护士操作技能的科学训练与人文管理

罗美香　李　冰



·综述与讲座·

护士操作技能的科学训练与人文管理

罗美香李冰

在我国经济快速发展的形势下，民众健康需求不断提高，据统计到2020年世界各国对健康需求总量还会增加70%，与此同时医疗健康领域对护士人才的需求也必然增加，世界各国都存在护士资源不足的问题。自2010年开展优质护理以来，医护比例由1∶0.3达到了1∶0.47，但在基层医院仍然存在护患比例不达标的问题。《十三五中国护理事业发展规划纲要征求意见稿》提出我国护理人力配置以2014年为基数进行比较，三级医院病区护士与实际开放床位比由0.4∶1提高到0.6∶1，二级医院由0.4∶1～0.5∶1，基层工作护理人员由60万上升到100万，临床急需专科护理骨干人员2.3万上升到6万，注册护士总数由324万上升到445万，如此数据让我们对护士的配置及护士职业扩展充满希望。

医疗健康产业的快速发展必然也要带来对护士质量的高要求。而较长一段时间，各种原因导致的护理学历教育准入门槛低、质量下降，医院快速大量增加护士生源，使得护士质量难以满足医疗需要，使医院面临新护士培训补学校课程的难题。而对高年资护士频率较高的重复技能考试也成为产生职业倦怠的主要原因之一。开展以护士的职业素质及操作技能为切入口，以巩固护理基础知识，以专科专业知识为内容的各年资护士技能培训与人文管理，是提升临床护士专业技能与知识内涵的有效管理模式，达到低年资护士快速适应临床需要，高年资护士愉快的发挥职业价值的良好管理局面。

1　培养护士在技能操作过程的整体观念

护理是专业知识与动手能力相结合的职业，医学先驱西波拉底说∶“医疗艺术乃是一切艺术中最为卓越的艺术。”治疗操作中，护士用灵巧的双手，完成各项治疗操作，结合掌握的医学知识分析判断病人的病情。技能操作是临床护士核心能力的一部分，如何训练提高各级护士的操作能力，引导护士将操作融入患者护理中，是护理培训的主要目标。有研究表明“一个人最容易掌握的是操作技能与专业知识，一个人最难改变的是一种热情的性格”修养，而枯燥的培训需要调动护士内在积极性。试想，如果只是为了培养一个人的操作技能，完全可以读少量专业知识，只要重复的练习及实践某些操作技能，就可能成为熟练的操作能手。

那么操作技能在一位护士的综合能力中占多大的比重呢，我们在培训和考核一位护士的综合能力中，培训方法、培训内容、考核标准都应如何把控呢？美国专科护士发展于1910年，目前已经有超过200个专科护士硕士学位课程。静脉输液专科护士是其中之一，创建于1972年。笔者在参加2004年美国加州静脉输液学术会议期间，得美国静脉输液标准一书并翻译成中文，其中介绍美国静脉输液专科护士除了要有2000小时临床静脉输液实践外，培训后理论考试内容及比例如下∶技术与临床应用(20%)，体液与电解质平衡(14.5%)，药理学(14.55)，感染控制(14.5%)，输血疗法(8.5%)，抗肿瘤药物疗法(8.5%)，静脉高营养(7.5%)，症状改善(7.5%)，儿科学(5%)。由此可见，一位临床护士的操作技术与临床应用能力与知识含量的比重为20%，所以在培训护士技能操作中，应鼓励护士认识到操作技术是成为专业护士的基本能力，在培训时应将技术操作融入相关知识之中，使护士认识到，要成为专家型护士就需要相关的知识做基础，只有专家型护士才具有为病人解决健康问题的能力，在参与疾病诊疗全过程中，成为医生的合作伙伴，而不只是执行者，从而激发护士学习业务知识、主动训练技能操作的积极性。

2　建立以病人为中心的技能操作质量标准

在对护士操作技能的培训与管理需建立在质量标准基础上，而质量标准的角度是引导护士的关怀，是建立在检查者角度还是建立在病人的角度，我们目前的护理技能操作标准是谁需要的标准？直接影响到护士的操作导向。我们各级医院、各版本教科书、各类竞赛中的护理技能操作评价标准的名头是如何写的？基本是技能操作规范、技能操作标准、技术操作流程考核表，很少见“病人护理标准”的称谓。笔者在2000年到香港护理基金会受助于姚瑞棠主席的学习时，有幸得到香港医管局护理总监陈磊石先生的英文版香港护理技能操作标准，本标准使我豁然开朗，重新认识了什么叫以病人为中心。本书将护理最常见的18项护理技能操作称为“病人护理标准”，而不是护理技能操作规范或标准，这个标准是完全站在病人及家属的角度建立的，以后他成为我讲学重要的责任及义务。异曲同工，在2010年以后，广东省卫生厅也积极鼓励将各种检查表修改为质量标准，进一步将国际化的质量管理理念引入到我国护理管理，将质量检查式的管理引入到质量标准的自控式管理阶段。

