腹腔镜保肛手术与开腹保肛手术对低位直肠癌的疗效比较

梁 勇，宋 虎，徐溢新，许 腾，樊瑞智，曹 猛，徐 为

·临床医学·

腹腔镜保肛手术与开腹保肛手术对低位直肠癌的疗效比较

梁 勇，宋 虎，徐溢新，许 腾，樊瑞智，曹 猛，徐 为

目的：探讨腹腔镜保肛手术与开腹保肛手术在低位直肠癌中的临床疗效。方法：选取手术治疗的低位直肠癌患者62例，按照手术方法分为开腹保肛手术组(对照组)27组和腹腔镜保肛手术组(观察组)35例。比较2组患者围手术期情况和术后并发症发生情况、标本肿瘤学情况及术后半年的肛门功能。结果：观察组手术时间、出血量、肛门排气时间和住院时间均显著低于对照组(P<0.01)；2组患者术后吻合口瘘、肠梗阻、腹腔局部转移、输尿管损伤和排尿功能障碍等术后并发症发生率差异均无统计学意义(P>0.05)；2组肿块平均直径、长度和肿块下缘距远切缘距离、清扫淋巴结数目等肿瘤学情况差异均无统计学意义(P>0.05)；2组患者均未出现肛门完全失禁，且术后6个月KIRWAN标准肛门控便能力分级差异无统计学意义(P>0.05)。结论：腹腔镜保肛低位直肠癌手术具有手术创伤小、术后恢复快的优点，且能达到与开腹保肛低位直肠癌手术相同的根治效果。

直肠肿瘤；保肛手术；腹腔镜

直肠癌是临床常见的消化系统恶性肿瘤之一。距肛缘5 cm以内的直肠癌定义为低位直肠癌，发生率占直肠癌的80%以上[1]。既往直肠癌的治疗方式主要为开腹手术治疗，但因肿瘤紧邻齿状线，因此手术保留肛门难度较大，有时不得不采用结肠永久性造口，严重影响患者的生活质量。随着医学发展以及人们对直肠癌的认知加深，全直肠系膜切除(TME)这一理念的提出和腹腔镜技术的进步为低位直肠癌保肛治疗带来了福音。我们通过比较腹腔镜保肛手术和开腹保肛手术对低位直肠癌的临床疗效，探讨腹腔镜手术保肛治疗的安全性和可行性。现作报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年9月至2016年4月行手术治疗的低位直肠癌患者62例。纳入标准：(1)术前经组织活检确诊为直肠腺癌，且肿瘤距离肛缘5 cm以内；(2)直肠内超声提示肿瘤位于黏膜层、黏膜下层或黏膜肌层，但浆膜及直肠周围组织未侵犯，未见远处转移；(3)术前KIRWAN肛门控便能力分级Ⅰ级，控便功能良好；(4)患者及家属均对本研究知情同意，并签署同意书。排除严重的重要脏器疾病患者、手术禁忌证者及既往直肠肛门手术史者。

按照手术方法分为开腹保肛手术组(对照组)27例和腹腔镜保肛手术组(观察组)35例。其中对照组男18例，女9例；年龄31～76岁；Dukes分期：A期8例，B期9例，C期10例；癌组织分型：高分化腺癌6例，中分化腺癌17例，低分化腺癌4例。观察组男23例，女12例；年龄31～78岁；Dukes分期：A期9例，B期11例，C期16例；癌组织分型：高分化腺癌8例，中分化腺癌18例，低分化腺癌9例。2组患者年龄、性别、Dukes分期和癌组织分型等一般资料均具有可比性。

1.2 方法 所有患者均常规进行术前准备和术后处理。开腹保肛直肠癌根治术按照常规TME手术方式进行[2]。腹腔镜低位直肠癌根治术参照文献[3-5]进行：沿盆腔自主神经走形进行全直肠系膜分离与切除，主要血管于根部离断，清扫淋巴结，在距肿瘤下缘2～3 cm处，以切割器切断肠管，在肿瘤上缘10～15 cm处切断乙状结肠，吻合两断端肠管，冲洗腹腔，放置引流管，缝合切口。

