参附注射液在重症疾患的临床应用

牟娅琴 秦志均

参附注射液在重症疾患的临床应用

牟娅琴 秦志均

参附注射液在临床领域的应用几乎涉及全身各系统，尤其在呼吸、心血管以及各型休克疾患中应用广泛，随着其药理作用的逐渐深入研究，该制剂的临床适用逐渐规范。本研究将近年来参附注射液在心功能不全，呼吸功能不全，休克以及相继发生的多器官功能障碍综合征中的临床应用进行综述，以期为其在重症患者中的深入研究与临床应用提供参考。

参附注射液；重症疾患；器官功能

参附注射液是由红参、黑附片提取物制成的复方制剂，属于温里剂中的回阳救逆剂，已广泛应用于全身多系统的各类疾患。近年来，随着临床研究的不断深入，其适用范围不断拓展，尤其救治急危重症疾患的有效性和安全性不断得到肯定。本文针对参附注射液在急慢性心功能不全、呼吸功能不全以及休克和多器官功能不全中应用的文献作一综述，为临床提供参考。

1 心功能不全

参附注射液对心血管系统的保护作用在诸多动物实验中均得到证实[1]。主要通过增加心排血量，提高冠脉灌注压，改善微循环，抗心肌缺血再灌注损伤，抑制心肌细胞凋亡，促进心肌能量代谢，保护血管内皮细胞以及改善血液流变学等机制发挥作用。

急性心力功能不全是常见的心血管内科危急症，在快速补液和肾上腺素诱导的急性心功能不全动物模型中，参附注射液大剂量组（6.0 mL/kg）和小剂量组（1.5 mL/kg）均能够降低异常上升的左室舒张末期压，且不同程度减缓肾上腺素升高血压的效应，以高剂量者作用更强。并且认为参附注射液的治疗效应存在剂量相关性，其药理学效应除与每天总给药剂量相关，尚与一次给药所达到的血药峰值浓度密切相关，不宜通过几次间歇用药达到“高剂量给药”[2]。在临床对照研究中参附注射液联合硝酸甘油改善急性心力功能不全患者中医证候的有效率为90%，高于单用硝酸甘油组（80%），且降低N末端B型利钠肽原更为明显[3]。

充血性心力衰竭（congestive heart failure，CHF）是以心排血量不足，组织血液灌注减少以及肺循环或体循环静脉系统淤血为特征的一组临床综合症，属于传统医学的“喘症”、“水肿”、“心悸”、“怔忡”范畴[4]。目前，西医治疗以减轻循环负荷、阻断肾素-血管紧张素-醛固酮系统、改善心肌氧供需平衡、增强正性肌力为主要手段。西医治疗基础上加用参附注射液温阳益气、回阳救逆固脱可以显著改善CHF的疗效和预后。在利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂、β受体阻滞剂等抗心力衰竭治疗的基础上给予参附注射40 mL稀释后静脉滴注，1次/d，疗程2周，采用心脏彩色多普勒超声评价患者的心搏量，心排出量，射血分数，左室短轴缩短率，联合参附治疗的CHF患者上述指标较标准治疗组更优[5]。同时杨晓霞等[6]研究表明：与常规治疗组比较，参附注射液可改善CHF患者血清B型脑利钠肽、肿瘤坏死因子-α、白介素6及C反应蛋白水平，且对于心功能较差的患者作用更为明显。心力衰竭、心源性休克等是急性心肌梗塞（acute myocardial infarction，AMI）常见的并发症，积极处理并发症，降低死亡率，改善患者心脏功能，提高患者远期生存质量是AMI治疗的目标。常规西医治疗基础上联合静脉注射参附注射液能够显著改善心肌梗塞合并心力衰竭患者的左心室舒张末期内径和左室射血分数[7-8]。参附注射液对血压、心率具有双向调节作用，在合并心源性休克的AMI患者中采用大剂量参附注射液静脉滴注（100 mL/d）对纠正患者泵衰竭导致的循环不稳定状态非常有效[9]。同时由于其抗心肌缺血再灌注损伤效应，实施急诊冠脉介入的AMI患者围手术期应用参射液后，血清肌钙蛋白T较对照组显著降低，对心肌缺血再灌注损伤起到保护作用[10]。

2 呼吸功能不全

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease,COPD）属传统医学“喘证”、“肺胀”范畴，急性加重期多表现为低氧和严重高碳酸血症，重症患者表现为不省人事、脉微欲绝，属中医“喘脱”证候。参附注射液通过其回阳救逆、益气固脱之功达到恢复肺主气司呼吸之效，研究表明参附注射液50 mL，2次/d，连续7 d，能显著优化II型呼吸衰竭患者低氧和高碳酸血症并且同时改善血流动力学指标[11]。在合并甲状腺功能不全的老年COPD患者中采用参附注射液连续治疗14 d，不仅能较对照组更明显纠正患者动脉血气分析指标、肺通气功能指标、心脏功能指标，同时显著提高患者血清甲状腺素水平[12]。对于合并肺源性心脏病的COPD患者，参附注射液通过降低全血黏度（低切、高切）、血浆黏度，改善缺氧导致的红细胞增多，血液粘度增加等血液流变学改变，提高心脏左室射血分数、每搏输出量[13-14]。

已行机械通气的重症呼吸功能不全患者在病情达到相对稳定后须尽早从机械控制/辅助通气模式过渡到自主通气模式并脱离人工气道。患者机械通气和人工气道依赖时间与医院感染发生率、ICU住院时间、总住院时间甚至疾病总体预后密切相关。参附注射液通过其抑菌、抗炎、增强非特异性免疫力、增强膈肌收缩力等效应显著缩短撤离呼吸机时间，提高撤机成功率，改善患者气道峰压、平台压、动态顺应性等呼吸力学指标和撤机后血气分析指标[15-16]。

