中医药辨证消除卵巢子宫内膜异位囊肿验案分析

李田田　赵瑞华

100053北京，中国中医科学院广安门医院妇科[李田田(硕士研究生)、赵瑞华]



·医案析评·

中医药辨证消除卵巢子宫内膜异位囊肿验案分析

李田田赵瑞华

100053北京，中国中医科学院广安门医院妇科[李田田(硕士研究生)、赵瑞华]

【摘要】卵巢子宫内膜异位囊肿习惯性称卵巢巧克力囊肿(简称巧囊)，占子宫内膜异位症的80%，多发生于育龄期女性。巧囊患者多采用保守性或半保守性手术,复发率高，因此“缩减或消除病灶”一直是妇科领域的重要研究课题之一。笔者长期临床观察，潜心研究，运用中医药辨证消除卵巢巧克力囊肿取得了较好的疗效。

【关键词】名医经验；赵瑞华；活血消癥；卵巢子宫内膜异位囊肿

1典型病例

案例1：患者，女，39岁，2013年3月19日主因“左侧巧囊术后复发”就诊。患者2011年3月于北京医院行腹腔镜下左侧巧囊剥除术，术后肌注3支醋酸曲普瑞林(达菲林)。2013年3月11日B型超声发现右侧卵巢囊肿2.0 cm×1.8 cm，左侧卵巢囊肿3.0 cm×2.8 cm×1.9 cm。CA125：65.8 U/mL(0~35 U/mL)，CA199：25.8 U/mL(0~37 U/mL)。平素性情急躁，左少腹坠胀不适，时有胃脘胀满，畏寒，手足凉，困倦乏力，二便调。舌暗红，苔薄白，脉弦滑。平素月经4/26~28天，量中，色红，有血块，经行下腹胀痛，可忍，伴腰酸、经期腹泻。末次月经(last menstrual period，LMP)：2013年2月27日。孕2产1。诊断：巧囊术后复发。中医诊断：癥瘕。证型：气滞血瘀，兼阳虚寒凝。治法：疏肝理气，活血化瘀，兼温经止痛。处方：柴胡15 g、茯苓15 g、炒白术25 g、制香附15 g、丹参25 g、赤芍15 g、莪术15 g、三七粉冲服3 g、生薏苡仁20 g、鸡内金20 g、生艾叶10 g、肉桂后下8 g、盐芦巴子15 g、生甘草10 g。水煎服，每天1剂，早晚饭后温服，忌寒凉，经期不停药。守方加减服用60剂后经行腹痛消失，血块减少，左少腹坠胀不适、胃脘胀满、乏力诸症减轻。

2013年7月14日复诊：LMP：2013年7月12日，仍经期腹泻。近期工作压力大，纳呆，寐浅易醒。舌暗有瘀点，边有齿痕，苔薄白，脉弦滑。2013年6月26日北京医院B型超声示左侧卵巢囊肿大小2.0 cm×1.4 cm，右卵巢未见异常。CA125：46.3 U/mL，CA199：14.3 U/mL。守方改用炒薏苡仁30 g、加干姜10 g、砂仁10 g。后8个月守方加减间断服用140剂。

2014年3月19日复诊，LMP：3月3日，经行腹泻消失。2014年3月12日北京医院复查B型超声示双侧卵巢未见异常，CA125：35.9 U/mL，CA199：14.6 U/mL。守方加减继服3个月。2014年10月复查B型超声未见复发，CA125、CA199于正常范围内。

案例2：患者，女，23岁，2013年11月13日主因“巧囊术后复发”就诊。患者2013年1月于北京协和医院行腹腔镜下双侧巧囊剥除术，术后肌注1支醋酸曲普瑞林，口服孕三烯酮半年，闭经7个月。2013年8月月经复潮，3/30天，月经量较术前减少一半，日换1~2片卫生巾，经行腹痛渐进加重，痛甚时需服止痛片，伴经前乳胀、烦躁明显，时有经行腹泻。LMP：2013年11月6日。2013年10月25日盆腔B型超声示左卵巢囊肿2.2 cm×1.6 cm。CA125：50.17 U/mL(0~35 U/mL)，CA199：42.20 U/mL(0~37 U/mL)。平素易疲乏，手足凉，小腹凉，烦躁，纳可，入眠难，大便2天一行，质干，小便调。舌淡略暗，苔白厚，脉沉滑。已婚，无孕育史。诊断：巧囊术后复发。中医诊断：(1)癥瘕；(2)痛经；(3)月经过少。证型：气虚血瘀，阳虚寒滞。治法：益气健脾，温经活血。处方：党参15 g、茯苓15 g、炒白术15 g、生甘草10 g、柴胡10 g、桂枝15 g、白芍15 g、砂仁10 g、莪术10 g、盐芦巴子15 g、生姜3片，大枣3个。守方加减间断服用60剂，月经量增多，大便正常。

