孤独症谱系障碍与语言发育迟缓儿童的共同注意力比较

陈玉美，陈卓铭，林珍萍，严嘉健，李金萍，欧阳超平

孤独症谱系障碍(Autism Spectrum Disorder, ASD)的核心症状为社会交往障碍，存在限制性的重复兴趣、活动或行为。近来研究表明ASD儿童存在明显的共同注意力缺陷[1]，大量研究证实了共同注意力与语言能力存在明显的相关性[2]。到目前为止，我国在共同注意力方面的研究多集中在正常儿童的共同注意力发展研究及ASD儿童的个案研究[3]，缺乏多样本的ASD儿童及语言发育迟缓(Language Retardation children, LR)儿童共同注意力特点分析的研究。智力低下是导致LR的最常见因素[3-4]，本研究中的LR是指由于智力落后(Gesell适应性发育商数<70)引起的LR，本研究将ASD儿童与智力落后引起的LR儿童的共同注意力进行比较分析，同时以正常发育儿童的共同注意能力作为参照，初步总结ASD及LR儿童的共同注意能力的特点，为我国研究人员对共同注意力的进一步研究提供一定的依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2014年12月～2015年12月在暨南大学附属第一医院康复科就诊符合入选标准的ASD及LR儿童共52例，其中ASD儿童31例，LR儿童21例。为了使两组儿童的结果具有可比性，本研究在入选研究对象时对其生理年龄及Gesell适应性发育商进行了限定。ASD组的入选标准：生理年龄为2～6岁；符合《精神障碍诊断与统计手册》第五版(Diagnostic StatisticalManual MentalDisorders, DSM-5)中ASD儿童的诊断标准，Gesell适应性发育商数低于70；同时排除已知的躯体或遗传性疾病相关ASD患者。LR组儿童的入选标准为：生理年龄为2～6岁；临床诊断存在LR；Gesell适应性发育商数低于70；排除其他非智力因素引起的LR，如ASD所致的LR。本研究中ASD组及LR组的平均生理年龄分别为(40.23±14.37)个月和(43.00±11.67)个月，平均Gesell适应性发育年龄分别为(20.03±7.29)个月和(22.10±6.46)个月；同时入选7名正常发育儿童进行研究，生理年龄(25.14±5.40)个月，Gesell适应性发育年龄(24.71±5.22)个月。3组儿童的适应性发育年龄比较差异无统计学意义，ASD组与LR组儿童的生理年龄无统计学差异。

1.2 方法 对3组儿童均进行早期社会交流量表(Early Social Communication Scale, ESCS)检测[5-6]：其中自发性共同注意力(Initiating Joint Attention, IJA)包括低水平自发性共同注意力(Lower Level Initiating Joint Attention, LIJA)与高水平自发性共同注意力(Higher Level Initiating Joint Attention, HIJA)；低水平自发性共同注意力包括眼神接触(Eye Contact, EC)、注视交替(Alternate, Alt)两种行为指标，高水平自发性共同注意力包括指示(Point)、展示(Show)两种行为指标。回应性共同注意(Responding Joint Attention, RJA)包括低水平回应性共同注意力(Lower Level Responding Joint Attention, LRJA)与高水平回应性共同注意力(Higher Level Responding Joint Attention, HRJA)，低水平回应性共同注意力是指跟随近距离指示的能力，高水平回应性共同注意力是指跟随远距离指示的能力。测试由同一个检测者按照固定的程序进行检查，使用摄像机对儿童与测试者的活动进行录像，并由2名该领域的专业人员根据录像分别对儿童出现的共同注意行为进行编码，将结果进行Cronbach's一致性检验，EC、Alt、LIJA、Point、Show、HIJA、IJA、LRJA、HRJA、RJA指标的一致性均高，Cronbach's系数均大于0.80。

2 结果

ASD组患儿EC、Alt、LIJA、Point、Show、HIJA、IJA、LRJA、HRJA及RJA得分均较正常组低(P<0.05)；LR组患儿EC、LIJA、HIJA、IJA得分均较正常组低(P<0.05)，2组Alt、Point、Show、LRJA、HRJA及RJA评分比较差异无统计学意义。与LR组儿童相比，ASD组Alt、LIJA、Point、Show、HIJA、IJA、LRJA、HRJA及RJA更低于LR组(P<0.05)，EC评分2组间比较差异无统计学意义。见表1。

表13组儿童各项共同注意力指标的中位数及四分位间距

项目ASD组LR组正常组EC2.00(1.00～12.00)a5.00(2.50～9.00)a18.00(11.00～20.00)Alt0.00(0.00～1.00)ab2.00(0.00～4.50)3.00(2.00～3.00)LIJA2.00(1.00～14.00)ab9.00(3.50～12.00)a20.00(16.00～22.00)Point0.00(0.00～0.00)ab1.00(0.00～2.00)1.00(0.00～3.00)Show0.00(0.00～0.00)ab0.00(0.00～1.00)1.00(0.00～7.00)HIJA0.00(0.00～0.00)ab1.00(0.00～2.50)a4.00(2.00～8.00)IJA2.00(1.00～14.00)ab11.00(5.00～13.50)a25.00(20.00～28.00)LRJA16.67(0.00～91.67)ab100.00(83.33～100.00)100.00(100.00～100.00)HRJA0.00(0.00～43.75)ab100.00(50.00～100.00)100.00(62.50～100.00)RJA18.75(0.00～63.54)ab93.75(70.83～100.00)100.00(81.25～100.00)

