操作时要时刻注意患者的感受，尽量取得患者的理解与配合，减轻患者紧张及恐惧心理。动作尽可能轻柔，多倾注细心、耐心和爱心，避免粗暴操作，以保证患者安全。这不仅是对患者负责，也是对医生的严格要求及自我保护，风险意识应当贯穿于内镜医生的整个职业生涯。同时将PBL(problem-based learning)教学模式引入教学培训中[7，8]。选择实用性较强的常见病和多发病，根据教学计划及学生的知识结构，结合病例提出相关问题，鼓励学员通过查阅书籍、文献、网络等多种学习媒介进行预习， 研读内镜图谱，学习消化道的解剖学、组织学和生理学功能，以及消化系统常见病和多发病的发生机制、内镜下和病理学表现等。学员根据在内镜学习过程中遇到的难点及疑问，通过多种学习媒介自主探究学习，形成观点，制作成多媒体课件进行讨论及初步解答，带教老师进行纠正、讲解及补充。通过这种教学方式，充分调动学员学习的积极性及主动性，提高了学习兴趣及综合分析能力，在这个过程中熟悉消化内镜的原理、结构特点及各旋钮、按钮和各附件的位置和作用，严格掌握消化内镜适应证、禁忌证及相关并发症等；熟悉各种疾病的镜下描述及诊断，镜下治疗的术前准备、术后注意事项以及并发症的处理等；我们也结合广西的实践编写消化内镜专业“口袋书”供学员们学习借鉴；最后进行理论考核。这种以问题为核心、学生为主题的教学模式，提高了培训效率，为内镜操作奠定了扎实的理论基础。

3 教学观摩，指导操作

以看为主，先观摩老师操作，增强腔内立体感，熟悉各个部位的解剖标识和进行部位判断、插镜技术及方法、活检技术及方法操作等注意事项。有条件的内镜中心可采用仿真内镜或内镜计算机模拟系统等进行内镜医师培训，这种基于三维立体空间解剖结构重建的培训，在扩展学员解剖、生理及病理知识的同时，能提高消化内镜教学效果，缩短培训时间，同时减轻患者痛苦，降低教学风险[9～11]。在指导操作阶段：退镜及旋钮使用熟练后在带教老师指导下，按照已经获得的感性认识模仿操作，通过“手把手”规范教学法进行实际训练。带教老师站在学员身后共同操作内镜、分解练习，带教老师注重培养服务意识、风险意识；还要规范学员的操作手法和技巧，在可能出现不规范手法、危险动作苗头时提前终止；遇到复杂情况，要及时干预，避免“放手”操作的盲目性，这不仅提高了针对性和对关键技术的认识，也增强了学生的积极性和自信心[12，13]。近年来我们先后举办了多期全国超声内镜及ERCP“手把手”培训班，学员普遍反映教学效果明显提高并受到广泛好评。此阶段，还应学习掌握正确的图像采集规范和方法以及报告的书写。

4 独立操作，严格考核

学员掌握基本的消化内镜操作和初步的诊断技术后，经过现场考核达到应具备的实际水平者，可在老师的陪同下独立操作。学员选择的病例以相对简单、身体耐受性好、较为配合者为宜，这段时期带教医师必须提高风险意识，采取“放手不放眼”的措施，进行现场点评指导，对学员内镜操作时出现的问题及时接手处理更正，减少给病人带来不必要的痛苦，避免发生医疗事故。当学员可以独立操作消化内镜后，让其再多次重复练习，揣摩操作过程中的难点，仔细体会每个操作步骤及技巧，查缺补漏、善于总结，提高操作水平和诊疗水平。我们鼓励学员进入病房参与交班查房，重点查看需要进行操作及治疗的患者，熟悉病史，了解该疾病的临床知识，进行操作治疗的适应证及是否有手术禁忌；操作后追踪检查结果及治疗效果，根据结果再反思总结出最佳的内镜检查及治疗手段。这种整合式学习的过程，极大丰富了自身的临床医学知识，提高了内镜操作水平，预防可能出现的并发症及其他风险，同时也有利于患者的随访及系统治疗。“内镜操作水平并不是评价一名内镜操作医师的金标准”，若不具备临床经验及专业知识，内镜医师永远只能是一名“工匠”，无法从本质上提高内镜技术[14]。在整个教学培训过程中，严格的理论及操作考核均贯穿始终，每一阶段考核合格后方可进入下一阶段操作培训。理论考试合格后方可进入内镜中心进行实践操作，最后通过带教老师考核内镜操作及检查的适应证、禁忌证及并发症等，方可颁发结业证书。严格的考核制度既能动态掌握学员的学习情况，也能及时发现问题，予以纠正处理，降低操作风险。总之，必须打好理论基础，反复地熟练操作。

5 评价反馈，跟踪评估

内镜中心带教老师采用的是专人带教、多人帮扶的教学模式，带教老师会定期与学员进行沟通，除了一般的口头沟通、指导外，还发放调查问卷，及时了解学员的学习状态，对培训过程中遇到的各种问题进行分析，答疑解惑，并帮助他们解决各种培训中遇到的问题和困难，同时也根据学员反馈的问题或困难及时调整和改进教学培训计划，以期在今后的培训中让学员更好的接受培训和掌握相关技能。内镜中心还为每一位培训学员建立学员档案及联系方式，这样即使学员培训结束回原单位后，还可以与内镜中心经常保持联系，让他们在今后内镜操作工作中碰到实际问题时，可以通过电话、网络等多种途径向我们进行远程咨询、寻求帮助，而我们根据他们遇到的问题提出建议或技术帮扶指导，并根据他们遇到的问题对教学计划或培训方法、内容等进行及时不断的改进，从而进一步提高内镜培训的教学质量。

6 加强师资力量的培养

消化内镜的规范化教学培训需要有受过系统严格培训的良好师资队伍，带教老师的自身能力水平是保证培训治疗的重要因素，其水平高低直接影响教学质量[15]。为提高带教教师的理论知识、教学能力及操作水平，我们会安排带教老师经常参加国内外的各种相关学术会议、消化内镜学习班及教学能力培训班等，并邀请国内外知名内镜专家来做各种技术的操作演示，将教师送出去进行短期培训，使带教者扩展思路、开拓眼界、提高综合素质。同时要求带教老师定期进行讲座或小讲课，言传身教，以多样化教学手段充实师资力量，更好地服务于临床教学，提高教学质量。

消化内镜技术是专业性及实践性很强的技术，近年由于内镜技术的迅速发展，其操作难度越来越大，而风险也随之增加。因此，这对于我们开展合理、高效的内镜规范化培训提出了更高的要求[15，16]。我们通过规范化教学培训模式，让学员在较短时间内掌握内镜诊疗技术；同时，建立完善的档案管理并加强学员与教师的经验交流，可促进的培训计划持续改进和完善，更进一步提高了内镜教学的质量，使学员的内镜操作水平得到全面提高，进而更好地服务于广大病患。

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广西高校科研项目(编号：桂教科研LX2014076)

罗薇(1980～)，女，硕士，主治医师，研究方向：消化内镜诊治。

G 642.4

B

1673-6575(2016)03-0387-03

10.11864/j.issn.1673.2016.03.24

2016-02-04

2016-03-31)