关节镜下关节清理治疗膝关节痛风性关节炎的疗效分析

杨福成 张向敏 张朝阳 刘丁玮 肖仕辉 杨文彬

(广西来宾市人民医院关节创伤科，来宾市 546100)

关节镜下关节清理治疗膝关节痛风性关节炎的疗效分析

杨福成 张向敏 张朝阳 刘丁玮 肖仕辉 杨文彬

(广西来宾市人民医院关节创伤科，来宾市 546100)

目的 探讨关节镜下关节清理治疗膝关节痛风性关节炎的临床疗效。方法 24例(29膝)膝关节痛风性关节炎患者，用刨削刀行关节腔清理，刨除增生水肿炎性滑膜；用刮勺轻轻刮除关节软骨面、半月板和交叉韧带表面附着的白色尿酸盐结晶体，同时使用5%碳酸氢钠溶液冲洗。术后给予降尿酸药物、低嘌呤饮食等综合干预。结果 24例术口均一期愈合无术口感染，关节肿胀于术后4～7 d消失，术后1周出院，2～3周膝关节功能恢复正常。随访10～60个月，平均28.7个月。其中3例于术后 1个月、2个月、4个月痛风复发。术前膝关节功能Lysholm评分(42.8±3.1)分提高到术后6个月的(91.7±2.5)分，差异有统计学意义(P<0.05)。结论 关节镜下滑膜及尿酸盐清理可以有效阻止关节内结构进一步侵蚀性破坏，防止关节畸形和功能障碍。

关节镜；膝关节；痛风性关节炎

痛风性关节炎是由于人体嘌呤代谢异常导致大量尿酸盐结晶沉积于滑膜、软骨表面而引起的关节内炎症反应。长时间的炎性刺激导致滑膜增生肥厚、软骨剥脱、骨质破坏，最终导致关节的纤维强直致残[1]。多数患者病情经饮食控制、药物治疗得以控制，部分患者病情反复，保守治疗无效时需进行手术治疗。2009年8月至2014年10月，我院采用关节镜下关节清理治疗膝关节痛风性关节炎24例，取得较好效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组膝关节痛风性关节炎患者24例(29膝)，其中男21例，女3例；年龄24～75岁，平均49.5岁；病程2个月至25年；术前确诊19例，拟诊5例；病变部位：左膝19个，右膝10个；首次发病10例，反复多次发病14例。间歇期无任何症状，合并有第1跖趾关节疼痛10例。诱因：食用海鲜9例，过量饮酒8例，运动伤3例， 劳累1例。临床表现为膝关节红、肿、热、痛，屈伸活动受限，部分患者伴有发热，浮髌试验阳性。实验室检查：血尿酸300～742 μmol/L，其中 9例在正常范围， 15例>500 μmol/L；18例患者WBC升高，血沉12～85 mm/h，CRP为20～160 mg/L。MRI检查：膝关节不同程度关节积液，滑膜增生，部分患者合并软骨损伤。

1.2 方法 采用连续硬膜外麻醉或腰麻，患者仰卧位，大腿根部常规上气囊止血带，下肢驱血，膝关节腔穿刺后用生理盐水(6 000～9 000 mL)充盈关节腔，以彻底冲洗关节腔内炎性物质，刨除增生滑膜及白色痛风结晶物。常规膝关节前内、前外侧入路行膝关节间隙检查，探查顺序为髌上囊、内外侧间隙、髁间窝，术中用大量生理盐水抽吸关节腔，待关节镜视野清楚后，首先用抓钳取病变滑膜组织及白色结晶状物送病理检查，用刨削刀行关节腔清理，刨除增生水肿炎性滑膜，用刮勺轻轻刮除关节软骨面、半月板和交叉韧带表面附着的白色尿酸盐结晶体，使其剥离成游离状态，操作要轻柔避免暴力，以保护软骨面及半月板、交叉韧带完整性。然后用等离子刀射频消融滑膜止血，并紧缩软骨面和半月板保持平整，对于合并软骨面明显剥脱患者可使用微骨折治疗，用5%碳酸氢钠溶液100 mL通过关节镜进水口冲洗关节腔5～10 min，然后再次反复用生理盐水冲洗关节腔，留置关节腔引流管，术后用弹力绷带加压包扎。

