一期后方入路病灶清除并钛网植骨融合治疗胸椎结核

牛辉 张本立 李林军 刘大栋

一期后方入路病灶清除并钛网植骨融合治疗胸椎结核

牛辉 张本立 李林军 刘大栋

目的 观察一期后方入路病灶清除并钛网植骨融合治疗胸椎结核的安全性及临床疗效。方法 选择胸腰椎结核患者23例，采用一期后方入路病灶清除并钛网植骨融合椎弓根螺钉固定治疗，术后随访2～3年，定期评估结核愈合及钛网植骨愈合情况。结果 23例均顺利完成手术，手术时间140～230min，平均（180.12±30.26）min；出血量300～1200mL，平均（450.68±206.52）mL。术后8例后凸畸形患者后凸成角平均为（5.63±0.87）°，VAS评分平均为(2.33±1.03)分，术后3～9个月钛网植骨获得骨性愈合，术后2年15例合并脊髓损伤的患者完全恢复，术中并发胸膜损伤1例，术后切口不愈合、窦道形成1例。结论 一期后方入路病灶清除并钛网植骨融合治疗胸椎结核，能够一期进行病灶清除、脊髓减压、脊柱稳定性重建和后凸畸形矫正，应用钛网可重建病椎前柱的稳定性，是一种安全、有效的手术方式。

胸椎；结核；钛网；内固定

脊柱结核以胸腰椎结核最为多见，近年来发病率呈上升趋势。脊柱结核致残率高，严重影响患者生活质量。胸椎结核的治疗手术方式有：经胸腔入路、经肋横关节切除术、通过胸膜外前外侧入路。一期后方入路病灶清除并钛网植骨融合术具有一个切口可进行病灶清除，植骨融合，重建脊柱稳定性，纠正后凸畸形，创伤小，费用低等优点[1]，河南省周口市中心医院开展经后方入路病灶清除并钛网植骨融合治疗胸椎结核,经观察疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2010年1月～2012年12月河南省周口市中心医院骨一科共收治23例胸椎结核患者，其中男13例，女10例；年龄34～65岁，平均（43.28±7.26）岁。患者均为单节段或双节段，受累椎体分布,胸4：1个、胸5：1个、胸6：2个、胸7:3个、胸9：3个、胸10:6个、胸11：10个、胸12：3个，患者入院时均有背部疼痛，VAS评分4～7分，平均（6.2±1.05）分，15例患者合并脊髓损伤（Frankel分级C级5例、D级10例），8例合并局部后凸畸形，后凸成角10.23°～23.16°，平均（18.73±5.12）°。临床表现：胸背部疼痛，肋间神经痛，胸椎后凸畸形，截瘫等[2]。实验室检查：红细胞沉降率：30～120mm/h，血红蛋白：90～110g/L。本组病例均为初发，病灶节段无手术史，术前抗结核药物治疗有效。

1.2 术前准备 术前加强营养支持，应用正规抗结核药物治疗（异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺）2～3周，全身症状明显改善，血沉明显下降、食欲增加、贫血改善，评估能够耐受手术后即可进行手术。合并脊髓损伤的患者至少抗结核治疗1周，如神经症状加重应尽早手术治疗。

1.3 手术方法 气管插管麻醉成功后取俯卧位，以病椎为中心取后正中切口，显露病椎上下2个椎体的椎板、关节突，横突，在“C”型臂监视下在病椎上下2个椎体安放椎弓根器螺钉，健侧临时放棒固定，根据影像学提示从椎体破坏严重及脓肿较多侧进行病灶清除，病灶侧显露至横突外5cm左右，去除病灶椎间隙下位椎体的横突、部分肋骨及肋骨头（约5cm），结扎肋间血管及必要时切断肋间神经[3]，切除病灶侧关节突关节，椎板及椎弓根内缘，剥离椎体骨膜及壁胸膜，清除椎旁脓肿及死骨，休整病灶残腔，并做成植骨床，按需要弯棒，放到病灶侧，纠正畸形，再放入合适大小、装入肋骨、椎板骨粒的钛网（必要时取自体髂骨），大量生理盐水冲洗，局部应用链霉素（1g），放置引流后关闭切口。

1.4 术后处理 常规应用抗生素预防感染，术后3周佩带胸腰支具下床行走，支具佩带半年。术后以抗结核治疗，以3SHRE/15HRE方案治疗18个月，定期复查肝肾功能，必要时口服保肝药物。

2 结果

本组手术时间为140～230min，平均（180.12±30.26）min；出血量300～1200mL，平均(450.68±206.52)mL。术后背部疼痛缓解，2周后术后VAS评分1～3分，平均为（2.33±1.03）分，8例后凸畸形患者后凸成角4°～10°，平均为（5.63±0.87）°，术后4个月22例患者血沉恢复正常，1例出现伤口不愈合，窦道形成，后经换药，清创后伤口愈合，半年后血沉恢复正常，术后3～9个月钛网植骨获得骨性愈合，术后2年15例合并脊髓损伤的患者完全恢复，术中并发胸膜损伤1例，术中缝合后无严重并发症。术后随访2～3年，脊柱结核无复发，后凸矫正度无明显丢失，钛网无明显塌陷。