2014年3月5日复诊：LMP：3月1日，日换3片卫生巾，腹痛减轻，未服止痛药，伴腰腹凉，经行腹泻。手足凉减轻，纳呆。舌淡暗，苔白略厚，脉沉滑。2014年2月14日盆腔B型超声示左卵巢囊肿大小2.1 cm×1.9 cm。处方：党参15 g、茯苓20 g、炒白术20 g、生甘草10 g、制附子先煎15 g、桂枝15 g、盐芦巴子15 g、三七粉冲服3 g、莪术15 g、干姜10 g、木瓜10 g、生姜3片，大枣3个。守方加减间断服用40剂。

2014年5月14日复查盆腔B型超声示左卵巢囊肿消失。CA125：34.37 U/mL，CA199：33.10 U/mL。守上方加减继服，2014年12月复查B型超声未见异常，CA125、CA199均在正常范围内。

2病例分析

卵巢巧克力囊肿是子宫内膜异位症一种最常见的病理形式，其形成主要是异位内膜侵入卵巢皮质，反复出血所致。约80%患者病变累及一侧，50%患者累及两侧[1]，主要表现为痛经、慢性盆腔痛、月经失调、不孕等。西医以手术加激素类药物治疗为主，复发率高，术后3年累积复发率达23.12%，其中89%发生在术后2年内[2]，反复手术和激素治疗给患者带来了严重的身心痛苦和经济负担。中医学无“卵巢巧克力囊肿”之病名，根据其症状和体征，属“癥瘕”、“经行腹痛”、“不孕”等范畴。

案例1患者长期情志抑郁，气机不畅而血运受阻；素阳气亏虚，寒滞经脉，瘀滞胞宫胞脉，不通则痛，辨证属气滞血瘀，阳虚寒凝，故治以疏肝理气，活血化瘀，佐以温经止痛。方中柴胡、制香附疏肝理气，丹参活血养血，赤芍、莪术活血消癥，肉桂、生艾叶、盐芦巴子温经散寒止痛，三七粉活血止痛；茯苓、炒白术、生薏苡仁、鸡内金、生甘草健脾益气祛湿以顾护后天之本。患者素胃脘胀满不适，经期腹泻，考虑患者长期木郁不达致脾虚不运，胃气不和，故守方加炒薏苡仁、干姜、砂仁温运脾气以化湿，盖气旺湿自除，正如《傅青主女科》“脾气日盛，自能运化其湿，湿既化为乌有，自然经水调和……”药后右卵巢囊肿消失，左卵巢囊肿缩小，CA125、CA199降低，说明辨证治疗正确，继续守方加减直至囊肿消失。

案例2患者10月前行双侧巧囊剥除术，气血耗伤，加之口服孕三烯酮，抑制生殖轴，冲任虚损，血海不足，调养不慎，正气未复，故月经复潮后出现月经量少；气虚运血乏力，血少运行不畅，久之阻滞胞宫而成癥瘕，属正虚邪实，宜扶正祛邪，故以四君子加砂仁健脾益气，桂枝汤调和阴阳气血，且白芍合甘草有缓急止痛之功，桂枝、盐芦巴子温阳散寒，佐柴胡理气，使补而不滞，莪术活血消癥。加减治疗3个月，月经量基本恢复术前水平，痛经较前减轻，复查B型超声示左卵巢囊肿未增大，提示治疗思路基本正确。然寒像仍较明显，考虑久病损及肾阳，守方加四逆汤温肾活血直至囊肿消失，CA125、CA199降至正常范围。

3体会

子宫内膜异位症治疗原则为“减轻和控制疼痛，缩减和去除病灶，治疗和促进生育，预防和减少复发”，对于术后复发或要求保守治疗患者，缩小或消除囊肿尤为重要。笔者临证谨守病机，辨病与辨证相结合，注重整体观念，疗效显著。

3.1谨守病因病机

妇女经、带、孕、产、乳特殊的生理活动以血为用，易耗血伤血，机体常处于血常不足、气偏有余的状态，且情绪易于波动，故而形成了妇女多虚、多瘀、多郁的病理特征。崇《景岳全书·妇人规》：“瘀血留滞，唯妇人有之，其证则或由经期，或由产后，凡内伤生冷，或外受风寒；或恚怒伤肝，气逆而血留；或忧思伤脾，气虚而血滞；或积劳积弱，气弱不行，总由血动之时，余血未净，而一有所逆，则留滞日积，而渐以成疾矣。”卵巢巧克力囊肿是异位病灶反复出血，周围组织充血、水肿、黏连，阻滞经脉而成癥瘕，故治从“离经之血即是瘀血”立论，瘀血阻滞是本病贯穿始终的基本病机，活血化瘀，消癥散结是基本治则。

