六西格玛方法在围手术期医疗风险管理中的应用

王其琳，侯冷晨，王晚晴

(1.上海同济大学附属第十人民医院医务科，上海 200072；2.靖江市人民医院，江苏 靖江 214500)

六西格玛方法在围手术期医疗风险管理中的应用

王其琳1，侯冷晨1，王晚晴2

(1.上海同济大学附属第十人民医院医务科，上海 200072；2.靖江市人民医院，江苏 靖江 214500)

目的 积极探索科学管理方法，努力减少医患矛盾，维护医院稳定，促进医院发展。方法 通过头脑风暴法对我院2014年围手术期患者的投诉原因进行分析，运用六西格玛管理方法对2015年同类患者进行干预，分析干预前后投诉量及投诉类型的变化。结果 运用六西格玛方法进行干预管理后，围手术期患者的各类投诉均有不同程度的下降，总投诉量下降了42.6%(P=0.000)，Sigma水平由3.97提高至4.16。结论 六西格玛方法可以显著降低我院围手术患者的投诉率，减少围手术期的医疗风险，后续可在全院其他管理领域推广实施。

六西格玛；围手术期；风险管理

随着社会对医疗行业的聚焦，公众对自身安全的重视，医患关系被社会各界公认为形势较严峻。在此情况下，医院管理人员必须积极寻求科学合理的医疗监管方式，加强医疗过程中缺陷的防范，提早介入干预，从源头上避免医疗差错的发生，尽可能的降低医疗风险，改善医患关系，维护医院稳定，促进医院可持续发展。

根据国家卫计委制定的《围手术期管理制度》，围手术期管理涵盖患者接受手术的前、中、后全过程，以确定接受手术治疗为起点，以与手术相关的治疗结束为终点。围手术期的管理由于涉及众多科室、人员与环节，导致其管理内容分散，极易影响治疗的系统性、整体性及持续性，因而在医院治疗过程中，需要进行手术治疗的患者相较于接受常规无创治疗的患者要经历更复杂的治疗过程，面临更高的风险，一旦缺乏有效的风险评估与防控，是非常不利于医疗隐患的发现、干预与纠正的。进而会导致医疗投诉甚至纠纷的发生，影响医患关系，阻碍医院发展[1-2]。经过院内多方分析讨论认为，围手术期的风险管理是医院管理的重点与难点。为此，我院成立六西格玛项目管理小组，采用六西格玛方法对2014年至2016年初围手术期患者投诉情况进行分析，制定科学的管理措施与系统，以期降低围手术期的缺陷率，严格控制围手术期的医疗风险发生率。

1 资料与方法

1.1 一般资料 以我院2014年围手术期患者的投诉资料为对照组，以2015年同类患者的投诉情况为干预组，分析干预前后投诉的变化。

1.2 研究方法 六西格玛作为一套较成熟的改进缺陷的方法，以其全面、持续地过程设计，可以极大的提高患者满意度[3]，鉴于六西格玛管理方法在服务业与医疗行业的广泛应用[4]，本课题将通过六西格玛DMAIC五项流程，对整个围手术期的管理进行定义、测量、分析、改进和控制，利用统计分析软件MiniTab、SPSS、Excel等对资料进行整理分析，运用西格码水平、χ2检验(P=0.05)比较改进前后的效果差别，力求将围手术期的风险水平降至最底。

2 研究过程与结果

2.1 定义阶段(Define) 成立以医务处、医院管理办公室、手术室、信息科、综合接待办公室为核心的项目小组，明确质量关键点(CTQ)为手术患者的医疗投诉事件。将围手术期的风险定义为，住院患者中确定接受手术治疗的患者所产生的投诉事件(对投诉事件是否上升至纠纷不作区分)。

2.2 测量阶段(Measure) 经过对继往资料的回顾性研究分析，2014年度围手术期相关的医疗投诉237起(期间手术人数为35 666例)，确认西格码水平为3.97。以2014年度为参照组，通过六西格玛项目小组的干预，由专人统计2015年度围手术期相关的医疗投诉事件。

2.3 分析阶段(Analyze)根据头脑风暴法[5]，项目小组就围手术期医疗投诉发生的原因进行回顾性性分析，绘制鱼骨图，在工作流程中分析投诉类型及原因，见图1。经过对投诉结果进行分析，可以将投诉分为以下几类：