3 讨论

胸椎结核的治疗近年来有了很大进展，根据病灶部位、范围、患者的全身状况可以采用胸廓内胸膜外病灶清除术、经胸病灶清除术、胸膜外经肋横突入路病灶清除术、后路固定一期或二期前路经胸或胸膜外病灶清除术，以及上胸段结核胸骨柄或胸骨劈开入路病灶清除术[4]。前路手术创伤大且固定不牢靠，本文对胸椎采取的“一期后方入路病灶清除并钛网植骨融合术”具有疗效好，并发症少，创伤小，单个切口患者容易接受等优点，手术入路熟悉，学习曲线短等优点，应用前景大。

3.1 该术式的特点 一期后方入路病灶清除并钛网植骨融合术治疗胸椎结核有以下特点：（1）单个手术切口，经后路一期完成病灶清除、植骨融合内固定，同时纠正后凸畸形，创伤小。近年应用的经前路病灶清除植骨加后路固定治疗胸椎结核，手术创伤大，且需要术中改变体位，增加手术时间及经济负担。（2）胸椎后路手术是大家熟悉入路，虽然胸椎管容积小、操作空间有限，但本组患者术中切除一侧关节突、横突、肋横关节及部分肋骨后创造了较大的操作空间，减少了手术风险。（3）通过后路固定能重建脊柱的稳定性，同时该手术能较彻底地清除病灶、脓液、死骨、坏死的椎间盘等，个别学者认为后路手术不能彻底清除病灶，也有学者对比前后路联合手术，两组植骨融合率及治愈率为100%[5]，与本组研究吻合，说明该术式与前路病灶清除治疗胸椎结核无明显差异。

3.2 该术式的争议问题及不足 有学者认为后路手术破坏了后柱，影响了脊柱的稳定性，进一步影响植骨愈合[6]。本组所有患者植骨均达到骨性愈合，后凸畸形得到纠正，随访矫正角无明显丢失，分析原因作者认为：首先胸椎由于胸廓的支撑作用使其活动性小，消弱了小关节的稳定作用，其次，经后路的椎弓根螺钉固定增加了术后脊柱的稳定性，弥补了术中丢失的部位稳定，钛网植骨后重建了前柱，椎板间植骨强化了后柱的稳定，植骨融合后脊柱得到永久的稳定[7]。另外，前路病灶清除术对脊柱的前中柱的破坏也会影响脊柱的稳定性。多数学者认为经前路清除病灶植骨、后路椎弓根螺钉固定，内固定物可以避开结核病灶。同时认为后路手术存在结核病灶污染椎管的风险，可能导致中枢神经系统结核感染并发症[8]，复习文献发现结核性脊髓感染十分罕见，本研究中未发现结核性脊髓炎，另外前路及前后路手术时脓肿有时破入椎管，但并未见结核性脊髓炎的报道，正规有效的抗结核治疗可以防止此类并发症的发生。

同时该术式也存在一定不足：该术式适合不超过两个节段的病灶，脓肿较小的病灶，多节段及脓肿较大病灶存在病灶清除不彻底，术后伤口不愈合，窦道形成的风险，该组有1例术后伤口不愈合，窦道形成，回顾后发现脓肿较大，减压对侧存在脓肿，考虑术中病灶清除不彻底引起。术中可能损伤胸膜，本组1例胸膜损伤发生在应用该术式早期，考虑技术不熟练引起，随着操作技术的提高可避免此并发症。术中需切除1～2根肋间神经，可能引起局部皮肤麻木，不会造成严重后果。

综上所述，一期后方入路病灶清除并钛网植骨融合术治疗胸椎结核，能够一期进行病灶清除、脊髓减压、脊柱稳定性重建和后凸畸形矫正，应用钛网可重建病椎前柱的稳定性，是一种安全、有效的手术方式。

[1] 马远征．脊柱结核前后路不同术式的选择及其疗效[J]．中国脊柱脊髓杂志，2011，21(10)：807-812．

[2] 武士科,卜宏建,侯煜．侧前方胸膜外入路一期病灶清除植骨内固定治疗胸椎结核[J]．当代医学，2014，20(36)：90-91．

[3] 包德明,李军伟,夏磊．Ⅰ期后正中切口经肋横突入路治疗胸椎单间隙结核的疗效分析[J].中华全科医师杂志，2015，14(9)：682-685．

[4] 杨利斌,路坦,杨素敏．一期经肋横突与关节突入路治疗胸椎结核临床疗效[J]．新乡医学院学报，2015，32(27)：632-634．

[5] 张宏其．单纯一期后路病灶清除椎间植骨融合内固定治疗胸椎结核的临床研究[J]．中国矫形外科杂志，2012，20(1)：895-896．

[6] 郭小伟,梅伟,潘玉林,等．一期后路病灶清除纳米仿生骨椎体支撑体植骨融合内固定治疗胸腰椎结核[J]．中医正骨，2015，20(7)：66-69.

[7] 郭春生,柳盛春,陈凯,等．采用经肋横突入路术式一期治疗老年胸椎结核合并截瘫患者的疗效分析[J]．中国防痨杂志，2012，37(3)：266-270．

[8] 张纪东．成人脊柱结核60例误诊分析[J]．当代医学，2010，16(28)：68-69．

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.19.019

河南 466000 河南省周口市中心医院骨一科 （牛辉 张本立 李林军 刘大栋）