3.2审因论治，同病异治，标本兼顾

本病虽以血瘀为主，不可专事攻下，应追根求源，分清寒热虚实，审因论治，如上述两个案例，虽均为卵巢巧克力囊肿，但前者以气滞血瘀为主，后者以气虚血瘀为主，用药各有侧重。遵“血实者易决之”，重视活血消癥，常用丹参、赤芍、莪术等活血化瘀以治其标，丹参“能破宿血，补新血”，赤芍“除血痹，破坚积”，莪术“专攻气中之血，主破积消坚，去积聚癖块”。气虚者以补气为主，正所谓《内经》“正气内存，邪不可干”；气滞者以疏肝理气为主，正如《妇人规·血瘕》言：“余血未净，则留滞日积而成瘕矣……故凡欲治血则或攻或补，皆当以调气为先。”阳虚者加盐芦巴子、附子、干姜、肉桂等以温阳通脉。遵“急则治其标，缓则治其本”原则，临证标本兼顾，月经量多者辨证酌加炮姜炭、三七粉等止血；寒凝经行腹痛者，用桂枝、葫芦巴子等温阳止痛；小腹下坠，肛门坠胀者加羌活，失眠多梦者酌加炒酸枣仁、百合、浮小麦、神曲等。另外，善于经期用药，认为经期是子宫环境新陈代谢、祛旧生新的重要阶段，此期经血外泄，瘀血等实邪也可随之泄出，临证常收到因势利导，祛瘀生新，事半功倍的效果。

3.3辨证辨病，中西合璧

辨证论治贯穿本病诊治始终，“血瘀”是其基本病机，瘀血即是病理产物，又是新的致病因素，故预防和消除瘀血的发生发展是治疗本病的主要目的。临证常分为三型：寒凝血瘀、气滞血瘀和气虚血瘀，寒凝血瘀者药用桂枝、制附子、肉桂、干姜、盐芦巴子、莪术、皂角刺、三七粉等温经散寒、活血化瘀；气滞血瘀者药用柴胡、香附、丹参、赤芍、莪术、皂角刺等疏肝理气、活血化瘀；气虚血瘀者药用党参、茯苓、白术、桂枝、白芍、莪术、皂角等健脾益气、活血化瘀。临证强调辨病与辨证相结合，常借助现代医学技术如超声、生化指标等对本病做出明确诊断，确定最佳治疗方案：(1)有明显手术指征者，建议手术治疗为主，术后中药抑制复发；(2)无手术指征，痛经明显者，活血化瘀中药为主治疗；(3)中药治疗期间，每3个月复查盆腔B型超声、生化指标监测病情变化，评价疗效，确定下一步治疗方案。若治疗过程中囊肿明显增大或CA125、CA199明显增高，建议手术治疗以防病变；(4)若盆腔B型超声提示子宫内膜偏厚，或回声欠均匀者，建议宫腔镜检查或治疗；(5)有妊娠要求者，基础体温或B型超声检测排卵，排卵前以疏肝活血化瘀为主，排卵后以补肾益气为主，序贯治疗促使早日妊娠。

3.4顾护后天，调和阴阳气血贯穿始终

内异症用药时间长，活血化瘀之品久用易损伤正气，可用茯苓、白术、砂仁、鸡内金、薏苡仁等顾护后天，脾胃健旺，气血生化有源，为机体御邪、抗邪提供物质基础。对于体质虚弱患者，常以扶正为先，宗前人“养正积自除”，待正气恢复，乃可攻伐。嘱患者饭后服药，也是顾护后天的体现。遵《素问·调经论》“血气不和，百病乃变化而生”，运用桂枝汤调和阴阳气血，使机体恢复协调平衡。临证尤重扶阳，遵《医理真传》“阳者，阴之主也，阳气流通，阴气无滞”，慎用苦寒药，嘱患者忌食生冷寒凉，保持正常作息，养成良好生活规律，增强体质，预防复发。

3.5重视调摄情志

内异症病程长，术后易复发，导致痛经、慢性盆腔痛、不孕等，加之现代生活节奏加快和生活压力增大，患者易出现烦、忧、恐等消极情绪，严重影响疗效，甚者还会加重病情。故尤重视第一个周期的疗效，力求改善症状，使患者对治疗产生信心。及时解答患者疑问，细心指导纠正不良生活习惯，鼓励患者树立信心，积极配合治疗，使心疗与药疗相结合，充分体现以人为本的原则。

参考文献

[1]丰有吉，沈锵.妇产科学[M].2版.北京：人民卫生出版社，2012:370-371.

[2]夏良，韩璐，郭凤，等.子宫内膜异位症腹腔镜手术后不同药物及用药时间对复发的影响[J].中国妇幼保健，2013，32(28)：5374-5376.

(本文编辑： 董历华)

(收稿日期：2015-03-04)

【中图分类号】R737.31

【文献标识码】A

doi:10.3969/j.issn.1674-1749.2016.02.020

作者简介：李田田(1989- )，女，2013级在读硕士研究生。研究方向：中医妇科学，子宫内膜异位症。E-mail：1215225oii@163.com通讯作者： 赵瑞华(1959- )，女，博士，主任医师。研究方向：中医妇科学，子宫内膜异位症。E-mail：rhzh801@sohu.com