退变性脊柱侧凸融合节段选择研究进展

朱伟玮　徐杰

310052　杭州，　　浙江大学医学院附属儿童医院骨科



退变性脊柱侧凸融合节段选择研究进展

朱伟玮徐杰

310052杭州，浙江大学医学院附属儿童医院骨科

摘要手术是治疗退变性脊柱侧凸的有效方法之一，但融合节段长或短、融合椎近端或远端一直难以抉择。长节段融合的优点为能更充分地减压和进行侧凸三维矫形，可更好地矫正侧凸弯曲、冠状面失衡，改善侧凸顶锥旋转半脱位等。长节段融合的缺点为并发症发生率高、手术时间长、术中失血量大、再次翻修率较高等。短节段融合的优点为手术时间短、术中失血量小、术后短期并发症少、脊柱活动度高、费用低等。短节段融合的缺点为对侧凸角度、椎体倾斜、躯干平衡矫正及神经受压症状等缓解力度有限。研究表明，近端固定椎必须高于侧凸的上端椎，在多节段的固定融合术中要避免选择L1作为近端融合椎，当远端需融合至L5或S1时，融合至S1可能更明智。该文就退变性脊柱侧凸融合节段选择作一综述。

关键词退变性脊柱侧凸；融合；节段长短；近端融合椎；远端融合椎

退变性脊柱侧凸指骨骼发育成熟后随着脊柱退行性变而出现的脊柱侧凸畸形，在高龄人群中发病率较高，在50岁以上人群中发病率约为6%，典型表现为腰背部疼痛、神经根性症状如下肢放射性疼痛、麻木等，影像学检查可见脊柱矢状面失衡[1]。退变性脊柱侧凸角度常小于40°，常出现在腰椎区域，而胸椎区域常无代偿性侧凸，椎体旋转畸形常局限于侧凸的顶椎，多无整个椎体旋转，顶椎常伴有侧方滑移[2]。

1退变性脊柱侧凸的手术治疗

手术是治疗退变性脊柱侧凸的有效方法之一。Zhu等[3]对95例行减压联合内固定融合治疗的退变性脊柱侧凸患者平均随访近8年，结果显示在Oswestry功能障碍指数(ODI)、疼痛视觉模拟评分(VAS)、总体治疗满意度、侧凸角度、顶椎旋转程度、腰椎前凸角度等方面均较术前有明显改善，尤其是腰椎前凸角度与ODI的改善明显相关，但术后胸椎后凸改善不明显，11.6%的患者需行翻修手术，5.3%的患者出现L5～S1椎管狭窄，4.2%的患者影像学检查可见冠状面交界性脊柱侧凸，2.1%的患者出现L5～S1椎体滑脱，2.1%的患者出现断棒。大量研究[4]表明，退变性脊柱侧凸术后并发症屡见不鲜，于中年患者的发生率为10%～40%，于年老患者更高，成为术前考虑的重要问题之一，但手术仍然是治疗有症状的退变性脊柱侧凸的有效方法之一。

目前脊柱微创技术如极外侧椎间融合术(XLIF)、腰椎侧方椎间融合术(LLIF)等大量开展或为降低术后并发症发生率带来可行办法。Isaacs等[5]对107例经XLIF治疗的退变性脊柱侧凸患者进行研究，认为减少侵入性操作可降低退变性脊柱侧凸患者术后并发症发生率。Phillips等[6]研究认为，XLIF在治疗退变性脊柱侧凸方面可取得较好的临床疗效和影像学结果，这种固定融合方法较传统固定融合方法导致的并发症发生率更低。Barbagallo等[7]进行回顾性研究指出，目前存在低级别证据提示LLIF在降低手术并发症发生率和翻修率方面优于传统腰椎后路椎间融合术(PLIF)或经椎间孔腰椎椎间融合术(TLIF)。

Zimmerman等[8]研究认为，尽管并发症发生率较高,但手术治疗成人脊柱侧凸对患者生活功能的恢复和疼痛缓解有明显作用。虽然保守治疗仍为推荐的初始治疗方法，但其疗效并不能被大多数患者认可。随着年龄的增长，脊柱退行性改变不断进展，绝大多数退变性脊柱侧凸患者存在明显的腰椎滑移和腰椎生理前凸丢失，甚至脊柱冠状面和(或)矢状面明显失衡，如行单纯减压术，术后出现脊柱退变加重而需再行固定融合术的可能性极大，因此大多数情况下如果患者可耐受手术，一般都行减压联合椎体融合术，通过固定融合恢复患者脊柱的稳定性，重建脊柱冠状面和(或)矢状面平衡。然而，对固定融合节段的长短、近端和远端融合椎体的选择，目前还未达成明确共识。

