浅谈神经外科住院医师规范化培训中临床能力的培养

肖顺武，犹春跃，张学军，代　垠

（遵义医学院附属医院，贵州遵义563000）



浅谈神经外科住院医师规范化培训中临床能力的培养

肖顺武，犹春跃，张学军，代垠

（遵义医学院附属医院，贵州遵义563000）

关键词：神经外科；住院医师；临床能力

注：本文系遵义医学院院级基金（20130026）

临床能力是医护人员最基本的职业能力，也是医学生评价的重要内容，包括进行临床实践所必需的一般技能和为完成某种特定临床工作必需的特殊技能，如采集病史、书写病历、实施全面体格检查、诊断、制订治疗计划、临床操作、医患沟通、自学能力以及工作态度。住院医师规范化培训是医学生完成学校基本教育后接受的针对某一学科的规范化专业培养，是医学专业特有的在职继续教育阶段，是毕业后医学教育的重要组成部分，也是我国培养和造就高素质临床医师、临床师资的必经阶段，对培养高层次医学人才起着承上启下的作用[1]。神经外科专业性强，涉及面广，与多个学科均有关联，因此，做好神经外科住院医师规范化培训工作不仅为选拔神经外科高素质后备人才打下良好的基础，也对其他相关学科人才培养起到示范作用。

目前，接受规范化培训的学员主要通过统一考试、面试的方式进行招收，学员来自不同学校，曾在不同级别的医疗机构实习，水平参差不齐，学历结构也存在差异。有些学员在本科临床实习阶段花费较多的精力和时间备考研究生，对学习临床知识与基本技能操作缺乏积极性，因此，临床能力较弱；有些在基层医院实习的学员由于所在单位条件有限，所见疾病种类较少，操作不规范，对许多专业知识和操作技能掌握较差，缺乏解决实际问题能力。因此，如何让这些水平参差不齐的学员在短时间内进入角色，形成神经外科临床能力，就需要带教教师及科室制订一套完善的培训计划并有效实施。

1　强化入科教育

住院医师规范化培训是由医学生到医生的必经阶段，此阶段学员需要把理论知识与实际工作结合起来，积累更多的临床经验，学习实践技巧，培养临床综合素质。在我国，各教学医院入科教育在内容、结构和时间上都有很大不同，目前没有统一规范[2]。因此，应该建立由住院总医师组织、科主任参与、带教教师参加的较规范的入科教育流程，内容包括工作环境介绍、科室规章制度、组织纪律、团队协作、医患沟通。其目的是消除学员入科前的紧张、焦虑情绪，树立完成工作任务的信心，充分认识医疗形势，强化医疗法制观念，尽早适应临床工作。

2　评估学员水平

参加神经外科规范化培训的学员可能来自不同学校，知识结构、学历水平参差不齐。了解学员初期水平有利于带教教师进一步掌握学员基本情况，为更好地开展针对性教学提供指导。因此，应该在早期对学员外科基本操作、基本技能进行考核，内容包括各种医疗文书书写、交接班、医患沟通能力、巡查病房、外科基本操作、学习能力。

3　加强培训期间临床能力培养

3.1引导学员复习基础理论

神经外科专业性强[3]，涉及神经电生理、神经影像、神经解剖等知识，而本科阶段由于学时少，学员知识掌握不扎实；临床实习阶段，由于实习时间较短且病种有限，大多数学员未能很好地掌握神经系统疾病的定位、定性方法和鉴别诊断，专业技能较差，有的学员甚至无神经外科实习经历。因此，在入科教育后需要引导学员对神经外科基础知识进行复习。可以采用提出问题让学员第二天查房时回答或结合病例提问等方式。复习顺序应该为“颅内压增高和脑疝—颅脑创伤—颅内肿瘤”，紧紧围绕颅内压增高的病理生理、病因、后果及颅内高压的代偿调节，让学员清楚容积压力曲线的临床意义。在引导学员复习基础理论过程中，带教教师需要设计具体的问题，以提高学员学习兴趣，促使其掌握相关知识点。

3.2传统教学法与多媒体有机结合，对典型病例的神经解剖、影像及诊断、处理进行讲解

计算机的普及和网络技术的发展，为临床教学改革提供了有效平台[4]。神经外科的学科特点使多媒体临床教学成为必然。多媒体资料不仅包括神经外科常用的CT、MRI、CTA、DSA等影像学资料，还包括神经外科基本临床操作的动态影像资料，如神经外科体格检查视频、基本操作视频、不同手术入路开颅手术视频、钻孔引流手术视频以及一些病变的显微镜、神经内镜下图像等。利用多媒体技术可以形象生动地向学员展示神经外科不同疾病的临床特点，进一步提高学生学习效果。同时，也要重视教师的肢体语言、表情动作等。将传统教学法与多媒体技术有机结合，既能激发学生学习热情又能调整视觉角度，防止因长时间注视屏幕产生的视觉疲劳和思维僵化，极大地提升教学效果。

3.3借助先进的网络通讯手段建立学习群，激发学生学习兴趣，巩固所学知识

微信作为一个智能终端可以向用户提供及时通讯服务，支持语音短信、视频、图片和文字。借助微信这种目前最流行、最广泛应用的通讯手段建立学习群，与学员进行包括视频、文字、图片等的交流，学员可以及时了解带教教师布置的任务，带教教师也可以随时处理学员遇到的问题。另外，还可以通过微课等组织学员在线学习或离线学习。学习方式的多样性提高了学员学习兴趣和效率，也加强了教师与学员间的沟通交流。

