医院电子病历信息化标准体系探讨

邱　军，魏　巍

（1.第三军医大学西南医院，信息科，400038；2.第三军医大学第一附属医院，检验科，400038）

医院电子病历信息化标准体系探讨

邱军1，魏巍2

（1.第三军医大学西南医院，信息科，400038；2.第三军医大学第一附属医院，检验科，400038）

随着我国经济文化的不断发展，科学技术也获得了巨大进步，处于信息化时代的医疗事业也在逐渐实现信息的标准体系化。国内多数医院已经出现了电子病历，并在病历管理的过程中占据十分重要的地位。

医院；电子病历；信息化；标准体系

0　前言

随着科学技术的不断发展，医疗卫生行业也开始使用信息与网络技术，医院逐渐迈向现代化的管理方向。在信息传递、信息分析以及信息收集过程中，纸质病历往往存在多种不足之处，严重阻碍了医疗事业的健康发展。而电子病历则可以有效弥补这些弊端，确保医院实现科技化与现代化。目前，多数医院主要依靠计算机与信息技术实现电子病历档案的的规范管理与有效应用，发展过程中也不可避免的会存在一些问题，但随着我国档案标准化体系的不断完善，医院电子病历档案的建设将会步入快速发展的车道。

1　电子病历档案概述

当前，我国对电子病历并无统一的定义，仅其基本规范中将其定义为医务人员在医疗过程中使用的信息化的文字、符号、图表、数据以及影像等数字化的信息，从而可以实现医院病历的记录、管理与传输工作。

电子病历的主要功能主要包括以下几个方面：可以随时为医务人员提供安全、可靠、真实的患者记录信息；可以用于采集与管理就诊的记录信息；可以为医疗过程中的医务人员提供主要的信息源；可以帮助患者制定更为精确的诊治计划；可以及时采集用于病案患者的身体健康信息；可以提供更为准确的信息资料，以便用于医疗的研究与公共卫生报告；可以支持基本的临床试验与循证研究。

同时，电子病历也突破了以往传统纸质病历的缺陷，它所占用的物理空间较小，且不易受到时间、空间的影响，可以更为全面、系统、完整、客观、真实、长久以及持续的记录就医患者的健康信息，确保了快速性与便捷性，也大大节省了医务人员的工作时间，提高了医疗质量水平。同时，电子病历也可以通过预警、提示等手段确保医务人员可以及时发现医疗失误，从而大大提升了医院信息数据的传输与共享，也进一步简化了医院内部的工作流程，提高了工作效率。同时，电子病历的传送速度也较快，医务人员可以利用计算机网络直接获取病人病历，传输速度极快，甚至可以在几秒或几分钟内完成，医生可以可以根据病人的各种检查资料与历史的体检记录，及时形成完善的抢救与治疗方法，避免了以往因逐一查找信息而导致的延误问题，为病人的生命健康提供了更多的保障。除此之外，电子病历也为医疗纠纷提供了更有利的证明依据，在医疗纠纷过程中，鉴定意见、证人证言等都可以作为事后的证据材料，但其主观性较大，因而病历材料成为了最常用的证明依据，但纸质性的文件会存在信息丢失、信息任意篡改问题，导致纸质病历的完整性与有效性存在质疑；而电子病历主要存储在计算机软件中，不易被随便篡改，其真实性得到了进一步保障。

2　建立电子病历信息化标准体系的意义

在医院内部建立电子病历信息化体系，可以实现医院的创新与发展，并进一步推动医院实现现代化管理。医院的电子病历信息化标准体系主要是在档案管理的过程中，利用计算机等多媒体设备，将患者的病历通过软件进行全面、统一、规范的管理，从而实现医院电子病历的信息化管理，构建更为科学的信息化管理体系。同时，建立科学有效的电子病历信息化标准体系还可以促进医院的进一步转型发展，相较以往传统的纸质病历记录方式，电子病历可以确保医院实现信息化管理与技术创新，从而可以不断推进医院的创新与健康发展。

3　医院电子病历信息化建设存在的问题

在当前医院信息化管理的过程中，电子病历的运行始终存在一些问题，且以往传统的纸质病历控制模式也与当前的电子病历不相适应，为此亟需建立一套全面、科学、合理且符合医院实际发展情况的电子病历信息化管理体系。

