两种手术方式治疗T1b期肾癌临床效果比较

贺胜龙，孙 浩

·临床医学·

两种手术方式治疗T1b期肾癌临床效果比较

贺胜龙，孙 浩

目的：比较后腹腔镜下保留肾单位手术(NSS)和根治性肾切除手术(RN)治疗T1b期肾癌的临床效果。方法：回顾性分析行后腹腔镜NSS治疗的33例T1b期肾癌患者的临床资料(NSS组)，并与同期行后腹腔镜RN治疗的20例T1b期肾癌的临床资料(RN组)进行比较。结果：53例手术均顺利完成，无中转开放。RN组患者手术时间明显少于NSS组(P<0.01)。NSS组患者术后3个月肾小球滤过率估计值低于RN组(P<0.05)，而术后6个月NSS组肾小球滤过率估计值高于RN组(P<0.05)。2组患者术中出血量、术后拔管时间、术后住院时间和术后并发症差异均无统计学意义(P>0.05)。结论：对于T1b期肾癌患者，如若病例合适、条件许可，后腹腔镜下NSS是安全可行的，可考虑作为优先选择治疗术式。

肾肿瘤；后腹腔镜；肾切除术

肾癌作为泌尿系统常见的恶性肿瘤，其发病率呈上升趋势[1]。随着影像学技术的发展及人们健康观念的转变，越来越多的局限性肾癌(T1～T2N0M0)被发现。目前，外科手术仍然是局限性肾癌的首选治疗方法[2]，其中指南[2]建议对于T1aN0M0(肿瘤直径≤4 cm)期患者首选保留肾单位手术，而对于T1bN0M0(肿瘤直径>4～7 cm)期患者没有明确规定首选手术方式，从而引来业内学者热议。2013年1月至2015年1月，我院行后腹腔镜保留肾单位手术(nephron-sparing surgery，NSS)治疗T1b期肾癌33例(NSS组)，本文就其与同期行后腹腔镜根治性肾切除手术(radical nephrectomy，RN)治疗的20例(RN组)疗效进行比较，现作报道 。

1 资料与方法

1.1 一般资料 53例患者术前均行腹部 B超、CT平扫加增强检查及血常规、尿常规、血生化检验,均未见淋巴结、肾血管、腔静脉及远处转移。以肾小球滤过率估计值(estimated glomerular filtration rate，eGFR)代表肾功能[3]，其中eGFR可通过MDRD简化公式[4]计算，其相关数据均来自本院检验科数据库。2组患者术前年龄、性别等资料均具可比性(P>0.05)(见表1)。

1.2 手术方法 全身麻醉满意后，取健侧卧位，升高腰桥，消毒、铺单。取患侧腋中线与髂嵴交界处上后方2 cm处为第一个穿刺点，切开皮肤及皮下组织，钝性分离肌肉，手指分离腹膜后间隙后以气囊扩张腹膜后间隙，置入12 mm Trocar及30°观察镜，接气腹，压力为15 mmHg，在腹腔镜监视下另取同侧腋前线肋缘下、腋后线肋缘下穿刺点，分别置入5 mm、12 mm Trocar，应用超声刀及分离钳，清除腹膜外脂肪显露Gerota筋膜，切开Gerota筋膜，以腰大肌为解剖标志，于肾背侧找到肾动脉，切开血管鞘，游离长约2.0 cm左右,留置备用。NSS组：切开Gerota筋膜，找到肿瘤，游离并充分显露肿瘤边界，哈巴狗钳阻断肾动脉，并计算时间。于肿瘤边缘5 mm处用剪刀完整切除肿瘤，应用科慧2-0倒刺缝线连续缝合切开的肾组织，检查无明显渗血后去除哈巴狗钳，停止气腹再次检查创面无明显渗血后，放置引流管，取出标本，逐层关闭切口。RN组：将肾血管分别以血管夹多重夹闭后离断。向下分离显露输尿管上段，用钛夹夹闭后离断。随后分离脂肪囊，游离患肾并予以完整切除，检查无活动性出血后，放置引流管，取出标本，逐层关闭切口。检查标本完整性，待家属见过标本后送病检。