3.4重视每周教学查房

临床教学查房是利用现有临床病例实施的床边教学，是学生把理论知识与临床实践相结合的重要平台。科室应制订周密的教学查房计划，查房教师应该认真备课，告知学员教学查房内容，让学员先查阅相关疾病的文献资料，将该病病史、体格检查、诊断、鉴别诊断、治疗方面的内容制作成幻灯片，带教教师在查房过程中提出问题，让学员结合自己了解的知识进行回答，然后与学员一起观看幻灯片，指出不足、表扬进步，增强学员学习信心。以急性硬膜外血肿并小脑幕切迹疝为例，让学员在查房前了解如下问题：颅内高压的病因、颅内高压三主征、Cushing反应定义、硬膜外血肿的原因、动眼神经损伤与视神经损伤临床表现的鉴别。这些均为学习该病需要了解的核心问题，学员在复习相关知识后可加深对该病的了解，有助于带教教师进一步拓宽思路。通过典型病例教学查房，让学员独立思考或讨论，对疾病进行诊断与鉴别诊断，制定治疗方案，最后由带教教师总结，并介绍关于该病的最新研究进展，有利于培养学生学习兴趣，提高分析、解决问题能力，加强师生互动。

3.5合理分配学员床位

神经外科病种繁杂，病人多且病情变化较快，临床医师工作量大，住院医师每天的工作内容包括新收治病人的病历书写、急诊手术病人的术后观察及处理、择期手术病人的术后观察与处理等。此外，还需要参与自己管理病人的手术并进行相应处理，工作任务相当繁重。这就要求带教教师合理分配学员床位，避免学员每天疲于工作，保证学员有更多时间参与讨论、独立思考、查阅相关资料、制作幻灯片、参与实际操作，全方位培养学员独立解决问题能力。

3.6术中讲解的重要性

神经外科手术入路多，即便是神经外科医师也需要数年甚至数十年时间才能基本掌握。参加神经外科规范化培训的学员需要在逐步掌握神经外科基本理论的基础上，通过急诊手术加深对硬膜外血肿、硬膜下血肿、脑挫裂伤并颅内血肿、急性小脑幕切迹疝、急性枕骨大孔疝以及高血压脑出血等疾病的认识。带教教师需从划线定位开始，逐步培养学员严谨的工作态度，认真讲解每一步操作，让学员参与打结、缝合等基本操作，进一步增强学员学习积极性。对于一些比较常见的神经外科手术入路，如翼点入路、眶外侧入路、颞下入路、乙状窦后入路等，可在术中向学员讲解其关键点；对于一些新技术，如神经内镜经鼻入路等，需进一步讲解，激发学员学习热情，为培养优秀神经外科后备人才创造条件。

3.7重视基本操作和基本技能培训

传统教学模式强调知识的完整性和系统性，侧重于理论知识灌输，有些学员本科实习阶段可能因为要参加研究生入学考试或研究生实习阶段，面临繁重的论文撰写任务，对临床基本技能培训不够重视。加之目前医患关系紧张，临床实习时学员难以获得更多的实践机会，缺乏临床思维培养和基本技能训练，理论知识很难与实践相结合，学员往往只记住一些空洞的理论。因此，在住院医师规范划培训阶段，学员需要从最基本的临床技能培训开始，学习神经外科基本技能，如腰穿、拔引流管、拆线、切开缝合等。在此基础上，让学员参与急诊手术和择期手术，在带教教师指导下打结、缝合，增强学员动手能力，培养优秀的神经外科后备人才。

4　建立完善的住院医师规范化培训考核体系

考核不仅可以了解学员神经外科住院医师规范化培训效果，同时也可以评价带教教师的教学能力，因此，神经外科需要建立完整的考核体系，通过各阶段不同考核方式的有机组合，实现对学员的连续观察，客观评价其临床能力，同时反馈教学效果。应该采取“入科早期学员水平测试—中期教学评估—毕业考试”3阶段考核模式，中期评估可以通过临床查房针对典型病例提问方式进行，毕业考试使用统一试卷，技能考试采取抽签方式，理论考试结合执业医师资格考试要求出题，注重学生临床能力考核。统一阅卷，了解学员和带教教师存在的不足，持续改进，完善神经外科住院医师规范化培训制度。

5　医学人文思想贯穿培训各环节

神经外科住院医师规范化培训应将职业态度、医患沟通能力培养整合到临床实践能力培养过程中，在讲授医学基本理论知识的基础上分析医学领域的现实问题，并让学生参加研究和讨论，避免纯理论式教学。目前，医患关系紧张，社会舆论呈现对医师执业不利的态势，加之神经外科手术难度大，风险高，这就要求医师在医疗实践过程中有较强的沟通技能，认清病人是医疗活动的主体，耐心倾听和仔细检查。在神经外科住院医师规范化培训过程中需让学员明白当前医学模式、医师的责任、病人与医师的关系，形成正确的医学服务态度；引导学员积极参与医院组织的医患沟通案例分析讲座，使学员做到业务学习踏实谦虚，医患沟通清晰准确。

参考文献：

[1]宋彬，边琪，徐晓璐.多元化临床能力评估在住院医师规范化培训中的实践[J].中华医学教育杂志，2011，31（2）：140－142.

[2]王春毅，傅仲学.美国外科实习生入科指导介绍及启示[J].中华医学教育探索杂志，2015，14（3）：221－223.

[3]蒋磊，钱俊，骆纯，等.神经外科专科住院医师规范化培训的教学思考[J].卫生职业教育，2014，32（14）：132－133.

[4]李鑫，李晶，赵元立.多媒体技术与以问题为基础模式在脑血管病外科临床教学中的应用[J].中国卒中杂志，2014，11（9）：980－982.

文章编号：1671－1246（2016）05－0140－02

中图分类号：R192.3

文献标识码：A