3 各型休克

循环不稳定、低心排出量、低血压、低灌注及相继发生的器官功能异障碍是休克患者常见的临床病理过程，液体复苏和血管活性药物应用是改善该类患者重要器官功能状态的首要措施。然而，液体复苏和大剂量血管活性药物仍然不能纠正低血压和低灌注的情况并非少见，最终出现从多器官功能不全到多器官功能衰竭甚至死亡的恶性转折。以延缓或逆转上述过程为目的的临床诊疗策略一直是重症医学领域的重要课题，中医辨证论治仍然占有较为重要地位，休克属于中医“厥脱证”范畴，行气回阳固脱为救治关键，参附注射液在各型休克中的有效性已得到较多肯定[17]。

严重脓毒症属“瘀毒内盛，损伤正气，耗气，伤阴，损阳”导致“虚实互存”的一种病理状态，参附注射液100 mL，1次/d，是目前推荐的中药治疗严重脓毒症和脓毒休克的方案之一[18]。参附注射液治疗脓毒休克和防治MODS的机制可能是通过提高组织灌注压、促进氧释放和摄取利用、清除自由基等“多靶作用”减轻组织细胞损伤，保护组织细胞结构，从而维护器官功能[19]。对于已存在低心排出量的脓毒休克，参附注射液改善心排指数、全身血管阻力指数、平均动脉压等血流动力学指标的效果更明显，同时能够减少去甲肾上腺素使用量[20]。通过对照两组脓毒休克患者的组织灌注和氧代谢指标发现，在液体复苏早期加用参附注射液

100 mL能改善用药24 h后患者中心静脉血氧饱和度、尿量、血乳酸水平和氧输送[21]。李春玲等认为：参附注射液不仅优化脓毒休克患者的血流动力学和组织灌注指标，同时显著降低多器官功能不全综合症（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）发生率，但对患者住院时间和死亡率没有显著影响[22]。而在梁宇等[23]的研究中，参附注射液减少脓毒休克患者受累器官数目和降低死亡率的效果同时得到肯定。动物实验证实：脓毒症模型组大鼠外周血CD 3+和γδT细胞比例显著降低，参附注射液可显著提高CD 3+和γδT细胞百分率，提示其可促进机体细胞免疫反应，一定程度上纠正脓毒休克和MODS患者免疫妥协状态[24]。失血性休克患者中，参附注射液稳定循环，改善组织灌注，减少血管活性药物使用剂量，缩短ICU住院时间的效应同样得到证实，同时能纠正大量输血、输液导致的凝血功能异常[25]。在98例创伤失血性休克的研究中认为，参附注射液可改善该类患者凝血功能和炎性因子水平，纠正休克后期凝血功能紊乱，以减少休克后期弥散性血管内凝血、急性呼吸窘迫综合征、MODS发生[26]。对失血性休克患者炎性因子的监测和对照发现，参附注射液通过降低肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素（IL-1、IL-6等）等炎性因子水平，延缓创伤导致的全身炎症反应综合征，降低器官功能障碍发生率，降低住院死亡率[27-28]。可见参附注射液可以在疾病发展的不同环节延缓或减轻重症患者器官功能障碍发生的程度和数量。王月等[29]通过17篇参附注射液在各型休克患者中应用文献的Meta分析显示：参附注射液配合西医常规治疗休克在提高临床综合疗效、改善心率、增加左室射血分数、升高收缩压等方面较单纯西医治疗更具有优势，同时可能有改善肾功能、增加排尿量和改善血氧饱和度的作用。

4 MODS

MODS可继发于严重感染、出血、创伤等多种病理过程，在

ICU患者中约有54%并发MODS，且病死率高达50%～70%，中国每年约300万例脓毒症患者中近1/3死于MODS[30]。参附注射液不仅延缓MODS的形成过程，减少受损器官的数量，并且通过对呼吸、循环、消化、肾脏、免疫、神经以及血液等多系统功能的改善和促进作用体现其在MODS救治领域中的价值和前景[31]。动物实验表明：丹参与参附注射液联合应用可以显著改善

MODS大鼠血液丙氨酸转移酶、总胆红素、尿素氮、肌酐、肌酸磷酸激酶等生化指标异常，降低肺、心、肝、肾组织异常增高的肿瘤坏死因子-α含量[32]。对于心肺复苏后MODS，缺血再灌注损伤在其病理过程中发挥重要作用，参附注射液可降低心肺复苏后大鼠血液肿瘤坏死因子-α、细胞间黏附分子-1等炎性介质水平；灭活家兔缺血再灌注后产生的黄嘌呤氧化酶并抗氧自由基、抑制脂质过氧化反应，从而减轻缺血再灌注损伤后的炎症反应综合征[33]。在已经发生厥脱证的MODS患者中，注射参附注射液后心输出量、每搏输出量、中心静脉氧饱和度均迅速改善，心输出量和每搏输出量增加可达30%，但这种效应持续时间较短，是否可以通过增加给药频率或加大给药剂量持续改善上述指标尚有待进一步研究[34]。参附注射液通过其独特“多靶作用”针对老年MODS患者的病机特点发挥多方面、多环节的治疗作用，缩短老年MODS病程及预防其发展为多脏器功能衰竭[35]。

综上所述，参附注射液已在重症疾患中广泛应用，能显著改善脏器功能障碍患者的临床预后，具有较高的应用前景和价值。尽管参附注射液的有效性得到较多肯定，但其不良反应相关报道和安全性相关研究相对较少，其药理作用方面的基础研究仍有待继续深入。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2016.8.005

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