经鼻气管插管在重型颅脑损伤患者中的应用

陈小雅，陈钊鹏，苏华丰，袁丽媚

（广东省东莞市黄江医院 ICU，广东 东莞 523750）

颅脑损伤是急诊科常见的一种急危重创伤，重型颅脑损伤病情最为严重，病情复杂，变化快[1]。一般该创伤发生后会出现呼吸抑制、意识丧失及脑脊液漏等状况，易引起吸入性肺炎等呼吸道并发症，严重威胁到患者生命健康[2]。因此，要确保患者呼吸通畅，必须进行气管插管治疗。本文主要对49 例重型颅脑损伤患者气管插管治疗情况进行研究，探讨经鼻气管插管临床应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

对2013年6月-2014年12月本院急诊科收治的49例重型颅脑损伤患者进行观察和研究。所有患者均通过颅脑X线、CT检查确诊，符合颅脑创伤诊断标准[3]。其中，男35例，女14例；年龄27～61 岁，平均（38.6±3.2）岁；硬膜外血肿22例，脑内血肿13例，开放性颅脑创伤6例，硬膜下血肿8例。患者受伤原因主要有交通事故、高处坠落及打击等。通过随机数字表法分为研究组（25例）和常规组（24例），两组患者的一般特征、治疗方式及病情等差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

两组患者入院后立即清理鼻腔分泌物、食道反流物及血液等，给予面罩吸氧，采取手术治疗。两组均实施诱导气管插管治疗，在建立静脉通道后，逐一静脉注射0.1 mg/kg咪达唑仑、5 μg/kg及0.1 mg/ kg维库溴铵实施麻醉诱导。①常规组患者在明视下实施经口气管插管治疗，在成功插管之后，妥善连接麻醉机以控制好呼吸。麻醉的维持应用微量注射泵注射丙泊酚85～200 μg/（kg·min），同时吸入1.0%～1.5%异氟烷，再根据患者情况和治疗实际，间断性静脉注射芬太尼和维库溴铵。②研究组患者采取经鼻气管插管辅助通气治疗，让患者去枕平卧，在诱导麻醉完成后。在其鼻腔内滴入3%的麻黄碱溶液，把无菌气管导管妥善套装在纤维支气管镜外，在纤维支气管镜和导管下侧均匀涂抹液体石蜡，然后按照纤维支气管镜操作法，将其经鼻插入喉头上方，待观察到声门后把纤维支气管镜缓缓送入声门，可观察到气管软骨环和下方隆突，当纤维支气管镜的前端到达气管隆突上方约2～3 cm时，立即停止前进，把气管插管沿纤维支气管镜稳妥插进气管内。再通过纤维支气管镜掌握插管深度，以确保它的位置在距隆突上方3.5 cm左右部位。再缓慢将纤维支气管镜推出，将气囊充气，固定好气管外端。立即运行呼吸机以辅助呼吸，密切观察患者血氧饱和度变化，应根据患者血气指标变化情况及时调整通气参数。

1.3 观察指标

观察和记录两组患者在诱导前后、插管时及插管后3 min节点的体征变化情况，包括收缩压、舒张压及心率。记录两组气管插管时间，包括面罩摘除插管到成功插管用时，即T1；进喉镜到成功插管用时，即T2。同时，记录两组气道留置时间和肺部感染发生率。

1.4 统计学方法

应用SPSS 12.0软件对统计资料进行统计分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，行t检验，计数资料行χ2检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者诱导插管体征变化对比

在诱导插管前、后两组患者的生命体征变化，包括收缩压、舒张压及心率差异无统计学意义（P＞0.05），在气管插管时两组患者体征变化和诱导前、后差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

2.2 两组气管插管所用时间对比

研究组T1段用时多于常规组，差异有统计学意义（P＜0.05），T2段用时差异无统计学意义（P＞0.05），见表 2。

2.3 两组气道留置时间和肺部感染发生率对比

研究组气道留置时间为（40.2±4.1）d，肺部感染6例（24.0%）；常规组气道留置时间（32.7±7.2） d，肺部感染9例（37.5%），两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1 两组患者诱导插管过程中体征变化对比 （±s, 1 mmHg=0.133 kPa）

表1 两组患者诱导插管过程中体征变化对比 （±s, 1 mmHg=0.133 kPa）

注：1）与诱导前比较，P ＞0.05；2）与诱导前、后比较，P ＜0.05。

组别 例数 诱导前 诱导后 插管时 插管后3 min研究组 25收缩压/mmHg 131.2±7.5 115.4±7.11） 148.5±14.72） 121.5±7.8舒张压/mmHg 90.5±7.4 76.3±8.71） 106.8±15.42） 74.3±9.2心率/(次/min) 69.7±10.5 71.8±7.61） 88.7±10.82） 74.2±6.6常规组 24收缩压/mmHg 134.5±7.7 114.7±11.21） 142.1±13.22） 120.4±10.8舒张压/mmHg 91.2±10.2 77.5±11.21） 98.9±13.12） 74.2±10.6心率/(次/min) 74.6±9.3 77.3±10.51） 97.4±10.82） 80.2±10.5