1.3 术后处理 术后常规应用抗生素24～72 h，术后口服别嘌呤醇片100 mg/次，3次/d，碳酸氢钠片0.5 g/次，3次/d，并配合使用非甾体类药物，多饮水，3 000 mL/d以上，术后用弹力绷带加压24～48 h。术后冰敷患膝关节，4 h/次，1 h/次，引流管留置48～72 h引流量少后拔除。饮食指导：以清淡为主，戒酒尤其是啤酒。多进食蔬菜及水果，避免辛辣食物及海鲜、动物内脏。功能锻炼：麻醉过后鼓励患者行股四头肌等长收缩及踝泵锻炼。拔除引流管后鼓励患者坐于床边强化患膝屈伸锻炼，必要时使用持续被动活动(CPM)被动膝关节屈伸功能锻炼，尽快达到术后膝关节最大活动范围，避免术后因疼痛功能锻炼缺乏而发生关节僵硬。在锻炼过程中出现关节积液的情况可采取关节穿刺抽液、弹力绷带加压包扎、冰敷、适当减少功能锻炼强度。1周后扶拐下地不完全负重练习；2周后根据患者康复弃拐行走。

1.4 疗效评定 采用膝关节功能 Lysholm评分进行疗效评定，具体方法参考文献[2]。

1.5 统计学分析 采用SPSS 13.0统计软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差(x±s) 表示，采用配对t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

本组24例镜下均见关节镜腔大量淡黄色粘稠状积液漂浮有白色结晶状物，滑膜炎性水肿明显增厚，髌上囊、股骨内外髁关节软骨面、前后交叉韧带及内外侧半月板上不同程度的白垩状结晶物沉积，严重者患者关节软骨面及半月板，前后交叉韧带被白色结晶物覆盖。9例血尿酸正常疑诊为类风湿性关节炎及化脓性关节者术中发现镜下改变，结合送检滑膜及白色结晶状物病理结果检出尿酸盐结晶，诊断为痛风性关节炎。本组24例术口均一期愈合，无术口感染，关节肿胀于术后4～7 d消失，术后1周出院，2～3周膝关节功能恢复正常。随访10～60个月，平均28.7个月，其中3例于术后1个月、2个月、4个月痛风复发，均为年轻患者，有大量饮用啤酒及食用海鲜经历，但膝关节肿痛程度和发作频率明显低于术前，采用饮食控制并服用降尿酸药物、关节穿刺抽液控制症状后无复发。术前膝关节功能Lysholm评分为(42.8±3.1)分，术后6个月为(91.7±2.5)分，手术前后比较，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨 论

3.1 关节镜诊断膝关节痛风性关节的价值 痛风是由于人体嘌呤代谢紊乱所造成的代谢性疾病，以肾脏和关节为好发部位，尤以第一跖趾关节多见[2]。饮酒及食用海鲜、动物内脏等为最常见的诱因，表现为关节红、肿、热、痛，血尿酸升高，根据典型症状诊断为痛风性关节炎不难。但是临床对于那些无明显原因出现膝关节肿胀、疼痛为首发症状且不伴高尿酸血症的非典型痛风性关节炎的诊断比较困难，容易误诊，常误诊为急性化脓性关节炎、类风湿性关节炎急性发作等，给患者诊断及治疗带大极大困难。近年来，关节镜微创技术在膝关节疾病广泛应用，为痛风性关节炎的早期诊治创造了条件[3]。通过关节镜下探查各间隙并取滑膜组织、关节软骨面等送病理检查，为明确诊断提供病理学依据。本组9例痛风患者为初次发病，血尿酸不高，术前误诊为化脓性关节炎、类风湿性关节炎等。故临床上诊断不明确的病例，可进一步行关节镜检并结合术中取病变组织送病理检查以明确诊断，减少误诊，为早期治疗提供充分依据。

3.2 关节镜下关节腔清理治疗膝关节痛风性关节炎的优势 目前痛风性关节炎治疗方案以饮食控制并辅助内科药物治疗为主。一线药物主要有秋水仙碱、非甾体抗炎药、NSAIDs及糖皮质激素，而药物治疗虽然可以控制病情但有增加股骨头坏死发生的风险[4]。而内科药物治疗在急性期控制病情主要是降低血尿酸浓度、缓解关节疼痛症状，但是对沉积的尿酸盐结晶排出关节腔作用不大。开放性手术切除滑膜及尿酸盐结晶，由于切除范围广泛、创伤大，术后大量瘢痕形成，容易发生膝关节僵硬，导致膝关节屈伸活动功能障碍，目前临床上基本不采用。关节镜作为一种微创治疗方式在膝关节痛风性关节炎的诊治上具有明显优势：①关节镜直视下可全面探查关节腔，并可取多部位组织行病理检查，从而提高诊断准确率；②术中使用碳酸氢钠可以溶解尿酸结晶，使用生理盐水冲洗还可以带走炎性介质，从而明显缓解急性期关节肿胀；③可以清理关节内软骨、半月板表面等沉积尿酸盐结晶，减少关节结构进一步腐蚀，对于逆转关节局部病理进程和促进关节功能恢复有着不可替代的作用[5]；④可对关节内合并软骨缺损、半月板损伤、关节游离体等病变同期处理，解除关节机械性障碍；⑤对反复发作内科治疗效果不明显及无法耐受内科药物治疗副反应的患者，是一种有效治疗方法；⑥切口小、创伤少、感染率低、并发症少、关节功能恢复满意[6]。