2退变性脊柱侧凸手术融合节段选择

2.1长节段融合优点

长节段融合能更充分地减压和进行侧凸三维矫形，可更好地矫正侧凸弯曲、冠状面失衡，改善侧凸顶锥旋转半脱位。

Sun等[9]对比40例经单纯减压联合短节段融合或充分减压联合长节段融合治疗的退变性脊柱侧凸患者发现，长节段融合组减压和侧凸三维矫形更充分，疼痛改善程度和ODI也优于短节段融合组。Liu等[10]对38例经长节段融合或短节段融合治疗的退变性脊柱侧凸患者进行比较研究，认为长节段融合较短节段融合能更好地矫正侧凸弯曲、冠状面失衡，改善侧凸顶锥旋转半脱位。长节段融合能更好地矫正侧凸弯曲的原因可能为长节段钉-棒系统可以提供更大的冠状面和矢状面的校正力。有长节段固定融合做保障，术者可对侧凸的脊柱节段进行更广泛、充分地减压，可能为长节段融合组能更好改善神经根性症状的原因。

2.2长节段融合缺点

长节段融合的缺点包括并发症发生率高、手术时间长、术中失血量大和再次翻修率较高等。围手术期并发症、高翻修率和假关节发生率是导致胸椎后凸发展的危险因素，也可导致交界性后凸或上端固定节段骨折。Kleinstueck等[11]对退变性脊柱侧凸手术治疗的患者(短节段融合53例、长节段融合39例)平均随访2年，认为长节段融合组在并发症发生率、手术时间、失血量、再次翻修率方面明显逊于短节段融合组。

O’Shaughnessy 等[12]比较研究了58例经长节段融合(上段胸椎至骶骨)或短节段融合(下段胸椎至骶骨)治疗成人脊柱侧凸后指出，相比于短节段融合，行长节段融合至骶骨时术者可预见更多的围手术期并发症、更高的翻修率及假关节发生率。Klineberg等[13]对退变性脊柱侧凸术后的假关节问题进行回顾性研究，发现其中23.5%(8/34)的患者在术后2年出现脊柱假关节，指出一般的X线片不足以发现和诊断假关节，提示可行薄层CT检查，同时认为如果术后患者健康相关生存质量(HRQOL)指数无明显改善，术者应怀疑可能出现假关节，需行进一步检查。

Yagi等[14]对73例平均融合节段8.1节(5～11节)的退变性脊柱侧凸患者进行回顾性分析，平均随访3.6年后指出，41%的患者胸椎后凸发展(较术前增加超过10°)，经回归分析后认为年龄大于75岁、融合至骶骨、较大的腰椎前凸度数矫正是导致胸椎后凸发展的危险因素，其中交界性后凸发生率为16.4%。Lewis等[15]对27例行大于4个节段椎体固定融合术的成人脊柱畸形患者进行研究，认为长节段固定融合术可能导致上端固定节段骨折。

长节段融合患者脊柱自由活动度较短节段融合患者丧失更多。近来有学者[16]对57例平均年龄68岁的行动态稳定非融合技术治疗的退变性脊柱侧凸患者平均随访64个月，指出传统内固定融合术与基于椎弓根螺钉的动态稳定非融合术后5年内临床疗效无明显差异，且基于椎弓根螺钉的动态稳定非融合术在缩短手术时间、减少术中出血、降低并发症发生率等方面优于传统内固定融合术，但在纠正脊柱侧凸弯曲和恢复腰椎前凸方面较传统内固定融合术表现差。可以认为，动态稳定非融合技术或为脊柱稳定与活动度之间的长期矛盾找到了解决途径，但此方法是否适用于侧凸严重弯曲或矢状面严重失衡的中老年患者，以及长期随访结果是否会令人满意，还有待进一步研究。

2.3短节段融合优点

短节段融合在手术时间、术中失血量、术后短期并发症、脊柱活动度、费用等方面均优于长节段融合。短节段融合理论上可更多地保留患者的脊柱活动度，总体上医疗费用也较长节段融合低。可以认为，对侧凸度数较小、冠状面和矢状面平衡情况尚满意的患者，认真权衡手术利弊，采用减压联合短节段固定融合可取得满意效果。