表2 两组气管插管时间对比 （±s，秒）

表2 两组气管插管时间对比 （±s，秒）

注：1）与常规组比较，P ＜0.05；2）与常规组比较，P ＞0.05。

组别 例数 T1 T2研究组 25 37.9±4.51） 26.3±2.22）常规组 24 26.7±2.4 26.6±2.4

3 讨论

重型颅脑损伤患者绝大多数为急诊急救，均有不同程度上的意识丧失或障碍，需要尽快进行手术治疗。颅脑损伤治疗手术中，诱导麻醉必须可靠迅速，且对心血管功能的影响不显著，也无显著气管插管反应[4]。所以，在诱导麻醉中应最大限度确保患者脑氧供，防止二氧化碳（CO2）潴留，确保血压、心率等稳定，以免气管插管中造成血流动力学变化反应，降低患者颅内压[5]。在诱导麻醉中，经鼻气管插管和经口气管插管对比，前者操作时间相对要长，且易对鼻腔造成刺激。为有效降低鼻腔刺激，可在插管前进行鼻腔内浅层麻醉，也就是在导管前侧部分涂抹润滑剂，与此同时导管在经鼻后孔之后应与气道及喉轴保持平行，让导管顺利置入气管。另外，诱导中应用芬太尼和咪达唑仑，可有效预防插管时心血管功能反应。本研究中，两组患者诱导时体征变化无差异，同时在T2插管时间上也无差 异。

重型颅脑损伤患者术后往往会因昏迷、咳嗽能力减弱而造成气道分泌物增多，通常会需要长时间进行人工气道通气，避免和控制低氧血症发生，确保呼吸道通畅[6]。经鼻气管插管和经口气管插管对比，前者有效确保呼吸道生理解剖结构，保证呼吸系统的正常防御能力[7]。经鼻气管插管患者的拔管指征要求较低，仅仅需要患者的生命体征保持平稳，呼吸困难获得有效控制，且可顺利排痰和吞咽，如此就可拔管，假如再出现呼吸衰竭可重新进行气管插管[8]。经口气道插管则不易固定，同时还会因咬垫刺激，易引发口腔溃疡，口腔内的分泌物异常增加，而导致分泌物误吸，使得肺部感染发生率升高，增加了临床治疗和护理的难度。另外，鼻管创口小，口腔护理较容易开展，同时因采取低压高容气囊，对气管的压迫较小，带来的刺激不明显，能较长时间放置。本研究中，研究组患者的留管时间和肺部感染发生率和常规组差异均有统计学意义（P＜0.05）。可以看出，经鼻气管插管的临床效果更优于经口气管插管，可减少插管时间。

综上所述，经鼻气道插管在重型颅脑损伤患者的治疗中，对患者体征无明显影响，对血流动力学无显著变化，且方便术中护理和麻醉管理，减少留管时间，降低并发症发生率，提高患者预后质量，促进患者康复。

[1]李春. 气管插管在急性重型颅脑损伤急救中的应用[J]. 中国医药指南 , 2013, 5(17)： 125-127.

[2]农委信, 林孙龙, 陈德辉. 探讨经鼻盲探气管插管在急性颅脑损伤患者中的应用[J]. 华夏医学, 2013, 9(12)： 529-531.

[3]肖先华, 李琦. 早期气管插管对重型颅脑损伤患者预后的影响 [J]. 中华肺部疾病杂志, 2012, 26(21)： 845-846.

[4]廖湘斌. 早期气管插管在颅脑损伤患者治疗中的应用[J]. 实用心脑肺血管病杂志, 2012, 8(27)： 156-157.

[5]孙茂林. 早期气管插管在重型颅脑损伤患者抢救中的应用效果观察 [J]. 山东医药 , 2012, 14(7)： 207-209.

[6]兰鹏远. 急诊早期实施气管插管对重型颅脑损伤患者治疗的意义 [J]. 中国医药指南 , 2015, 10(8)： 147-148.

[7]钟鸿波, 柳德元, 张开权. 院前急救早期气管插管对重症颅脑损伤患者的应用效果分析[J]. 中国临床研究, 2015, 6(12)： 207-209.

[8]陈志斌, 陈艺坛, 林庆喜, 等. 院前超早期气管插管在重型颅脑损伤中的应用[J]. 中国临床神经外科杂志, 2015, 6(11)： 314-315.