2.3.1 沟通方面的投诉 由于主刀医生要花费更多的精力在手术的准备和操作上，因此，手术助手或者住院医生等低年资医生承担了与患方沟通的任务，而低年资医生由于工作经历短，沟通技巧不过关，在病情沟通上讲的并不详细，对病情原因、手术情况讲解的不充分。

2.3.2 态度方面的投诉 患者在接受治疗过程中发现自身需求得不到重视时，往往将其归结为医方的态度不好。主要体现在查房时在患者床位停留的时间短，围手术期谈话不详尽，查体时不注重患者隐私，对患者说话声音太大或语气不好等[6]。

2.3.3 医疗质量方面的投诉 此类投诉主要是医方在治疗中操作不规范或对病情变化关注不及时导致，主要包括病情的客观因素或者医方疏忽的原因，如治疗中出现医疗失误，药物发放的错误，出现手术并发症等。此类医疗投诉恶化为医疗纠纷的概率较高。

2.3.4 医疗费用方面的投诉 费用方面的投诉主要体现在医疗费用较高，存在过度治疗的情况，或者治疗费用超出患者预期的接受范围等方面。

图1 医疗投诉的原因分析

2.3.5 治疗结果未达到预期 虽然病情得到了改善，但是由于客观病情的发展，恢复的效果并不如预期的理想，患者心理上存在落差，通过对医方投诉进行发泄。

2.3.6 其他情况 包括一些正常治疗中情绪失控的非理性家属，职业医闹等。

2.4 改进阶段(Improve) 改进阶段的目标是对存在的问题按质量管理的目标进行控制与改进，针对投诉的内容情况，我们从医方、患方和系统监控三个维度进行全方位改进。

2.4.1 针对医方开展的改进措施 加强院内医务人员服务意识的培养，开展沟通技巧以及服务礼仪的培训讲座，提高医方的服务水平，利用三基考核检验对培训内容掌握程度。及时收集医疗过程中的缺陷与不足，定期展开医疗缺陷讨论会，针对缺陷问题加强讨论，收集改进建议。

2.4.2 针对患方开展的改进措施 考虑到患者在生理上遭受病痛的折磨，以及面对陌生环境的无助，医方加强对患者心态方面的重视，对患者就诊过程中茫然与不确定心理及早干预，在入院时增加患者心理评估表，发现心理评分低于85分的患者，由床位医生或者护士长单独沟通，并在病房设置病情询问处，每天中午12：00～13：00在医生工作室安排专人负责解答患者对病情与治疗方面的疑问。另外，重视患者隐私，医方在做治疗时要做好遮挡，询问特殊病情时有所规避，同时在病房张贴使人放松心情的图片，适当播放舒缓的音乐，提高患者的归属感。

2.4.3 针对监控机制上的改进措施 根据调查资料发现，不同社会职业、年龄对医疗费用及医疗预期的敏感程度不一致。具体体现在社会层次高、年龄低的人对医疗预期较敏感，对医疗费用的敏感度较低，而社会层次低、年龄高的人则对医疗费用敏感度较高，对医疗预期的敏感度低。根据这种情况，在医院设计的患者监控系统中加入社会层次、年龄段的采集与预警，要求医务人员有意识的对不同类型的患者进行宣教的时候要有所侧重，社会层次高、年龄低的患者加强对治疗结果的讲解，反之则加强对费用方案选择的讲解。

通过采取以上改进措施，收集分析2015年的围手术期的投诉情况进行对比分析，如表1所示，投诉总量下降了42.6%，对于医务人员态度方面的投诉改善最明显。2015年手术人数37 104例，投诉率为3 962/100万，如表2所示，西格码水平提高为4.16，χ2=34.15，P＜0.05，实施六西格玛管理前后存在统计学差异。

2.5 控制阶段(Control)对2016年1～2月投诉患者的数据进行收集整理，得到23条围手术期患者的投诉，投诉率为4 140/100万，西格码水平保持在为4.14的水平。为了确保项目成果的可持续，项目小组联合医务处制定了相关配套制度，严格按制度落实，同时将投诉情况记入医德档案中，作为医师考评的重要参考指标。

