甲状腺结节临床特征及良恶性鉴别

高金保

（河南省商丘市第三人民医院 内分泌科，河南 商丘 476000）

甲状腺结节是内分泌疾病常见疾病。目前，临床上对甲状腺结节良恶性鉴别比较困难[1]。因此，探讨不同性质甲状腺结节的临床特征，提高甲状腺结节的鉴别能力具有重要的临床意义。本研究选取253例甲状腺结节患者进行细针穿刺细胞学检查，对比良恶性结节的临床特征，希望能为恶性甲状腺结节的筛查提供一定的帮助。

1 资料与方法

1.1 研究对象

回顾性分析2012年2月-2015年2月在本院行甲状腺结节手术患者的临床资料。共有253例患者入选，其中，男60例，女193例；年龄21～75岁，中位年龄47岁。

纳入标准[2]：①甲状腺结节行手术治疗，术前行超声及甲状腺功能检查，术后病理诊断明确；②18 岁＜年龄≤75岁；③临床资料完整。

1.2 方法

1.2.1 病理检查 所有病例手术切除组织置于福尔马林标本瓶中送病理检查。良性结节包括结节性甲状腺肿、淋巴细胞甲状腺炎、甲状腺腺瘤、腺瘤囊性变、甲状腺纤维组织增生钙化和滤泡型腺瘤；恶性结节包括乳头状癌和滤泡癌。根据病理检查结果分为良性结节组220例和恶性结节组33例。

1.2.2 甲状腺超声检查 患者取仰卧位，充分暴露颈部，采用美国IE33飞利浦彩色多普勒超声诊断仪，常规检查两侧甲状腺腺体及峡部。观察结节回声类型、大小、数目、性质、纵横径比、血流分级、钙化类型及边界情况。

1.2.3 甲状腺功能检查 所有患者取晨起空腹静脉血3 ml，室温下静置10 min后以3 000 r/min离心，取上层血清，置于-30℃冰箱中待测。采用放射免疫法检测血清游离三碘甲状腺原氨酸（free triiodothyronine, FT3）、游离甲状腺素（free thyroxine, FT4）和血清促甲状腺激素（thyroid stimulating hormone, TSH）水平，试剂盒由北京旭日鸿升生物技术有限公司提供。采用化学发光法检测甲状腺过氧化物酶抗体（thyroid peroxidase antibody, TPOAb）和甲状腺球蛋白抗体（thyroglobulin antibody, TGAb），试剂盒由美国罗氏公司提供。

1.2.4 统计学方法 应用SPSS 15.0软件对数据进行统计学处理。计数资料以百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验；计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；危险因素分析采用多因素Logistic回归分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床特征比较

良性结节组中，结节性甲状腺肿142例，慢性淋巴细胞性甲状腺炎30例，甲状腺腺瘤18例，甲状腺纤维组织增生钙化16例，滤泡型腺瘤14例；恶性结节组中乳头状癌27例、滤泡癌6例。

良性结节组220例，男34例，女186例；年龄 21～40岁 106例，40～75岁 114例；甲状腺疾病家族史15例，无甲状腺疾病家族史205例；有临床症状49例，无临床症状171例；促甲状腺激素（TSH）（2.26±0.45）mU/L；甲状腺功能正常190 例，临床甲亢9例，亚临床甲亢5例，临床甲减3例，亚临床甲减13例。TGAb阳性10例，TPOAb阳性16例，两者均阴性184例，两者均阳性10例；超声表现结节平均（1.24±0.87）cm；结节纵横径比≥1者65例，＜1者155例；结节数量单发102例，多发118例；结节性质囊性52例，实性150例，混合性18例；低回声15例，无低回声205例；钙化58例，微钙化47例，无钙化115例；边界清楚187例，不清楚33例；结节内血流36例，结节内无血流184例；结节周边血流86例，结节周边无血流134例 ；颈部淋巴结肿大43例，颈部淋巴结无肿大177例。

恶性结节组33例，男26例，女7例；年龄21～40岁25例，40～75岁8例；甲状腺疾病家族史2例，无甲状腺疾病家族史31例；有临床症状8例，无临床症状25例；TSH（15.23±3.29）mU/ L；甲状腺功能正常28例，临床甲亢1例，亚临床甲亢1 例，临床甲减1例，亚临床甲减2例；TGAb阳性12例，TPOAb阳性13例，两者均阴性7例，两者均阳性1例；超声表现结节平均（1.28±0.89） cm；结节纵横径比≥1者27例，＜1者6例；结节数量单发16例，多发17例；结节性质囊性0例，实性29例，混合性4例；低回声32例，无低回声1例；钙化13例，微钙化16例，无钙化4例；边界清楚3例，不清楚30例；结节内血流31例，无血流2例；结节周边血流13例，无血流20例；颈部淋巴结肿大25例，颈部淋巴结无肿大8例。

