食管裂孔疝伴胃下垂的3例微创治疗

刘洪琴

食管裂孔疝伴胃下垂的3例微创治疗

刘洪琴

胃食管反流病是指胃内容物反流进入食道、口腔和/或肺引起一系列症状的综合表现。目前人们对它引发的食管外表现认识较少，对它的治疗大部分仍然停留在药物治疗上。2014年贵州省兴义市人民医院成立的“胃食管反流临床科研协作小组”，在汪忠镐院士带领下用微创的方法成功治疗了3例具有食管裂孔疝的胃食管反流病患者，术后症状基本消失，效果比较满意，患者健康状况很快恢复，充分体现了微创治疗的创伤小、安全、效果满意的优越性，值得推广应用。

食管裂孔疝；胃下垂；胃食管反流病；胃底折叠术

在我国血管外科奠基人之一、中国“胃食管反流病中心”创始人汪忠镐院士[1]的指导下，贵州省兴义市人民医院成立了“胃食管反流病临床科研协助小组”，并于2014年上半年以微创手术成功治愈了，因食管裂孔疝引起的“胃食管反流病”，所致的顽固性哮喘、非心源性胸痛患者，现具体介绍如下。

1 病例介绍

病例1：患者，女，58岁，喘息、胸闷、气促8年，加重1个月，活动后加重，休息后缓解，体力活动稍受限，时有咳嗽、咳痰，咳少许白色泡沫痰，痰不易咳出，1个月前上述症状再发加重，伴双下肢浮肿，曾就诊于院外诊所，经治疗（具体不详）后，症状缓解不明显，易反复发作，于2014年5月就诊本院心内科。请消化内科会诊后，经作24小时pH-阻抗检查提示：病理性反酸；高分辨率食管测压检查提示：UES压力偏低、LUS压力偏低、食管裂孔疝；胃镜：食管裂孔疝、食管炎；心电图：T波改变；胸片：双下肺感染、心脏增大；上消化道钡餐：食道内钡剂滞留征象、双下肺炎症；心脏彩超：左室舒张功能减低；腹部B超：未见异常，冠脉造影：未见明显异常；胸部CT：双肺炎症、右肺上叶后段支气管扩张、食管裂孔疝可能；肺功能：限制性通气功能障碍（轻度）、小气道功能功能降低；电解质：血钾：3.01 mmol/L，同型半胱氨酸：11.5 μmol/L。

综上诊断：（1）胃食管反流病；（2）食管裂孔疝；（3）高血压病3级极高危组（H型）；（4）低钾血症。患者入院诊断明确后，经积极抗炎治疗控制肺部炎症、纠正低钾血症、血压控制平稳后，转入普外科：在全麻下经腹腔镜予“食管裂孔疝修补术+胃底折叠术（Toupet法、270°）”，术后观察约7 d，患者未诉何不适，予以出院。

病例2：患者，男，31岁，反复咳嗽、喘息1年多，平卧及夜间发病较重，曾就诊于本院及其他多家医院呼吸内科，均诊断为“支气管哮喘”，予止咳平喘等治疗后，症状缓解，但易不明原因的反复发作，无胸闷、呼吸困难、端坐呼吸，无腹痛、腹胀、反酸、呃逆、恶心、呕吐，于2014年5月再次就诊于本院消化内科。经作HRM检测提示：LES压力偏低、LES松弛率-282.84%、食管体部运动障碍；24小时pH-阻抗检测提示：病理性反流；胃镜：食管炎、贲门松弛、食管裂孔疝；上消化道钡餐：未见异常；肺功能：中度混合性肺通气功能障碍、以阻塞为主、小气道功能显著降低；胸片：未见异常，心电图：窦性心动过速，HR 143次/分，T波改变；心脏彩超：左室舒张功能减低；血气分析：pH 7.26、SBC 20.1 mmol/L、ABE-5.4 mmol/L、SBE-3.9 mmol/L、tCO2（P）23.7 mmol/L均偏低，pCO251 mmHg、阴离子间隙

22.4 mml/L均偏高。

综上诊断：胃食管反流病、食管裂孔疝、呼吸性碱中毒、肺功能减退。诊断明确后于本院普外科在全麻下予：“腹腔镜中转食管裂孔疝修补+胃底折叠术”，术后咳嗽、喘息明显缓解，第5天除稍感腹胀，能忍受外，余上述症状完全消失出院。