在技能操作的培训及管理中，首先我们需要认识一个观点，就是如何将管理者要求的标准变为护士自觉做到的标准？试想我们目前的各种管理表格基本是“XX质量检查标准”或“XX检查表”，而这些表往往是拿在检查者手里，现场检查考核护士，甚至护士都不知道这个表和他学到的操作标准有否区别，使得护士在训练和接受检查考核时，更多的是担心，不知道自己的操作是否符合检查老师的要求，不能将精力放到观察分析病人的情况上，导致这个检查标准是检查老师要求的，不是病人需要的。如果我们给予护士的是“病人的技术操作护理标准”，无论是操作的护士还是检查的老师，都会从病人的角度评价操作质量，而不是检查者要求的标准。

进行任何一种操作时要考虑到病人的角度原则，即安全核对的原则、无菌防感染原则、最小痛苦的原则、控制合并症的原则，病人的希望仅此而已。如香港病人护理标准中“导管拔出的护理标准”中的总体标准为∶“病人的引流管在最小疼痛的前提下被安全的拔出”，当然其中也有具体的操作流程，但绝不像我们目前的评价标准一样既过细，却没有一条是病人的希望和感受。如病人操作的标准中有“病人最小疼痛”“病人对给予的操作和解释表示理解并满意”等，均以病人希望的角度制定的护理标准。而我们目前的护理技能操作标准没有做到以病人为中心，更多的是考虑技术操作流程层面的标准，缺乏从病人需要及希望的角度制定标准，导致护士在枯燥的、无感情的操作训练中，培养出一支对病人缺乏人文关怀，甚至可以无言的完成一些操作的护士队伍。因此，在国内建立以病人为中心的护理技能操作标准，将各项技能操作规范修改到“病人技能操作护理标准”非常必要，而且当我们的标准是病人护理标准，无论操作者还是检查者都会将重心放在病人角度。

3　为新护士配位优秀的带陪导师，科学训练

护士的执业能力包括知识能力、技能能力、人文能力，而技能操作又涵盖基础护理操作、专科护理操作，还有医护合作操作，也可以称为医疗辅助行为能力的一部分。由于护士技能操作能力是执业的最基本准入能力，其他内涵提升，需要时间的磨砺，一名新入职护士的技能操作不过关，就无法独立承担护理病人的角色，所以对新入职护士的培训，一名新护士的技术操作能力的培训成为非常迫切的项目。对于护士职业者首先要具备的是，对这份工作的热爱和寻求尽快进入角色的主观愿望，所以在培训护士技能操作中，可以为新护士配个带教导师；一名新护士到了一个科室很陌生、很紧张，不熟悉科室情况，不知道自己是否受欢迎，对于一名新入职护士来说能有一位优秀的护士导师带培，将是多么幸福的事情。这里称为导师，是为了激励带教的高年资护士，首先让老师有荣誉感、责任感。老师负责任带教，新护士有种归属感的努力学习，在临床医护团队中老带新，培养青年人永远是神圣的使命。科室要树立及培养每位护士带培新护士及护生的高度责任感，使每位新成员都能尽快融入团队，在优秀的老师带领及影响下，较快的掌握规范的操作技术，专业能力快速提升。

常规培训新护士会按照技能操作规范在老师示范指导下，学生练习熟练后再到病人床边实践，由于培训是严格的按照教科书流程，新护士常开始操作时会很紧张，如何解决这个问题呢，我们需要改良培训流程：第一步首先护士要掌握各项技术操作的关键环节及操作原则、需要防范的风险。第二步按照主要环节流程，在不违背主要原则基础上，按照自己理解操作(在老师指导下)。操作后自己总结操作存在问题，并陈述出风险及注意事项。第三步按照教科书操作标准完善细节，全面掌握规范操作的步骤。第四步给新护士一个具有某项操作环节的病例，使护士在分析病人整体情况下进行输液操作，并针对输液过程发生的问题具有应变护理能力。如此先按原则操作，后按规范标准完善细节，最后给病例分析思考中操作，可以使操作者更放松、更快捷的掌握各项操作技术，培养分析应变及整体护理思维能力。

