肾绞痛临床诊断的进展

张焕涛 夏昕晖

肾绞痛临床诊断的进展

张焕涛 夏昕晖

肾绞痛是泌尿外科常见的急症，肾绞痛是由阻塞输尿管的结石导致一系列的临床表现。肾绞痛的诊断取决于患者的临床症状和影像学检查，甚至认为肾绞痛诊断代表一个放射诊断。超声及计算机断层扫描（CT）在肾绞痛诊断上有着重要的应用价值。在本文中，回顾了肾绞痛的流行病学、临床管理、放射诊断和输尿管结石病的临床管理。

肾绞痛；尿石症；临床诊断；影像学检查

急性肾绞痛大多由输尿管结石梗阻所致，早期诊断和治疗有利于减少并发症，若长期尿路梗阻，将会有肾功能恶化和感染伴有脓毒性休克的风险。大多数肾绞痛患者均可在门诊解痉对症治疗后缓解疼痛，或者行体外冲击波碎石术(ESWL)治疗而治愈。但部分患者解痉、镇痛治疗后效果不佳，甚至疼痛反复发作，称为顽固性肾绞痛[1]。影像学检查在肾绞痛的临床诊断中起着重要的作用，确定尿石症，评估尿结石自发驱逐的概率和鉴别诊断。目前临床诊断选项包括超声，尿路平片（KUB），静脉尿路造影(IVU)，计算机断层扫描(CT)和磁共振水成像(MRI)。影像学检查使医务人员择优治疗，如药物治疗，体外碎石术，经输尿管镜碎石取石术或经皮肾镜取石术等。由于某些原因尿石症患者治疗前、后在接受影像检查时结石复发，在整个医疗过程中需要重复一次或两次这个检查过程。近期一项研究显示，只有2%的CT使用剂量低于3毫西弗(mSv)[2]。在人口累积效应的剂量统计下，平均年龄40岁为对辐射敏感的谨慎年龄[3-4]。因此，欧洲泌尿外科协会建议超声作为第一个成像应用于肾绞痛诊断。影像学检查在实施治疗后仍能决定是否维持目前治疗或更改医疗方案。本文的目的是讨论为肾绞痛患者提供低辐射、快速和低成本效益的临床诊断。

1 流行病学

我国尿石症发病率是1%～5%，南方高达5%～10%，年新发病率为150～200/10万人，尿石症的复发率为50%[5]。肾绞痛是输尿管结石最常见的并发症，年新发生率为0.9～3/1000居民[6]。尿石症的峰值发生在20～60岁之间，40～60岁的男性发病率最高[7]。一项为期5年的长期调查结果显示，男女尿石症发生比例缩小从1.7︰1到1.3︰1[8]。根据不同地理和季节性因素，高发病率在温暖的气候和夏季[9]。据估计，多达12%的男性和6%的女性一生中会经历一个或多个肾绞痛，1/4有肾绞痛家族史的肾绞痛患者，比其他人至少增加3个尿石症风险[10]。尿石症的治疗根据结石的大小和位置，驱逐可能需要几个小时甚至几周，一段时间的连续梗阻可能发生疼痛。有些结石不能被自然驱除，保守治疗后还需要行尿路干预，治愈后结石和肾绞痛复发也是常见的。

2 临床管理

急性肾绞痛的特点是难以忍受的、突发的阵发性剧痛，而慢性输尿管梗阻则很少发生剧烈疼痛。当上尿路梗阻持续得不到缓解时，将会发生一系列病理生理改变[11]。典型临床表现主要是阵发的、沿着输尿管行径放射、剧烈难忍的疼痛。常伴有恶心、呕吐或少尿。一项统计表明，典型的腰腹部疼痛伴有血尿，临床诊断可能是肾绞痛，但由于影像检查不严格，导致约有90%的肾绞痛患者无明显的影像结果证实[12]。然而，目前大多数的指南表明需要典型的影像证实，排除其他病因，证实是由输尿管结石病导致的肾绞痛。干预尿路治疗是次要选择，在其2周的保守治疗内，＜5mm的尿结石自发驱逐的概率为65%，5～10mm的尿结石自发驱除的概率为47%[13]。不管尿结石的位置如何，当自发驱逐了4～6周，仍没排出尿路，表明需要干预尿路治疗，否则可能会引起急性肾功能衰竭、阻塞性肾盂肾炎、败血症等一系列并发症[6]。

3 影像学检查

B超：超声波检查简单、经济。了解尿结石以及上尿路扩张程度，有助于了解肾实质和集合系统。结石被确定为高回声后集中声影。尿结石＜5mm或位于中下段的输尿管难以看到。B超检测尿石症需要先扩张输尿管，在肾绞痛初始阶段结石测定往往是阴性的。正确的水合作用可以使患者的尿路膨胀和足够充盈膀胱，因此，提高远端输尿管扩张，更有利于结石的观察[14]。但受到肠道内容物的影响，B超检查诊断输尿管中下段结石的敏感性较低，但目前认为是肾绞痛发作时的首选诊断。