1.3 观察指标 (1)手术时间、术中出血量、肛门排气时间、住院时间等围手术期情况；(2)术后并发症发生情况；(3)标本肿瘤学情况；(3)于术后半年按照KIRWAN标准[6]对患者肛门控便能力进行评价：Ⅰ级，肛门控便功能良好；Ⅱ级，肛门可控便，但不能控制排气；Ⅲ级，偶尔出现排便不能自控而污染衣裤；Ⅳ级，经常出现排便不能自控而染污衣裤；Ⅴ级，无法控制排便，肛门完全失禁。

1.4 统计学方法 采用t检验和χ2检验。

2 结果

2.1 2组患者围手术期情况比较 观察组手术时间、术中出血量、肛门排气时间和住院时间均显著低于对照组(P<0.01)(见表1)。

表1 2组患者围手术期情况比较±s)

*示t′值

2.2 2组患者术后并发症发生情况比较 2组患者术后吻合口瘘、肠梗阻、腹腔局部转移、输尿管损伤和排尿功能障碍等并发症发生率差异均无统计学意义(P>0.05)(见表2)。

表2 2组患者术后并发症发生情况比较[n；百分率(%)]

2.3 2组标本肿瘤学情况比较 2组患者的肿块平均直径、平均长度和肿块下缘距远切缘距离及清扫淋巴结数差异均无统计学意义(P>0.05)(见表3)。

表3 2组标本肿瘤学情况比较±s)

2.4 2组患者术后半年控便能力比较 术后6个月，2组均未出现肛门完全失禁患者。2组患者KIRWAN标准肛门控便能力分级差异无统计学意义(P>0.05)(见表4)。

表4 2组患者术后6个月肛门控便能力分级比较(n)

3 讨论

本研究通过比较腹腔镜保肛直肠癌根治术与开腹保肛直肠癌根治术的围手术期情况，结果显示，观察组的手术时间、术中出血量、肛门排气时间和住院时间均显著低于对照组(P<0.01)。提示腹腔镜保肛直肠癌根治术与传统开腹手术治疗相比，具有手术时间短、出血量少、患者肛门排气时间短和住院时间短等优势，且术中视野清晰，利于全直肠系膜间隙的分辨和分离，有助于保护盆腔的神经、血管，从而减少出血和损伤，对患者腹腔内环境的影响亦较传统开腹手术小，有利于患者术后快速恢复[7-10]。

在直肠癌治疗中，淋巴结转移情况是疾病复发和总生存的预后指标[11]。临床上常建议根治术后常规检出12个淋巴结，从而据此评定手术效果，并为术后辅助治疗提供准确的病理学分期依据。而直肠癌肿瘤近切缘、远切缘以及环周切缘亦是目前根治术中较被关注的指标。其中安全近切缘要求>10 cm，规范高位结扎肠系膜上动脉能达到要求，TME标准要求安全下切缘>2 cm；有研究[7]表明直肠癌壁内逆向浸润>2 cm者少于5%，因此远切缘>2 cm已形成共识；环切缘则要求肿瘤距切缘最近处≤1 mm，因本研究中病例均无浆膜层浸润，因此环周切缘未进行检测，但临床若有浆膜层浸润或直肠癌周围组织浸润的患者，则需进行标记并检测。本研究中，2组患者肿块下缘距远切缘距离及清扫淋巴结数差异均无统计学意义(P>0.05)，提示2种手术方式行保肛直肠癌根治术均能达到理想的淋巴结清扫，而腹腔镜手术在下切缘以及近切缘方面亦能达到与开腹手术相同的效果。

此外，直肠癌手术中淋巴结清扫易损伤盆腔植物神经，造成患者术后排尿功能障碍或性功能障碍，因此，在行侧方淋巴结清扫时，常需完全保留盆腔植物神经或者保留一侧植物神经，以改善患者的排尿功能以及心功能，提高患者的生活质量。本研究结果显示，2组患者术后输尿管损伤和排尿功能障碍等并发症发生率差异均无统计学意义(P>0.05)，提示2种术式均具有较理想的安全性。经进一步比较2组患者的肛门控便能力，结果显示，2组患者术后半年均无完全失禁情况发生，且2组患者肛门控便能力差异无统计学意义(P>0.05)，表明2种术式均可有效保留肛门功能，有利于提高患者生活质量。

综上，腹腔镜保肛低位直肠癌手术具有手术创伤小、术后恢复快的优点，并能达到与开腹保肛低位直肠癌手术相同的根治效果和保肛效果，具有一定临床优势。但腹腔镜保肛直肠癌根治术要求术者具有较高的操作水平和熟练的操作技能，需要丰富的临床经验积累和严格的操作培训。

[1] 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会医政医管局，中华医学会肿瘤学分会.结直肠癌诊疗规范(2015年版)[J].中国实用外科杂志,2015，35(11):1177.