病例3：患者，男，27岁，因“反复上腹部不适伴呃逆1年，餐后顽固性心前区疼痛难忍1周”于2014年5月28日入院。1年前出现上腹部不适，表现为进食后饱胀、胸骨后隐痛不适，伴呃逆，未作何特殊处理，半年前就诊本院门诊，胃镜检查提示：滑动性食管裂孔疝，予兰索拉唑口服治疗后上述症状缓解，1周前再次出现顽固性心前区疼痛，进食后较明显，不能忍受。再次就诊本院，经过24小时pH-阻抗与高分辨率食管动力检查后，门诊以：“胃食管反流病、食管裂孔疝”收入院；PE：（-）。辅助检查：血、尿、大便常规、肝肾功、凝血功能均正常，血型“O”型，心电图、胸片、上腹部B超均未见异常；胃镜：滑动性食管裂孔疝；高分辨率食管动力检查：下食管括约肌偏低，食管裂孔疝；24小时pH-阻抗：症状与反流相关，以非酸反流为主；上消化道钡餐：胃下垂。

综上诊断：（1）胃食管反流病；（2）食管裂孔疝；（3）胃下垂诊断明确，且具备手术指针，于2014年5月29日在气管插管全身麻醉下行“腹腔镜胃底270°部分折叠术”（Toupet法）食管裂孔疝修补术、胃悬吊术。

手术简要经过[2-3]：麻醉生效后，常规消毒、铺巾，取下肢外展、头高脚低位。建立气腹，采用5孔腹腔镜法，见胃大弯下垂达盆腔，切开胃小弯侧小网膜游离至贲门食管右侧，游离左右膈肌脚，见食管裂孔疝孔径最大约4cm，游离胃底，修补食管裂孔疝，按照Toupet方法经贲门后方进行折叠缝合（270°），于胃His角处缝合悬吊于右侧膈肌角，术中出血约5mL，手术顺利。术后返病房观察5天，患者无何不适，达临床出院标准，予以出院。出院后随访至今，患者未出现任何不适，呃逆、胸痛完全消失。

2 讨论

3例患者虽然症状表现不一，但经相关检查后均明确为食管裂孔疝所致的，胃食管反流性疾病的不同表现，在治疗上均予以采用腹腔镜下胃底折叠加修补术，即“Toupet术式”，病例3因伴有胃下垂，故在“Toupet术式”基础上加用胃悬吊术。经以上微创治疗后，上述三个病例在术后5～7天症状完全消失、治愈出院，出院后随访约1年，患者均未出现任何不适症状。腹腔镜下的微创治疗与剖腹治疗相比创伤小、恢复快、安全有效、且本研究观察的效果满意，能够极大提高患者生活质量，是现代外科治疗的发展目标。

食管裂孔疝是由腹腔的部分内脏经膈肌与食管的裂孔或经其旁侧突入胸腔而形成，临床上常指由该裂孔凸入胸腔的胃的部分、以及贲门胃部和或食管的腹段等组织所引起的一系列疾病状态[4]。它是一种很普片但又极易被人们忽视的疾病，常常合并有反流性食管炎，其发病率随年龄增加而增加。食管裂孔疝导致的疾病主要表现为：返酸、烧心、胸骨后及心前区疼痛、胸背部疼痛、返食、呃逆、腹胀、咽部不适、咳嗽、哮喘、喘息、胸闷、气促、呼吸困难、鼻塞、喷嚏、耳鸣、严重时可有窒息危及生命等等。其病情的严重性跟胃食管反流的程度有关[5]。