表1 2组患者术前一般资料比较

*示χ2值

1.3 统计学方法 采用t(或t′)检验、χ2检验和四格表确切概率法。

2 结果

53例手术均顺利完成，无中转开放。其中NSS组术后1例发生尿漏，1例发生活动性出血。术后病理NSS组31例为肾透明细胞癌，1例乳头状细胞癌，1例嫌色细胞癌，切缘均阴性。RN组19例肾透明细胞癌，1例嫌色细胞癌，切缘均阴性。术后每3个月复查血常规、血生化及胸片、腹部CT，1年后改6个月1次。随访3～24个月,53例均恢复良好，无肿瘤局部复发或远处转移。RN组患者手术时间明显少于NSS组(P<0.01)。NSS组患者术后3个月eGFR低于RN组(P<0.05)，而术后6个月NSS组eGFR高于RN组(P<0.05)。2组患者术中出血量、术后拔管时间、术后住院时间和术后并发症差异均无统计学意义(P>0.05)(见表2)。

3 讨论

肾癌占成人恶性肿瘤的2%～3%，在我国泌尿系统恶性肿瘤中仅次于膀胱癌，且发病率有上升趋势[1]。随着B超、CT、MRI等影像学技术的发展及在泌尿系统的应用，加之人们对健康体检的重视，使得越来越多的早期局限性肾癌被发现。目前，外科手术仍然是局限性肾癌的首选治疗方法，尽管开放手术目前仍是标准术式，但腹腔镜手术与开放手术疗效相当[2]。且由于腹腔镜手术创伤小、恢复快、出血少、并发症少等优点，使其得到广泛认可，成为当下主流术式[5]。肾癌腹腔镜手术包括经腹腔和经腹膜后两种途径，两种方式治疗效果相当，没有绝对的优劣之分，主要取决于术者操作习惯[6]。我院主要采取经腹膜后路径，且技术成熟。本研究中，53例手术均在后腹腔镜下完成。NSS组患者术中手术时间长于RN组(P<0.01)，RN组患者术后3个月eGFR高于NSS组(P<0.05)，而RN组术后6个月eGFR低于NSS组(P<0.05)。

表2 2组患者术中、术后和随访情况比较

*示t′值；△示四格表确切概率

本研究中NSS组术中手术时间长于RN组，主要体现在NSS组肿瘤切除后，需要对创面进行缝合，增加了手术难度及手术时间。尤其是初学者，一方面在腹腔镜下缺乏直观感受，手术器械较长，且均通过穿刺通道操作，难免降低操作灵活性；另一方面，肾脏质地较脆，增加了缝合难度，且T1b期(肿瘤直径>4～7 cm)肾癌相对较大，也增加了手术时间。当然还体现在术者对操作的熟练程度上，通过技术的提升，手术时间上的差距会缩小，甚至没有差异。另外，在手术当中，我们经常会发现，肿瘤附近组织粘连严重，在增加手术难度的同时，也会影响手术时间。NSS组术后发生1例尿漏，1例活动性出血，尿漏及出血均不甚严重，调阅病历后发现2例患者均为术者初期操作病例，考虑可能为术者技术不熟练，术中对创面缝合不牢靠及止血不彻底所致。对于尿漏者给予放置双“J”管引流，保留导尿，延长拔管时间后治愈。而活动性出血者给予止血药物后，使患者绝对卧床休息，延长拔管时间，严密监测后也好转。我院后期手术中，缝合肾脏创面时采用倒刺缝线缝合，缝合完毕根据创面渗血情况，使用生物蛋白胶喷凝创面，放置可吸收止血纱布，效果较好，因倒刺缝线能够有效的收缩组织和打结，避免了普通手术缝线在腹腔镜下收缩不紧和线接滑脱的可能。生物蛋白胶可封闭创面及集合系统破口，作为补充措施,可降低出血及尿漏的发生。止血纱布可填塞压迫止血，效果均较好。因此，术后轻度出血患者可严密观察、保守治疗，而对于严重的术后出血患者，可行出血部位分支动脉栓塞[7]。对于少量尿漏的患者可严格卧床、观察，多数可自愈。较为严重的尿漏，无论引流管是否已拔除，可考虑于患侧输尿管内置入双J管，进行尿液充分引流，促进漏口生长[8]。

