针药并用治疗脑桥麻痹性外斜视1例

李会娟 高 鹤

（天津中医药大学·300193）

针药并用治疗脑桥麻痹性外斜视1例

李会娟 高 鹤⋆

（天津中医药大学·300193）

近期我院收治的脑桥麻痹性外斜视1例，采用中医化痰熄风活血通络法，取得良好疗效。结合病例分析讨论这一少见综合征，分享临床治疗的经验。

脑桥麻痹性外斜视 中医治疗 病例分析

脑桥麻痹性外斜视，由Fisher于1967年报道并命名，表现为患者双眼向一侧同向运动不能，而另一侧出现前核间性眼肌麻痹，即病灶侧眼球不能向左右运动，对侧眼球不能内收而外展正常，外展时出现眼球震颤，因此又称为一个半综合征。病变部位在一侧脑桥被盖部病灶累及脑桥旁正中网状结构和同侧内侧纵束。

1 病例

患者王某,男,58岁,职业保安，主因“语言不利，右侧肢体不利11小时”于2016 年04月02日收入院。患者于2016年04月01日夜间23时左右上夜班时出现语言不利，右侧肢体不利，头晕，恶心呕吐胃内容物两次，饮水呛咳，视物成双，无胸闷，憋气等症状，当时未及时就医，至04月02日清晨症状无缓解，遂由120救护车送往我院。入院后查头CT（C373611）：双基底节区，双额梗塞及软化灶，轻度脑萎缩。查头MRI（M041498）：脑干，两基底节区，左丘脑，两额梗塞及软化灶，皮层下动脉硬化性脑病，脑萎缩。头MRA（M041498）：脑部MRA平扫未见明显异常，必要时DSA进一步检查。既往高血压病，2型糖尿病，冠心病，高脂血症。吸烟史40年，平均每日100支，饮酒史40年，平均每日400g白酒。

患者入院时神志清楚,精神可，形体偏胖，面色红，斜视，语言不利，声音嘶哑，右侧肢体不利，可行走，偏瘫步态，右口角歪，饮食水略有呛咳，头晕，视物旋转，视物成双，偶有反酸。舌暗红，苔黄腻，脉弦。查体：血压140/80 mmHg (左),160/80 mmHg(右),构音障碍，双侧瞳孔3mm：3mm，光反射存在，左眼左右活动受限，右眼可正常外展，内收受限，水平眼震，复视，视力视野正常，咽反射减弱，额纹存在，右侧鼻唇沟变浅，伸舌右偏，四肢肌张力正常，右侧肢体肌力IV级，左侧肢体肌力V级，生理反射存在，右巴氏症阳性，双侧感觉对称，右侧肢体共济失调，内科查体正常。

入院后采用中医治疗为主，基础西医治疗为辅的方法。中药以化痰熄风活血通络为治法，予化痰通络汤合半夏白术天麻汤加减，半夏9g，白术15g，茯苓20g，天麻20g，丹参30g，川芎10g，桃仁10g，红花10g，甘草10g，胆南星6g，香附20g，当归10g，赤芍10g，地龙10g，三棱10g，莪术10g，泽泻10g，党参20g，水煎服每日1剂，分两次服用，首次5剂，而后随症加减。辅以中药制剂丹参川芎嗪注射液10ml 静脉输液，每日一次。针刺予“醒脑开窍”针刺法，入院前三日针刺主方：人中，双侧内关，右侧三阴交，而后主方改为印堂，双侧内关，右侧三阴交，针刺人中、印堂均施以雀啄手法，双侧内关施以捻转泻法，配合提插，右侧三阴交施以提插补法；治疗全程针刺辅方：右侧极泉，尺泽，委中，针刺极泉施以提插泻法，尺泽施以提插泻法，委中施以提插泻法。临证配穴,予针刺双侧风池，完骨，天柱，均施以小幅高频捻转，上廉泉，施以提插法，金津玉液，点刺出血。西医予抗血小板聚集，清除自由基，控制血糖，血脂等对症支持治疗。7天为1个疗程，连续治疗三个疗程。

患者出院时神志清楚,精神可，形体偏胖，面色红，语言流利，对答切题，右侧肢体不利明显好转，步态稳定，右口角略歪，饮食水无呛咳，无头晕，无视物旋转及视物成双。舌红，苔白，脉弦滑。查体：血压135/80 mmHg (左),145/85 mmHg(右),双侧瞳孔3mm：3mm，光反射存在，眼球居中，活动正常，无水平眼震，无复视，视力视野正常，咽反射存在，右侧鼻唇沟略浅，伸舌略右偏，四肢肌张力正常，右侧肢体肌力V-级，左侧肢体肌力V级，生理反射存在，右巴氏症阳性，双侧感觉对称，右侧肢体共济检查稳准，内科查体正常。