其中最常见的有食管溃疡、反流性食管炎，因食管局部循环受疝影响产生障碍，可加重食管炎症及溃疡的发生[6]。长期的炎症与溃疡刺激，可形成疤痕性良性食管狭窄，如果食管壁外被蔓延炎症，则会导致食管的周围性炎症。同时因疝嵌顿进胸腔的、胃的部分，发生挤压或和扭转，造成该部位血液循环的障碍，产生局部胃粘膜的出血、梗死、溃疡、充血、糜烂、穿孔、水肿等病变。食管裂孔疝本身会导致食管与胃形成的夹角His角发生改变，食管下括约肌（LES）压力减低松弛，加之裂孔周围韧带收缩障碍、收缩力减弱，从而使胃和食管之间的抗反流机制受到破坏，进而诱发加重反流性食管炎的发生；另一方面，中晚期的反流性食管炎，由于长期慢性炎症及溃疡形成，诱发食管短缩，牵拉食管胃连接部上移入胸腔，造成食管裂孔疝的形成。致使食管裂孔疝与反流性食管炎，相互影响，导致疾病反复发作，并逐步加重。

1956年RUDOLPH NISSEN开展世界上第一例胃底折叠术(开创了反流病的手术治疗时代），于1963年报道其早期结果。Nissen称他的胃底折叠术为“瓣膜成形术”：用胃底完全包绕食管下段，并缝到食管右侧小弯侧。这样，胃内的正压传到围绕食管的这个新建的“衣领”并压迫食管。当胃内压力这种单向活瓣的功能使食物可以由食管进入胃内，但不可由胃返流入食管。1973年Rossetti报道其改良的胃底折叠术。1991年Dallemagne及Geagea等首次报道了腹腔镜胃底折叠术(使胃底折叠术开始蓬勃发展)。1993年Kuster和Gilroy等首次报道了应用成型补片修补食管裂孔疝。但对III度和或以上食管裂孔疝，如果只进行简单的缝合或修补，则会造成一些复发率的存在。故在此期间，还出现了Belsey术式、Toupet术式和Dor术式等。但目前只有Toupet术式和Nissen术式常用。

腹腔镜下食管裂孔疝胃底折叠与修补术，具有创伤小、图像清晰、视野良好、可在狭小空间内操作的优势，已经迅速成为治疗食管裂孔疝的首选术式[7]。

腹腔镜胃底折叠术手术适应症包括[8]：（1）胃食管反流性疾病引起严重的气管及肺部疾病者；（2）食管旁疝和或食管裂孔疝混合型；（3）药物治疗发生一定的副作用或需要长期用药，超过半年以上者，不愿意长期的用药者；（4）反流症状严重，影响日常生活，内科治疗不能控制者；（5）并发Barrett食管、伴有狭窄或重度反流性食管炎者。

上述几例病例在术前严格按照手术适应症筛选病例，术中要求有丰富腹腔镜操作经验的医生，严格按照胃底270°部分折叠术（Toupet术）操作规范进行，这几例患者术后均没有出现不良反应。从治疗效果看，应用腹腔镜胃底折叠与修补微创治疗对胃食管反流性疾病中食管裂孔疝引起的一系列不适症状的改善，效果比较满意，甚至可以达到完全治愈的目的。该微创手术的创伤小、安全性很高、身体短时间内就可以恢复到正常情况，充分体现了微创治疗的特殊优越性。

[1] 许奉彦，张海峰，张丽敏.访国内首家胃食管反流病中心创始人汪忠镐院士[J].中国社区医师，2010(13):5.

[2] 克力木，张成，牛伟亚.腹腔镜下Toupet胃底折叠术式治疗食管裂孔疝的临床应用[J].国际外科学杂志，2009，36(9):594-597.

[3] 季锋，汪忠镐，吴继敏，等.腹腔镜Nissen胃底折叠术治疗胃食管反流病110例报告[J].中国微创外科杂志，2010(4):351-356.

[4] 于涛，曾多，李建业，等.滑动型食管裂孔疝的外科治疗[J].中华外科杂志，2004，42(11):654.

[5] 邓昆和，杨爱玲，任保国.129例食管裂孔疝临床分析[J].中国医师杂志，2005，7(7):942.

[6] 张泰昌.食管裂孔病的内镜诊断[J].中华消化内镜杂志，2004，21(5):293-295.

[7] 吴凯锴，杨福全.食管裂孔疝诊治进展[J].中国实用外科杂志，2012（6）：496-498.

[8] 许国铭.胃食管反流病的研究回顾与世纪展望[J].第二军医大学学报,2001,22(3):201.

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.1.065

贵州 562400 贵州省兴义市人民医院消化内科 （刘洪琴）