3.3 关节镜下清理关节腔的操作要点 关节镜下关节腔清理应注意以下几点：①术中需使用大量生理盐水(6 000～9 000 mL)反复冲洗，以彻底冲洗关节腔内炎性介质；采用碳酸氢钠冲洗关节腔，有利于尿酸盐结晶溶解，也有利于减少痛风性关节炎后期急性发作的次数[7]；②术中尽量刨削清理炎性滑膜组织，并使用等离子刀射频消融止血，术后冰敷、并减少术后出血及炎性渗出；③在清除关节软骨面及半月板、交叉韧带尿酸结晶物时使用刮勺轻轻刮除，应避免强行刮除而引起相应结构损伤；④对于合并损伤，如关节软骨剥脱、游离态体、半月板损伤等术中同时处理，并用等离子刀射频修整，保持关节面平整。本组术后3例患者出现复发，患者有食用海鲜及饮用啤酒史，但关节肿胀、疼痛情况较术前轻，予降尿酸药物及低嘌呤饮食、止痛治疗后病情得以控制。

综上所述，关节镜下关节腔清理治疗膝关节痛风性关节炎是一种微创、 操作简单、有效、安全治疗方法，配合严格饮食控制及规范内科药物治疗，可迅速控制病情缓解症状，延缓关节结构进一步破坏，防止关节活动障碍与畸形。

[1] 曾凡营,张 勇,孟凌志,等. 关节镜手术治疗膝关节痛风性关节炎[J].临床骨科杂志,2008,11(2):135-136.

[2] 周武平,郭宏亮,吾木尔,等.关节镜清理术治疗膝关节痛风性关节炎的疗效观察[J].实用医学杂志,2013,29(2):333-334.

[3] 刘松波,刘宪民,王 琪,等.关节镜在膝痛风性关节炎诊治中的临床应用分析[J].中国矫形外科杂志,2011,19(23):1950-1953.

[4] 王 洪,孟春庆,文昌明,等.关节镜下诊治膝关节痛风性关节炎[J].中国内镜杂志,2012,18(8):832-836.

[5] 曲新涛,付志厚,孙海宁.关节镜清理配合术后灌洗治疗膝痛风性关节炎[J].中国内镜杂志,2010,16(8):859-860,863.

[6] Perez-Ruiz F,Atxotegi J,Hernando I,et al. Using serum urate levels to determine the period free of gouty symptoms after withdrawal of long-term urate-lowering therapy:a prospective study[J].Arthritis Rheum,2006,55(5):786-790.

[7] 肖 颖,张思容,唐志宏,等.膝关节液pH值与痛风结晶的形成[J].中国组织工程研究与临床康复,2011,15(26):4857-4859.

Analysis on clinical efficacy of arthroscopic debridment in treatment of knee gouty arthritis

YANGFucheng,ZHANGXiangmin,ZHANGChaoyang,LIUDingwei,XIAOShihui,YANGWenbin

(DepartmentofJointandTraumaSurgery,PeoplesHospitalofLaibin,Laibin546100,China)

Objective To investigate the clinical efficacy of arthroscopic debridment in treatment of knee gouty arthritis. Methods Using arthroscopic debridment, 24 cases (29 knees) of patients with knee gouty arthritis underwent local synovectomy, and the urate crystals on menisci, anterior and posterior cruciate ligaments, and articular cartilage surface were scraped and then douched using 5% sodium bicarbonate solution. Uric acid lowering drugs and low-purine diet were incorporated to the postoperative comprehensive treatment. Results 24 cases were healed without infection. Postoperative knee swelling and pain disappeared 4-7 days after operation, and the knee function was recovered in 2-3 weeks. The follow-up duration ranged from 10 months to 60 months with an average duration of 28.7 months. Three cases developed postoperative recurrence at 1 months, 2 months and 4 months after operation. According to the assessment by knee function Lysholm scoring, the scores (91.7±2.5) six month after the operation were greatly increased compared with preoperative scores (42.8±3.1), with a statistically significant difference (P<0.05). Conclusion Arthroscopy can provide early diagnosis of knee gouty arthritis. Arthroscopic debridment can effectively prevent various intraarticular structures from further erosive damage, thus restraining the development of joint deformity and dysfunction.

Arthroscopy; Knee; Gouty arthritis

杨福成(1983～)，男，硕士，主治医师，研究方向：关节创伤。

R 684.3

B

1673-6575(2016)03-0361-03

10.11864/j.issn.1673.2016.03.16

2016-02-23

2016-04-19)