表1 实施六西格玛前后投诉类型的变化

表2 实施六西格玛前后效果比较

3 讨论

3.1 医方素质方面有待提高，需要培养服务意识 由于手术操作的客观复杂性，以及医学领域的疑难性与未知性，同时人体个体间存在一定的差异性，并且医方由于自身在疾病认知方面的优势感，加之高强度的工作量，往往在言语、行动上对患者有所怠慢，缺少亲情关怀，容易造成患者心理上的不满，进而患者会以医方的小疏忽而向院方投诉。此外，情绪的影响是相互的，如果换个思维，院内积极提供医务人员的情绪发泄的渠道和途径，而医务人员将积极、亲切的一面展现给患者，必定能够做到最低程度的刺激患者心理，降低投诉发生率[7]。

3.2 患方的预期可以在充分沟通的情况下达到真实水平 就患者角度而言，每个个体的生命都是独一无二的，由于疾病对身心的伤害，患者内心较健康时更加敏感、易受刺激，且因为自身对疾病不了解所产生的恐惧感，迫切的想得知自身疾病的进展，以及对自身疾病的治愈程度期望较高，一旦结果与预期不符，患方极易通过投诉来寻求内心的安慰。而如果在事前做到了充分的沟通与告知，减少患者预期与现实之间的差距，患者更容易接受现实病情的发展，矛盾将极大的弱化[8]。

3.3 信息化监控预警机制是重要的预防手段一套完整的投诉过程要经历或者重复经历投诉、倾听、记录、调查、反馈等过程，需要大量的人力成本投入。上医治未病，利用监控预警来预防投诉的发生较投诉发生后去解决，不仅可以降低处理投诉的成本，而且有利于掌握处理投诉的主动权。目前我院由被动等待发生了医疗投诉后才展开应对的人工监督转变为主动的通过信息化预警提前发现可能存在投诉的风险监控系统进行风险预警，极大的将医患矛盾消灭在萌芽中，节约了大量的成本。

本次调查中发现近60%的投诉与医疗质量无关，说明随着经济的发展以及老龄化的到来，患者对服务的质量要求越来越高，医院作为服务行业，必须要提高服务意识。以目前信息的发展趋势以及智能设备的普及程度而言，开发对于个人满意度的软件并不困难，在一定程度上也是未来医院的发展趋势，后续对医疗服务的评价会更接近当前服务业的点评模式，今后政府对医院的患者满意度调查也将不仅仅只限于抽查的问卷，此类对于服务满意度点评的工具作为更有助于反映医疗服务真实情况的工具而趋向于被上级部门用来评价医疗机构的服务水平。因此，医院的管理者要及时改变思路，提前做好准备，灵活地运用六西格玛等服务行业领域的管理工具，以信息系统为抓手，切实地提高患者满意度，减少投诉率。

[1]徐旭,季芳,傅全威,等.围手术期医疗质量持续改进的实践与体会[J].解放军医院管理杂志,2014,21(12):1122-1123.

[2]金善良,胡秋敏,高卫益.围手术期流程化进阶管理的思考[J].中国医院管理,2014,34(10):29-31.

[3] 姚瑶,袁方,李妙,等.应用六西格玛提高住院患者服务质量满意度[J].中国卫生质量管理,2015,22(5):52-55.

[4]张京英,汪建萍,姚燕娟.六运用六西格玛方法提高门诊数据准确率[J].中医药管理杂志,2013,21(1):76-78.

[5]郑群,竺红宇,刘红,等.278例住院患者医疗投诉原因分析[J].重庆医学,2013,42(33):4073-4074.

[6]周新歌,孙琳,申昆玲,等.基于医疗投诉的患者安全管理问题研究[J].中国卫生质量管理,2015,22(3):32-34.

[7]曹红军,林龙英,易正金,等.六西格玛管理在优化患者入院服务流程中的应用[J].重庆医学,2015,44(28):4007-4009.

[8]杨中良,周怡,董鹤萍,等.六西格玛应用于医疗安全管理的实践研究[J].中国卫生质量管理,2013,20(4):36-39.

R197.323

C

1003—6350（2016）17—2895—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.17.051

2016-03-10)

上海市医院协会医院管理研究基金课题(编号：2014028)

侯冷晨。E-mail：wql5956920@163.com