一方面，在医院信息化管理的进程中，很多电子病历都存在内容雷同现象，且在电子病历的组成过程中，模板是其最主要的部分与功能，运用模板可以由根本上提升医生书写病历的效率。但如果医生只是机械、简单的照搬、模仿模板内容，那么则会忽视了病历个体之间存在的差异，十分不利于医护人员的培养，尤其是医院的实习医生，由此可见电子病历的模板并不利于提升医务人员的决策与临床能力，也会一定程度上降低了病历的实际科研价值。

另一方面，电子病历也存在复制功能，但此功能并非只有益处，它虽然可以提升了医生的录入效率，但也会使医生容易懒惰，过多的实行复制粘贴操作，忽视了实际病历特点，以致所有的病历内容都比较相近，甚至部分病历中的病情描述词不达意，导致医生的病情记录存在很多矛盾。除此之外，电子病历还存在着没有及时记录或储存的现象，由于医生的职业性质，无法及时的为患者提供打印病历，这也形成了在患者出院时集中为患者打印病历，最后进行手工签名。但这一习惯却不利于医院处理医疗纠纷矛盾，患者只要在医院发生了纠纷情况，病历便会被立即封存，此时医生便会处于被动位置。

4　医院电子病历信息化体系建设的对策

4.1明确医院各部门职责。电子病历的信息化体系主要以电子病历为核心，整个管理环节都会围绕电子病历开展，并依据HIS等成立专门的质量管理体系，但该体系却具备较强的智能性，可以对电子病历的全部形成环节实施质量控制管理，为此为了建立科学、完善的电子病历信息化体系就必须及时有效的控制电子病历的质量，同时医院的管理层人员也应不断学习先进的医疗知识，并及时了解医疗机构颁布的相关病历规范条例，做到人认真分析、学习与宣传，及时总结电子病历的相关规定，并为医院的医生普及相关的基础规范知识。除此之外，医院管理人员还应及时与信息技术管理人员进行沟通交流，并认真了解电子病历质量控制体系的构成思路，进而可以更为完善的制定相关的质量控制标准。

4.2完善电子病历模板。为了确保电子病历的书写达到标准，实现质量的规范化与有效化，因此应建立医院通用的电子病历模板，且模板内容必须包括记录模板、阶段总结、首次病程记录模板以及入院记录模板等，同时，医院各部门科室还应建立符合自身发展情况的主要病种模板，突显出本专业的特点，并据此进一步规范知情同意书的模板，使患者与家属可以明确了解手术的内容与风险。依据病种建立的模板应包括手术步骤、手术过程、手术人员以及手术要点等内容，这样才可以充分确保手术记录的完整与规范，从而可以更好的保护患者与医生的基本权益。

5　结束语

医院建立与发展电子病历档案信息化标准体系可以实现档案管理的科学化与规范化，从而确保医院可以向现代化的方向转型，实现创新与发展。但电子病历档案的信息标准化建设始终是一项艰巨且复杂的系统任务，需要全国医院与相关医疗机构的高度重视，并协助完善相关的医疗法律体系，这样才可以真正实现病历档案信息的规范化管理，从而确保各医院之间可以实现资源共享。

Discussion on information standard system of hospital electronic medical records

Qiu Jun1，Wei Wei2
（1.Department of information science，Southwest Hospital，Third Military Medical University，400038；2.The First Affiliated Hospital of Third Military Medical University，inspection department，400038）

With the continuous development of China's economy and culture，science and technology has also been a great progress，in the information age of the medical industry is also gradually realize the standardization of information.Electronic medical record has appeared in most hospitals in China，and it occupies a very important position in the process of medical record management.

Hospital； electronic medical record；information；standard system

重庆市集成示范项目-基于区域协同医疗的一体化信息平台集成与应用示范（编号：CSTC2015JCSF40002）

［1］李丽娟.电子病历在医院信息化管理中存在的问题与对策［J］.中国管理信息化，2015（06）.

［2］王伟民，张雪艳.北京市医院电子病历存在的问题及对策［J］.中华医学图书情报杂志，2015（08）.