本文结果显示，2组患者术后3个月内eGFR均有所下降，考虑可能与手术创伤有关，而NSS组尚可能与热缺血时间有关，NSS组患者热缺血时间均在40 min以内，且以30 min以内者居多，SIMMONS等[9]研究发现，当肾脏热缺血时间低于40 min时，远期肾功能改变与肾脏热缺血时间并无显著关系。RN组虽然完全切除患肾，但短期内在对侧肾功能的代偿作用下，尽管肾功能有所降低，仍属正常范围。术后6个月，2组患者肾功能出现差异，RN组低于NSS组，可考虑随着患者术后恢复，NSS组由于保留了部分肾单位，因此肾功能有所恢复。而RN组由于完全切除患肾，尽管短期内可以依靠对侧肾脏代偿，但远期情况有待长期随访。多位学者[10-14]报道T1b期肾癌患者行NSS治疗，由于患者肾功能部分保留，降低肾脏疾病和心血管疾病发生率的同时，提升了总生存率。而接受RN治疗的患者，术后肾功能明显下降，增加患者的心血管发生率[15-16]。但也有报道[17]NSS与RN治疗效果相当。尽管在同等条件下，NSS在保留肾单位的同时，达到与RN相当的治疗效果，并能降低术后慢性肾脏病的发生率，相对而言，NSS有着一定优势。但NSS也有一定的适应证[2]，如肾癌发生解剖性或功能性的孤立肾，根治性肾切除术将会导致肾功能不全或尿毒症；而对风险较高的T1b期肾癌患者，仍需RN手术。

综上所述，对于T1b期肾癌患者，若病例合适、条件许可，后腹腔镜下保留肾单位手术是安全可行的，可考虑作为优选治疗术式。

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(本文编辑 姚仁斌)

Clinical analysis of two kinds of surgical treatment in stage T1b renal cell carcinoma

HE Sheng-long,SUN Hao

(DepartmentofUrology,TheAffiliatedHospitalofJiangsuUniversity,ZhenjiangJiangsu212000,China)

Objective:To compare the clinical effects between retroperitoneal laparoscopic nephron-sparing Surgery(NSS) and radical nephrectomy(RN) in the treatment of stage T1b renal cell carcinoma.Methods:The clinical data of 33 patients with stage T1b renal cell carcinoma treated with retroperitoneal laparoscopic NSS(NSS group) and 20 patients with stage T1b renal cell carcinoma treated with RN(RN group) were retrospectively analyzed.Results:Fifty-three operations were successfully completed,and no case was conversed to open operation.The operation time in RN group was significantly less than that in NSS group(P<0.01).The eGFR in NSS groups after 3 and 6 months of operation were lower and higher than that in RN group,respectively(P<0.05).The differences of the peroperative bleeding,and postoperative extubation time,hospital stay and complications between two groups were not statistically significnat(P>0.05).Conclusions:For stage T1b renal cell carcinoma patients,if the cases is appropriate,the retroperitoneal laparoscopic NSS is safe and feasible,which can be considered as a priority operation type.

renal neoplasms;retroperitoneal laparoscopy;nephrectomy

2015-11-09

江苏大学附属医院 泌尿外科，江苏 镇江 212000

贺胜龙(1988-)，男，硕士研究生.

孙 浩，硕士生导师，主任医师.E-mail：bigsun1959@126.com

1000-2200(2016)12-1613-04

R 737.11

A

10.13898/j.cnki.issn.1000-2200.2016.12.024