不同操作项目的关键环节及流程各有不同，如静脉输液操作成功关键环节有配药环节、评估沟通环节、选血管环节、排气环节、穿刺环节、固定环节。而各种护理技能操作的重要原则包括：(1)全面评估病人的原则。 (2)安全的原则—核对，正确的人、正确的操作项目、正确的药。(3)无菌的原则—无菌操作、洗手防感染。(4)最小疼痛的原则。(5)防范并发症的原则。使病人在最小疼痛的情况下完成操作，是病人最直接的希望，不因操作给病人带来其他伤害，是操作者的希望，均应列入护理技能质量项目，并且凡事进行在病人身体上的操作，质量标准应称为“XX操作病人护理标准”。

4　尊重高年资护士个人习惯，以不违反原则为评价重点

操作型护士不是护士培养的目标，我们的目标是让更多的临床护士成为技术型护士、专家型护士。一名专家型护士需要具备哪些核心能力呢？国际公认的护士核心能力包括评判型思维能力、沟通与合作能力、评估与观察能力、动手能力、科研能力、管理和领导能力[1-2]。

而一项护理技能操作对于有专业素养及核心能力的护士绝不仅仅是一项操作那么简单，它涉及到：(1)护士的操作素质。包括医务礼仪、以病人为中心的人文素养、无菌观念及无菌技术。 (2)护士的评判型思维能力。首先确认医嘱的正确性、评估病人状态、善于质疑思考，并及时反馈。(3)沟通与合作能力。首先带着友善与体贴理解的态度与病人沟通、询问、倾听，而非单纯操作，在有疑问或难题时及时沟通取得支持。(4)评估与观察。操作过程也是观察病情、了解异常变化或疗效的机会，评估连续用药的效果，了解病人感受及不舒适，从病人微小情感语气变化，发现异常。如一位神经科病人多打了几个哈欠，就可能是血栓或出血的先兆，如患者表现出厌倦生活的语言，就要警惕心理问题等。(5)动手能力。护士的同情爱心与一双灵巧温柔的双手可提高疗效，为病痛中的人提供最小疼痛的操作，减少痛苦。(6)科研能力。护士接触的每位需要操作治疗的病人都是很好的科研病例，一位有心的护士会记录并分析每位病人的特殊状况，成为科研的第一手资料，随着经验积累总结出自己的学术成就。(7)管理和领导力。护士是最需要具有管理能力的职业，在夜间一位护士要负责管理几十位病人及家属，在需要时要协调问题及调动各方资源。在节假日、在公众场有人突发疾病等特殊情况都需要职业护士当机力断的指挥处理能力。所以，我们培养护士的操作技能更是培养一位护士的综合能力。

在前面讲到，一个人比较容易培养的是技能和知识，而最难培养的是热情的性格。对于一位护士的技能培养不是我们管理的难点，因为任何动手技能都是熟能生巧的过程，所以对新护士严格培训为其奠定扎实规范的操作基础。一位成熟护士年复一年、日复一日地做那些常规护理操作，自然都是操作能手，可为什么很多高年资护士的技能操作在考核时成绩反倒不容易达标呢？所以，要理解个体动手实施的操作都会随着经验的积累有自己的习惯和改进的手法，年资高就容易按照自己习惯及经验改进操作流程。对于护理技能操作的管理提出如下建议∶对高年资护士技能操作评价标准与新护士评价标准要有区别，低年资护士要掌握规范流程及操作步骤。高年资护士应采用另外版本，考核标准重要的是遵循安全、无菌、最新痛苦、避免合并症的原则，还应尊重操作者个人习惯。低年资护士规范到细节为了培养操作的规范素质，高年资护士要遵循原则为了发挥个人的特长。如一位病人导尿管要拔出，病人希望的是最小痛苦，医师希望的是安全不感染，检查者希望的是操作符合标准，操作者希望在符合以上三个原则情况下，能按照自己多年成熟有效的习惯高效操作。

除了检查者之外，每个人都有自己操作的习惯，所以我们对于高年资护士的技能操作质量评价就要换个版本、换个角度，这个标准就是以病人为中心、要考虑成熟护士多年积累总结的个人习惯，达到最方便、最快捷、患者感觉好、护士顺手方便的目的。所以对于成熟护士的操作质量评价应注重：患者的感受好，操作过程流畅、安全、最小疼痛，具有改进创新的能力，高年资护士才会愉快完成工作，护士才会在常年重复的工作中有精力不断总结、改进工作。手术室护士要尊重医生个人习惯，我们护士的技能操作也要尊重护士个人习惯。