尿路平片（KUB）：最快的方式辨别尿钙结石病。约90%的尿结石X线阳性结石，KUB的敏感性和特异性分别为45%～59%和71%～77%。KUB的劣势在于肠道和骨骼结构重叠。尤其位于中下段输尿管低且＜4mm的结石，其敏感性较低。另一劣势在于难以区分尿路结石和其他腹部钙化物质如静脉结石或血管钙化。因此，目前建议其和CT或者B超联合诊断肾绞痛[15]。

静脉尿路造影（IVU）：IVU价值体现在了解尿路的解剖结构和确定结石的位置，确定输尿管扩张及梗阻程度。与CT对IVU的敏感度对尿结石的检测更安全、快速、经济。但IVU对于尿酸盐结石的诊断欠佳；在肾绞痛发作期间，由于血管痉挛的影响，肾小球滤过率降低，从而可能会出现尿路不显影，同时造影剂可能会造成肾功能损害，因此，不推荐IVU作为肾绞痛检查[16]。

非增强CT扫描：CT准确且快速证实结石的大小和位置，可以辨识更精确小输尿管结石如1mm的结石，以及肾盂积水或可能的并发症，也可以初步判断结石成分。缩短患者的住院时间和减低了医务人员的管理负担。避免了肾毒性的风险和任何其他可能的过敏反应。有研究显示，CT对于尿石症的诊断敏感性和特异性都＞95%[17]。且采用急诊中下腹+盆腔CT，明确尿石症的准确率接近100%[18]。对肾绞痛的病因诊断具有重要意义，可作为首先诊断。然而CT检查使患者暴露于电离辐射下。基于摄影的辐射统计，目前KUB的辐射剂量的范围0.5～1mSv，IVU辐射剂量＞3.5mSv。CT辐射剂量范围在4.5～5mSv，但早期生产的CT可以超过10mSv。根据辐射剂量的累积效应和尿石症在未来10年内复发的流行病学数据，提出降低累积辐射剂量CT用于诊断肾绞痛患者[2]。虽然低剂量的CT辐射剂量＜3mSv。其诊断精度接近传统CT，敏感性为97%，特异性为95%[19]。但为了保证成像的质量，建议除了身体质量指数＞30kg/m2的患者使用传统CT[20]。

磁共振水成像（MRI）：有研究表明，尤其是高度T2-序列加权像利于检测输尿管梗阻扩张和区分妊娠生理肾盂积水继发性结石[21]。尽管结石诊断效果极差，但通常以尿路扩张确认为充盈缺陷信号无效来判断尿结石，核磁共振成像是一个很好的应用于儿童和孕妇的方法。它的使用是有争议的，其安全性与超声检查不是同一梯度的。另一方面，MRI用于紧急诊断是非常有限的。

实验室检查：有研究表明，结石的阳性率与尿常规检查具有高度一致性，提出急性肾绞痛时尿常规在无B超或B超结果不显示时可行代替B超检查。为提高急性肾绞痛病因诊断的准确率，临床除了观察血尿情况，还需关注尿白细胞、尿蛋白、管型等其他对结石具有阴性鉴别意义的指标[22]。一项研究显示，60%肾绞痛患者有低镁尿症，这个结果可能对肾绞痛的发病机理和临床诊断产生不一样的影响[23]。

4 总结

综上所述，影像学检查适用于所有肾绞痛患者，尤其是B超和CT。虽然近期出现尿常规或者24小时尿液对于肾绞痛诊断价值的相关文献报道，就目前而言，肾绞痛代表一个放射诊断。其中低剂量CT是目前最好的诊断，许多医疗机构已将其作为首选诊断。由于CT具有一定的放射性，它的使用应该局限于已感染发烧、血白细胞增多、有2型糖尿病的患者、可能倾向于感染和休克的患者以及急性肾盂肾炎等并发症高危人群的肾绞痛患者[24]。CT对于B超、KUB或IVU等检查在诊断尿路阴性结石、小结石和其他医疗禁忌证(过敏、肾功能衰竭或呕吐导致的脱水)有着不可替代的作用。B超具有经济、无电离辐射的优势，即使B超不如CT检测，合理使用在初发作的年轻患者，可以降低医疗成本[25]。虽然欧洲泌尿外科协会建议超声作为第一个成像用于肾绞痛诊断及目前大多数医疗机构在肾绞痛的所有情况下首先使用超声，但很多学者认为其用于儿童、年轻人以及孕妇更具性价比。因此，要根据肾绞痛患者的病情、性别、年龄综合分析选择具有快速、成本效益的临床诊断。

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Renal colic is a common accident and emergency departments of urology. It is usually caused by calculi obstructing the ureter, there are a variety of potential causes as well as a range of clinical manifestations by renal colic. Diagnosis of renal colic depends on the patient's clinical symptoms and imaging. Ultrasonography and computed tomography (CT) has important value in diagnosing renal colic. We believe that ureteric colic represents a radiological diagnosis. In this article, we reviewed the epidemiology of renal colic, clinical environment, the progress of diagnostic radiology and clinical management of ureteral lithiasis.

Renal colic; Urolithiasis; Clinical diagnosis; Imaging examination

广东 518000 广东医学院附属医院福田人民医院 （张焕涛 夏昕晖）

夏昕晖 E-mail：ftyy88@126.com

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.9.007