与正常组比较，aP<0.05；与LR组比较，bP<0.05

Fisher结果显示，高水平回应性共同注意、注视交替和指示三个指标是孤独症谱系障碍及语言发育迟缓两组儿童在共同注意力中存在差异的相对独立项(P=0.000)，高水平回应性共同注意、注视交替、指示3个指标的判别系数分别是0.573、0.600、0.452。

3 讨论

共同注意力是儿童社会认知发展的基础性能力[7-8]，分为回应性和自发性两种类型。回应性注意力指的是能够跟随他人的手势方向、眼神或头部姿势去共同分享同一个事物的能力，自发性共同注意力是指通过使用眼神或手势等行为自发创建或者明确指示一个分享的参考点的能力[9]。婴儿共同注意的发展主要集中在出生至18个月， 6～9个月是婴儿共同注意发展的开始时间，18个月龄婴儿的共同注意发展基本成熟[3,10]。已有研究表明，与正常儿童相比，ASD儿童的共同注意力发展存在明显的缺陷，同样的，与发育迟缓儿童相比，ASD儿童的共同注意力仍然存在缺陷[11-12]。本研究结果基本与以上结论一致，与正常组儿童相比，ASD组儿童在各种自发性及回应性共同注意力方面均存在缺陷。与LR组儿童相比，ASD组儿童在大部分的自发性及回应性共同注意上也存在缺陷，包括注视交替、手指指示、展示、跟随近距离指示及跟随远距离指示的行为。无论与正常组还是LR组儿童相比，ASD组儿童都表现出共同注意力缺陷，只是两者在具体的共同注意行为上稍有差异，ASD组儿童在眼神接触上比正常组儿童差，但与LR组儿童基本一致，这提示LR儿童与ASD儿童可能都存在眼神接触行为的发展落后。本研究将LR组儿童的共同注意力行为与正常组儿童进行比较后得到的结果证实了以上的假设，LR组儿童在眼神接触方面比正常组儿童落后。ASD组儿童在注视交替、手指指示、展示能力上比正常组及LR组儿童均差，而LR组儿童与正常组儿童在这些能力上基本一致，这可能与注视交替、指示及展示能力均需要儿童能够同时关注到人与物的存在，且需要有分享的欲望有关，而ASD儿童往往存在过度关注局部的事物[13]，难以关注周围事物的缺陷，往往会注意不到测试者的存在，或者缺乏分享的欲望，经常表现为马上伸手或者爬到桌面上去拿该玩具，而不是与测试者分享。此外，ASD组的低水平及高水平的回应性共同注意能力均较正常组及LR组儿童差，这可能与ASD儿童存在注意转移困难有关。判别分析结果中，高水平回应性共同注意力、注视交替能力及指示能力是孤独症谱系障碍及LR两组儿童的独立差异项，这提示这三种能力是两类儿童在本质上最有差异的能力。高水平回应性共同注意是需要儿童跟随测试者的眼神与手势指示进行眼神的追踪，需要儿童在理解该眼神与手势的意义的同时能够进行注意的转移进行眼神追踪，LR儿童与ASD儿童在适应性发育能力相当的情况下，ASD儿童的这种能力仍然比LR儿童差，这很大可能是因为ASD儿童存在注意转移困难及不配合的行为问题。注视交替及指示能力是属于自发性共同注意力，注视交替需要儿童在够不着的动的物体与测试者眼睛之间来回协调注意，从视频中发现ASD儿童往往用观看单一的物体来取代来回协调的行为，经常表现为集中注意观看动的物体，难以在人与事物中来回注意；指示能力是需要儿童自发的指物体向测试者分享，ASD儿童经常缺乏分享的能力，而LR儿童分享的行为相对较多。以上三种不同的行为能力差异有利于在临床上区分ASD与智力落后引起的LR两类儿童，可以为临床诊断提供辅助的作用。

本研究通过对孤独症谱系障碍及LR儿童进行共同注意能力的分析，从一定的程度上可以补充国内在此方面研究的缺乏。但本研究仍存在不足之处，首先本研究的LR儿童的类型相对局限，只是选择了由于智力落后引起的LR儿童进行研究，未来可以进一步选择其他类型的发育迟缓的儿童进行研究；其次本研究收集的样本量较小，接下来可以进一步扩充样本量进行研究。本研究的结果表明孤独症谱系障碍儿童存在明显的共同注意力缺陷，而已有不少研究表明这些缺陷对后期能力的发展有至关重要的作用，如共同注意已被证实对儿童后期的语言发展有重要的支持作用[2]，所以，如何提高孤独症谱系障碍儿童的共同注意能力将成为下一步的研究方向。

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