[2] MARTLING AL,HOLM T,RUTQVIST LE,etal.Effect of a surgical training programme on outcome of rectal cancer in the County of Stockholm.Stockholm Colorectal Cancer Study Group,Basingstoke Bowel Cancer Research Project[J].Lancet,2000,356(9224):93.

[3] 池畔.腹腔镜直肠癌全直肠系膜切除术中保护盆自主神经的手术技巧[J].中华消化外科杂志,2011,10(3):168.

[4] 池畔,林惠铭,卢星榕,等.确保腹腔镜直肠系膜完全切除的手术技巧:介绍一种自创骶前隧道式分离法[J].中华胃肠外科杂志,2009,12(3):317.

[5] 池畔.腹腔镜低位直肠癌根治术[J].中国实用外科杂志,2011，31(9):867.

[6] KIRWAN WO,TURNBULL RB,FAZIO VW,etal.Pullthrough operation with delayed anastomosis for rectal cancer[J].Br J Surg,1978,65(10):695.

[7] 李世拥.进一步加强结直肠癌外科规范化治疗[J].中华外科杂志,2007，45(7):433.

[8] 汪建平.重视结直肠癌流行病学研究[J].中国实用外科杂志,2013，33(8):622.

[9] 赵波,钟华戈,吴卫,等.结直肠癌危险因素的流行病学研究进展[J].结直肠肛门外科,2013，19(3):199.

[10] 李莉,黄河浪.结直肠癌发生危险因素的流行病学研究进展[J].结直肠肛门外科,2010，16(6):397.

[11] 刘荫华,徐玲,姚宏伟.2010年结直肠癌诊治观点科学解读[J].中国实用外科杂志,2010，30(9):763.

(本文编辑 卢玉清)

Comparison of the therapeutic effect of laparoscopy with laparotomy preserving anus sphincter surgery in low rectal cancer

LIANG Yong,SONG Hu,XU Yi-xin,XU Teng,FAN Rui-zhi,CAO Meng,XU Wei

(DepartmentofGastrointestinalSurgery,TheAffiliatedHospitalofXuzhouMedicalUniversity,XuzhouJiangsu221002,China)

Objective:To compare the clinical effects between laparoscopy and laparotomy preserving anus sphincter surgery in low rectal cancer.Methods:Sixty-two patients with low rectal cancer were divided into the control group(27 cases) and observation group(35 cases).The control group and observation group were treated with laparotomy and laparoscopy preserving anus sphincter surgery,respectively.The perioperative situation,incidence of postoperative complications and specimen oncology and anus function after six months of operation between two groups were compared.Results:The operative time,blood loss,exhaust time and hospitalization time in observation group were significantly lower than those in control group(P<0.01).The differences of the postoperative anastomotic fistula,intestinal obstruction,intraperitoneal metastasis,ureteral injury and voiding dysfunction between two groups were not statistically significant(P>0.05).The differences of the average of diameter and length of tumor,distance from the distal edge of the tumor to the distal margin and number of lymph nodes dissected between two groups were not statistically significant(P>0.05).The differences of the incidence rate of totally anal incontinence and 6-month Kirwan standard anus control ability grading between two groups were not statistically significant(P>0.05).Conclusions:Laparoscopy preserving anus sphincter surgery in the treatment the low rectal cancer is small surgical trauma and quick postoperative recovery,the clinical effect of which can achieve the same radical cure of laparotomy preserving anus sphincter surgery.

rectal neoplasms;preserving anus sphincter surgery;laparoscopy

2016-10-13

徐州医科大学附属医院 胃肠外科，江苏 徐州 221002

梁 勇(1974-)，男，副主任医师.

1000-2200(2016)12-1616-03

R 735.37

A

10.13898/j.cnki.issn.1000-2200.2016.12.025