5　评选出更多操作信得过护士，患者放心、护士安心

在医患关系协调中，护理管理者有责任并有能力让护士有尊严的工作，快乐工作，并鼓励护士发散型思维，不断改革创新，改进各项护理操作质量，改进服务质量。而有部分护理管理方式比较僵化的严格按照书本标准考核各级护士，过度解读上级部门质量标准，出现了检查多、考试多、书写多的三多现象，甚至有将临床护士考试成绩张贴在医院入口处的现象。这种重复僵化的管理方式极大地阻碍了护理发展，不但容易引起护士职业倦怠，也导致护士忽视病人护理知识内涵的提高，处于疲于应对各级检查及考试的被动状态。在优质护理深入开展过程中，各级管理者对护士的技能操作管理理念有了很大改进，但部分基层医疗管理机构及医疗机构管理人员仍然放不开手脚，还处于应对检查的管理模式。对护士检查培训不分层次，考核操标准不分层次。虽然有的医院规定了一定年资护士就不再考核操作了，试问工作多年还要反复的按照书本考核操作的意义有多大？长此以往，使得护士只注重检查要求部分，导致大家都被动的等待管理安排的检查内容，这也是护理科研及疾病诊疗研究落后于医疗技术改进的重要原因。

如何对高年资护士进行技术操作规范的管理，如何避免像对待新护士那样按照教科书多年重复的考核高年资护士，这是一项需要改革的管理工作。首先技能操作是一个流程，像医生做手术一样，随着时间及经验的积累，就会形成个人的一套更高效的操作习惯，完全有可能比教科书更快捷顺畅。但原则不能违背，既不能违背操作的关键原则，同时要考虑操作者个人习惯。正如医疗机构手术室洗手护士职责中描述，要依据医生个人习惯准备相关器械。至此，各级护理管理者应尊重护士个人操作习惯，在检查中将低年资护士及高年资护士操作评价方法应用两个版本，使高年资护士将更多精力放在疾病护理及病人整体护理判断分析中。对于成熟护士，即N2级以上护士可开展“技能操作信得过护士活动，各项护理技能操作考核2次以上达标，就授予技能操作信得过护士”，依据平时质量自我管理情况+各项护理操作2次以上达标，就不需要每年重复的考核他们，让他们以技能操作信得过为荣，在带教青年护士、在指导操作技术及质量控制中发挥价值。减少对成熟护士技术操作考核频率，既可以给护士带来职业成就感，也能大大减少管理压力，也会激励年轻护士成长。

总之，在医疗学科快速发展的进程中，护理学科的发展如何适应医疗发展，培养出更多的专家型护理人才，积极开展护理学科以及亚护理学科建设，将护士从以操作完成任务为目标转向提高病人疗效、提升专业知识内涵为目标，扩大管理视野、构建护理人才培养的大格局，使护理专业适应一级学科地位，培养临床护士更广泛的动手能力、思考能力，以适应民众健康保健需求，适应医疗发展的需要，适应医疗发展的需要。观念改变思路，医师影响行为，去除僵化局限被动的护理管理习惯，创新改革护理管理模式，以整体护理及综合能力理念激发广大护士自我管理的能力，提高低年资护士技能操作的整体观念，主动观察判断病情能力，使高年资护士善于思考、总结、分析，成为医疗学科发展的护理学科人才。让我们遵循现代管理法则，相信护士的能力，科学训练培养，积极开发临床护士的发散型思维能力，以科学的方法训练新护士，以人文的理念管理高年资护士，使临床护士以更快的步伐提升，适应高速发达的现代医疗形势，有更多的优秀护理专业人才，为我国广大民众健康事业发挥作用。

[1]梅一宁.基于核心能力的助产专业实训课程建设研究[J].卫生职业教育, 2010, 28(1):142-143.

[2]邓开玉，苑芯瑕，王桂敏，等.高职高专院校助产专业实训课程体系的构建设想[J].中华护理教育, 2015, 12(2)：150-153.

(本文编辑冯晓倩)

518108深圳市深圳市宝安区石岩人民医院

罗美香:女，本科，主管护师，护理部干事

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.10.006

2016-05-23)