经过统计学处理，恶性结节组患者中年龄小于40岁、男性、结节内低回声、结节内血流、结节内钙化、纵横径比≥1、伴有颈部淋巴结肿大、边界不规整、TPOAb阳性和TGAb阳性患者比例明显高于良性结节组患者，差异均有统计学意义（χ2=4.284、4.147、3.903、4.082、3.987、4.216、4.329、3.892、4.035、4.653，P=0.024、0.026、0.035、0.029、0.032、0.025、0.022、0.033、0.023、0.021）。

2.2 恶性结节危险因素分析

采用多因素Logistic回归分析，结节内微钙化（OR=2.475，95%CI1.425～4.594，P=0.002）和 结 节 内 血 流（OR=2.868,95%CI1.765～5.489，P=0.001）是恶性甲状腺结节的独立危险因素，见表1。

表1 恶性甲状腺结节危险因素多因素Logistic回归分析

3 讨论

调查发现甲状腺结节中以良性结节多见，恶性结节所占比例约为5%～16%，本研究结果显示253 例甲状腺结节中恶性结节患者33例，占13.04%，与以往的报道基本一致。目前，穿刺活检是甲状腺结节性质鉴别的重要手段，然而穿刺活检是一种有创检查手段[3]。因此，通过临床特征、超声检查及甲状腺功能检查等无创检查手段初步对甲状腺结节良恶性做出判断具有重要的意义[4]。

3.1 恶性甲状腺结节性别、年龄特征

关于年龄和性别在良恶性甲状腺结节中的区别始终存有一定的争议。Fiore等[5]认为年龄和性别与甲状腺结节的性质无关。而Gul等[6]对2 743例甲状腺结节患者进行调查发现，其中女性患者占多数，2 172例（79.18%），与本研究的76.28%（193/253）基本一致，Gul等研究中的189例恶性甲状腺结节中男性患者为144例，占76.19%，与本研究的78.79%（26/33）基本一致。Kim等[7]调查发现年龄18～40岁患恶性甲状腺结节的患者是40～80岁患恶性甲状腺结节的患者2倍。本研究年龄21～40岁恶性甲状腺结节的发生率为19.08%（25/131），40～75岁 恶 性 结 节 发 生 率 为 6.56%（8/122），21～40 岁恶性结节发生率是40～75岁恶性结节发生率的3倍。

3.2 恶性甲状腺结节超声特征

超声是初次发现和诊断甲状腺结节的主要手段[8]。随着超声技术的不断发展，尤其是高分辨率超声在临床的广泛应用，恶性甲状腺结节的超声检出能力逐步提高[9]。关于恶性甲状腺结节超声特征的临床研究越来越受到重视。以往一般认为单发结节的恶性可能性高，多发结节一般为良性。但通过最近的大样本研究发现多发性甲状腺结节的恶性率达到15.3%[10]。本研究中多发性甲状腺结节的恶性率为12.59%（17/135），单发性甲状腺结节的恶性率为13.56%（16/118），本研究良性结节组和恶性结节组单发和多发结节比例比较差异无统计学意义（P＞0.05），说明多发性结节数量与甲状腺结节性质无关。以往有研究表明结节的大小与甲状腺结节的性质有关，王晓庆等[11]研究发现＞1 cm的甲状腺结节多为恶性结节。本研究中良性结节和恶性结节的大小比较差异无统计学意义，说明结节大小与甲状腺结节性质无关；本研究发现纵横径比≥1的甲状腺结节恶性率高于纵横径比＜1的甲状腺结节恶性率，因此，作者建议对于纵横径比≥1的甲状腺结节应尽早进行细针穿刺活检（fine needle aspiration biopsy, FNAB）检查。研究发现恶性甲状腺结节超声多表现为结节内低回声，结节内有血流，结节内微钙化及颈部淋巴结肿大，本研究结果显示恶性甲状腺结节患者中结节内低回声，结节内有血流，结节内微钙化及颈部淋巴结肿大患者的比例明显高于良性甲状腺结节患者，但经过多因素Logistic回归分析结果显示仅有结节内血流和结节内微钙化是恶性甲状腺结节的独立危险因素，分析原因与甲状腺癌血液供应丰富、纤维组织增生、钙盐沉积、糖蛋白和黏多糖等导致结节内微钙化有 关。