2 讨论

脑桥麻痹性外斜视是临床少见的中枢神经系统疾病表现。机制是一侧脑桥被盖部的病变引起该侧脑桥旁正中网状结构和内侧纵束受损的结果。其最常见的原因是后循环缺血性脑病、脑干出血。本例患者临床表现典型，因头CT对后颅窝部位的影像诊断受到颅骨伪影的影响较大，故本病主要诊断依靠临床症状体征结合头MR确诊。脑干内神经核较多，神经传导束丰富且位置紧密，因此脑干病变出现单一综合征较少，往往因累及周边而伴随其他症状。如本例，患者出现病灶对侧中枢性面瘫及肢体运动障碍，吞咽困难，构音障碍，结合头MR可见累计面神经核，舌咽神经，锥体束等部位。随着现代影像技术发展，诊断依据可靠性逐步提升，但须注意的是临床影像学存在假阴性或假阳性的可能，临床诊断仍需以临床表现为主要判断方法。

在中医学中，本病总体属“中风”范畴，局部眼部症候属“风牵偏视”、“目偏视”、“视一为二”等范畴[2]。证属风痰瘀血，痹阻脉络。其病因与内虚外实有关，内虚主要责之于脾虚。本患者体型肥胖，嗜肉嗜酒嗜烟伤中气，中气不足，脾为后天之本，气血生化之源，脾虚则运化无力，易聚湿生痰，且脾主肌肉，眼外肌均由脾所主，脾虚则肌肉失其濡养而麻痹失用，且脾气亏虚，血运迟滞，夹瘫内生瘀血。外实主要责之于风，风性轻扬，易犯上窍，眼乃至上之窍，易受风犯，风善行数变，易窜行经络，风为百病之长，挟痰瘀上走眼窍，致眼部气血经络不畅，引起眼疾，风痰瘀邪侵入清窍，发为中风。故治疗本病以化痰熄风，活血通络为主。

本例患者急性起病，以语言不利，右侧肢体不利，头晕，恶心呕吐胃内容物两次，饮水呛咳，视物成双为首发症状，发病即达高峰。男性，大量吸烟及酗酒史，既往高血压病，2型糖尿病，冠心病，高脂血症，成为本病危险因素。发病后6小时后就诊，于我院住院治疗后病情逐渐稳定好转。中医认为本案例归属中医“中风”、“风牵偏视”、“目偏视”、“视一为二”等范畴，主要病理因素为风、火、痰、瘀，虚。我院采用中医化痰熄风活血通络法治疗本病取得良好疗效。方剂采用化痰通络汤合半夏白术天麻汤加减，其中半夏燥湿化痰，治疗风痰眩晕,白术燥湿利水，痰饮眩悸茯苓健脾利水渗湿，痰饮眩悸,党参补中益气，祛痰。天麻息风，定惊，半身不遂，风动眩晕。丹参活血祛瘀，瘀血阻滞经络，瘀血头眩。川芎行气活血祛风风燥湿。治头风眩晕。桃仁活血祛瘀，红花活血通经，去瘀，瘀血头眩。甘草入脾，和白术以健脾，调和诸药。胆南星清火化痰，镇惊定痫。治中风痰迷，惊风癫痫，痰火喘嗽，头风眩晕。香附疏肝理气，肝气不舒日久化风之肝风内动。当归活血，赤芍清热凉血散瘀，地龙清热息风,眩晕，半身不遂，三棱破血行气，莪术破血行气，泽泻利水，渗湿，水煎服，日一剂，意在化痰熄风活血以疏通脑络，改善脑部血供，增加脑部血流量，特别是改善后循环的血液流量，增强脑细胞的耐缺氧能力，改善神经功能缺损的修复，进而促进疾病的康复，达到标本兼治的目的。

针刺穴取攒竹、睛明、鱼腰、球后、太阳、合谷、外关。攒竹为眼周穴，有调和局部气血，通经活络疏风解表之功;太阳、球后为经外奇穴，疏通眼周气血，为治疗眼疾之常用穴;睛明乃手足太阳、足阳明、阴跷、阳跷五脉之会，又是足太阳经的起点，针此穴可疏通头之血络，促进目睛之气血运行，使眼目得养，合谷、外关加强祛外邪的力量，以达到祛风通络，局部加强血供和营养的功能。中药与针刺治疗眼外肌麻痹简便，效果显著，值得推广。

[1] Fisher CM．some neuro － ophthalamological observations。J Neurol Neurosurg Psychiatery，1967，30: 387-392.

[2] 段俊国,廖品正中医眼科学[M].北京:人民卫生出版社, 2012:2 61.

（2017-01-16 收稿）

* 天津中医药大学第二附属医院·300150