2.4短节段融合缺点

短节段融合的缺点包括对侧凸角度、椎体倾斜、躯干平衡矫正及神经受压症状缓解力度有限。Wang等[17]研究认为，短节段融合对退变性腰椎侧凸近端融合椎上方邻近节段正位椎间角的矫正能力有限,且不能阻止其进一步加重, 行短节段融合时近端交界性后凸发生率高于长节段融合。Houten等[18]对侧凸角度较小、躯干平衡尚可的退变性脊柱侧凸患者实施短节段融合治疗，虽然术前预计侧凸畸形不会进展，但术后仍出现由于侧凸畸形加重、神经根性症状复发等需行翻修手术(包括整个侧凸椎体的长节段融合)的可能,短节段融合不足以矫正退变性腰椎侧凸弯曲和恢复腰椎前凸。大量文献[19-21]报道，长节段或短节段融合术后发生交界性后凸,可能原因为手术破坏了固定融合区的棘上、棘间以及椎旁肌肉组织，非融合的近端节段和固定融合的节段脊柱受力不均匀、活动度不一致等。

2.5近端融合椎选择

近端固定椎必须高于侧凸的上端椎，应避免靠近侧凸的顶椎，更不应止于侧凸的顶椎，在多节段的固定融合术中要避免选择L1作为近端融合椎。

Cho等[22]回顾性研究近端固定融合椎的选择后指出，近端固定椎必须高于侧凸的上端椎，在此前提下，可选T11或T12作为退变性脊柱侧凸的近端融合椎。Yasuhara等[23]总结退变性脊柱侧凸的翻修病例后指出，在多节段的固定融合术中要避免选择L1作为近端融合椎，以防止交界性后凸，尤其对于骨质疏松和平背畸形患者。Lewis等[15]对27例经大于4个节段椎体固定融合的成人脊柱畸形进行研究，指出选择L1或L2作为上端融合椎时，出现上端固定节段固定失败和交界性问题概率较高。Nam等[24]分析多节段(3或4节段)的腰椎或腰骶椎后外侧融合病例后指出，选择L2或L3作为近端融合椎是唯一可能导致术后不良结果(术后1年内症状复发或仍持续存在，并且术后影像学改变支持临床症状)的危险因素，同时指出在进行多节段腰椎后路融合时，应仔细考虑近端融合节段的选择。Zhao等[25]研究认为，在行短节段融合治疗退变性脊柱侧凸时，融合端椎体的选择应避免靠近侧凸的顶椎，也不应止于侧凸的顶椎，这一点得到大多数学者的认同。

2.6远端融合椎选择

目前远端是否应融合至骶骨尚存争议。有学者[26]对395例经植入骶骨螺钉治疗的成人脊柱畸形患者平均随访2年后发现，6.1%的患者因臀部疼痛不得不去除骶骨螺钉，去除后疼痛可得到缓解，提示融合至S1可能发生臀部疼痛的并发症。但Good等[27]研究认为，融合至S1可避免术后加速L5～S1椎间盘退行性变和可能的矢状面失代偿，因此有益于退变性脊柱侧凸患者。

笔者认为,L5～S1的加速退变和矢状面的失代偿会导致新的并发症或症状复发，患者很可能因此要接受翻修手术，而且考虑到因年龄增长而导致脊柱退行性改变的不可抗拒性，当在远端需融合至L5或S1时，融合至S1可能更明智。

综上所述，退变性脊柱侧凸手术的目的是通过减压来解除对神经根和脊髓的压迫，重建脊柱形态以恢复脊柱冠状面和矢状面稳定，改善生活功能。术前根据患者具体情况制定个体手术方案，在权衡减压或融合时要综合考虑患者年龄、对手术耐受程度、术后脊柱冠状面和矢状面失衡风险、术后症状及生活功能的改善。术后促进固定节段融合的抗骨质疏松治疗和长期脊柱整体稳定非常重要[28]。随着脊柱微创时代的来临和对退变性脊柱侧凸研究的不断深入，相信退变性脊柱侧凸的疗效会取得进一步提高。

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(收稿：2015-03-31；修回：2015-10-16)

(本文编辑：李圆圆)

DOI：10.3969/j.issn.1673-7083.2016.01.005

通信作者：徐杰E-mail: jiexud@126.com