3.3 恶性结节与甲状腺功能指标之间的关系

有研究发现促甲状腺激素（TSH）浓度与甲状腺自身抗体TPOAb、TGAb和甲状腺结节的性质关系密切[12]。曾蓉等[13]研究发现TSH水平升高是甲状腺乳头状癌的预测指标，其敏感性为76.3%，特异性为47.2%。最新研究表明，自身免疫性甲状腺疾病与甲状腺癌之间关系密切[14]。有研究发现桥本氏甲状腺炎（Hashimoto's thyroiditis, HT）患者的并发甲状腺癌的几率明显高于非HT患者，因此认为HT可能是甲状腺恶性肿瘤的易感因素。杨锦茹等[15]研究发现慢性炎症导致的免疫炎性细胞浸润和炎性细胞因子可以促进恶性肿瘤的发生。TPOAb阳性和TGAb阳性是HT的重要实验室指标。本研究结果显示恶性甲状腺结节患者TPOAb阳性和TGAb阳性患者比例明显高于良性结节患者，分析原因可能与部分恶性甲状腺结节患者合并HT有关。

综上所述，年龄＜40岁、男性、超声结节内低回声，结节内有血流、微钙化、纵横径比≥1、边界不规整并伴有颈部淋巴结肿大、TPOAb阳性和TGAb阳性是恶性甲状腺结节的临床特征，其中，结节内血流和微钙化是其独立危险因素。对具有以上临床特征的甲状腺结节患者应给予足够的重视，以提高恶性甲状腺结节患者检出率，并及早给予干预，改善甲状腺恶性肿瘤患者的预后。

[1]Bahn RS, Castro MR. Approach to the patient with nontoxic multinodular goiter[J]. J Clin Endocrinol Metab, 2011, 96(5)：1202- 1212.

[2]Gharib H, Papini E, Paschke R, et al. American Association of Clinical Endocrinologists, Associazione Medici Endocrinologi,and European Thyroid Association medical guidelines for clinical practice for the diagnosis and management of thyroid nodules[J].Endocr Pract, 2010, 16(suppl1)： 41-43.

[3]Prades JM, Querat C, Dumollard JM, et al. Thyroid nodule surgery：predictive diagnostic value of fine-needle aspiration cytology and frozen section[J]. Eur Ann Otorhinolaryngol Head Neck Dis, 2013,130(4)： 195-199.

[4]Cheng PW, Chou HW, Wang CT, et al. Evaluation and development of a real-time predictive model for ultrasound investigation of malignant thyroid nodules[J]. Eur Arch Otorhinolaryngol, 2014,271(5)： 1199-1206.

[5]Fiore E, Rago T, Provenzale MA, et al. L-thyroxine-treated patients with nodular goiter have lower serum TSH and lower frequency of papillary thyroid cancer： results of a cross sectional study on 27914 patients[J]. Endocr Relat Cancer, 2010, 17(1)： 231-239.

[6]Gul K, Ozdemir D, Dirikoc A, et al. Are endogenously lower serum thyroid hormones new predictors for thyroid malignancy in addition to higher serum thyrotropin[J]. Endocrine, 2010, 37(2)： 253-260.

[7]Kim ES, Lim DJ, Baek KH, et al. Thyroglobulin antibody is associated with increased cancer risk in thyroid nodules[J]. Thyroid,2010, 20(8)： 885-891.

[8]Azizi G, Malchoff CD. Autoimmune thyroid disease： a risk factor for thyroid cancer[J]. Endocr Pract, 2011, 17(2)： 201-209.

[9]张瑛, 王志明, 李新营， 等. 超声下甲状腺结节内微钙化对良恶性的鉴别及其与甲状腺乳头状癌临床病理特征的关系[J]. 中国普通外科杂志, 2014, 23(11)： 1548-1552.

[10]赵磊. 高频和彩色多普勒超声对甲状腺结节病变性质鉴别诊断的价值[J]. 江苏医药, 2014, 40(14)： 1695-1697.

[11]王晓庆, 魏玺, 徐勇, 等. 甲状腺部分囊性结节的超声特征及其与良恶性鉴别诊断的关系[J]. 中华肿瘤杂志, 2014, 36(8)：617- 620.

[12]王菁, 蒋天安, 厉竟， 等. 超声引导下甲状腺钙化结节细针穿刺细胞学无法诊断率的分析[J]. 中华医学杂志, 2014, 10(37)：2948-2950.

[13]曾蓉, 贺军栋, 张进萍, 等. 女性分化型甲状腺癌临床及病理特点分析[J]. 中国肿瘤临床, 2014, 41(12)： 781-786.

[14]张少航, 牛丽娟. 超声引导下穿刺粗针病理学和细胞学及细针细胞学在甲状腺微小结节中的诊断价值[J]. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志 , 2014, 10(11)： 893-896.

[15]杨锦茹, 雷红霞, 宋艳, 等. 实时超声弹性成像在鉴别诊断甲状腺结节性质中的价值 [J]. 西安交通大学学报(医学版), 2014,35(5)： 686-689.