脑卒中后吞咽障碍的治疗概况

宋雅琳



脑卒中后吞咽障碍的治疗概况

宋雅琳

天津市和平区中医医院内科(天津 300050)

摘要：目的研究我国近年来脑卒中后吞咽困难的治疗情况，以便探讨有效的治疗方法及方案。方法例举了近年来治疗吞咽困难的康复治疗、针刺治疗、药物治疗及多种治疗相结合的疗效对比。结果目前临床上对于脑卒中后吞咽障碍的治疗采用的方式方法较多，且均取得了一定的治疗效果，但没有统一的治疗标准。结论目前多以临床观察研究为主，缺少疗效机制的实验性研究。虽然临床上取得了一定的进展，但其仍是中风后遗症的一个治疗难点，故而统一治疗标准、寻求最佳的联合治疗方案显得尤为重要。

关键词：脑卒中；中风；吞咽障碍；吞咽困难；综述；康复疗法；针刺疗法

脑卒中后并发假性延髓麻痹的发病率高达51%～73%，临床表现主要以吞咽障碍为特征，吞咽障碍已成为急性脑卒中患者死亡或预后不良的独立危险因素。造成病人营养物质摄入不足，易出现吸入性肺炎、窒息，引起病人悲观、失望等负性心理，影响卒中病人的整个康复过程[1]。西医目前对本病尚无有效的治疗方法，临床上多为伴有吞咽障碍的患者留置鼻胃管鼻饲饮食，以保证患者摄入足够的营养水分以及防止吸入性肺炎等并发症，但长期鼻饲势必影响患者心理及生理方面的健康。因此，对于吞咽障碍患者的尽早治疗就显得尤为重要。

1　发病机理

中风后吞咽困难是由于血肿占位效应使舌咽、迷走和舌下神经的核性和核下性损害，导致真性球麻痹和(或)双侧皮层脑干束损伤产生的假性球麻痹，从而导致吞咽动作不协调[2]。吞咽困难属中医学“舌强言謇”“瘖痱”“喉痹”“噎膈”范畴，病因病机主要为风、痰、瘀三者为患，加之肝肾虚衰，使气血逆乱，闭塞不通，痰瘀脉络，窍闭神匿所致。

2　治疗

2.1康复治疗黄丽华等[3]选取脑卒中并发吞咽困难患者62例，随机分为观察组及对照组，观察组31例患者采用神经肌肉电刺激治疗。对照组31例患者采用常规吞咽训练。结果观察组治疗有效率显著高于对照组。刘淑杰等[4]选取53例假性球麻痹致吞咽困难的患者，采用冰、酸刺激疗法联合进食训练治疗卒中后假性球麻痹致吞咽困难。取冰棉签或醋酸棉签刺激咽喉、软腭，每天3次，两者交替使用。配合进食训练，指导患者用舌搅拌食物，教患者先有吞咽意识后做吞咽动作；治疗2周后，11例重度吞咽困难患者均拔除胃管且能执行进食训练；4周后，有14例吞咽功能基本恢复正常，36例患者吞咽功能明显改善，在协助下能进食，3例患者疗效不明显，治疗有效率为94.3%。魏代香等[5]选取40例脑卒中吞咽困难鼻饲患者随机分为对照组和治疗组，各20例。治疗组采用冰刺激联合电刺激治疗，用竹质压舌板缠医用纱布蘸0.9%氯化钠注射液冰冻，对口唇、舌、腭弓、咽后壁进行冰刺激配合空吞咽，小冰袋对口腔周围及咽喉部皮肤进行外部冰按摩，每次各30分钟，每天2次。配合低频脉冲电疗诊断仪，在治疗过程中配合空吞咽动作，每次治疗30分钟，每天2次。2周为1个疗程，共2个疗程。对照组单纯采用 冰刺激治疗。4周后，治疗组总有效率95.0%，拔管率85.0%，对照组总有效率80.0%，拔管率65.0%，治疗组明显优于对照组。邹鲜[6]选取60例脑卒中后吞咽障碍患者，随机分为试验组和对照组，试验组采用电刺激治疗刺激咽部功能恢复、咽部冷刺激提高吞咽功能反射的敏感度，促进吞咽力度，及康复训练，对照组进行单纯的常规治疗和护理外，教会患者和家属进行正确的吞咽基础练习，口头康复宣教。结果显示试验组有效明显高于对照组。

2.2针刺治疗徐嘉营等[7]选取140例脑卒中后吞咽困难患者，随机分为治疗组及对照组。两组病人均根据病情给予吸氧、降纤、抗凝、抗血小板聚集、脱水降低颅内压，减少脑水肿，改善脑代谢，控制血压、血糖，预防感染等治疗。治疗组采用调神通络针法配合舌三针及针刺双侧翳风穴，调神通络针法取头皮针、体针(取双侧风池、曲池、内关、列缺、足三里、阳陵泉、丰隆、太冲)，舌三针取穴：廉泉、旁廉泉(左右各1穴)。治疗4个疗程后两组患者吞咽障碍程度评分均较治疗前改善，治疗组显效率为67.14%、总有效率94.29%，对照组显效率为15.71%、总有效率57.14%，治疗组疗效优于对照组。张焕琨[8]临床选取60例中风后吞咽困难患者，随机分为治疗组及对照组。对照组取穴内关、极泉、尺泽、委中、三阴交和足三里。治疗组在对照组基础上采用舌三针和项三针，舌三针取：上廉泉、上廉泉旁开0.8寸，进针30 mm左右，在得气后加电针，持续30 min；项三针取双侧风池、风府穴。治疗2个疗程后，治疗组总有效率为86.67%，对照组总有效率为63.33%。闫志刚等[9]选取72例中风后遗症后发生吞咽障碍呛咳的患者，随机分天突穴配膻中穴组42例，廉泉穴配膻中穴组30例。天突配膻中穴组选穴天突、膻中、内关、丰隆、足三里。廉泉配膻中穴组选穴廉泉、膻中、神门。两组均每日针刺1次，每周5次，2周为一疗程，治疗1个疗程后评价疗效。天突配膻中穴组总有效率95.2%，廉泉配膻中穴组总有效率76.7%。吴伟凡等[10]随机抽取82例中风后出现吞咽困难患者，分为两组，均予以 “醒脑开窍”针法进行治疗。治疗组：选取内大迎穴向舌根的方向进行直刺，进针1.5～2.0寸，予雀啄手法，针感需达到舌根部有胀麻感，并且向舌尖放射，咽喉感觉麻痒为主。对照组选穴：金津、玉液；点刺出血1～2 ml。治疗组针刺进行1次/d，对照组隔日1次，14d为一个疗程，治疗2个疗程后治疗组总有效率为85.4%，对照组总有效率为70.7 %，治疗组优于对照组。吴艺玲等[11]采用互动式针刺法与普针法及康复训练法对比。选取脑卒中后假性延髓麻痹所致吞咽障碍患者90例，随机分为对照组30例、普针组30例、治疗组30例。三组均行吞咽障碍康复训练：根据患者的情况有选择性地进行呼吸训练、咽部冰刺激、颈部活动度训练、口腔周围和舌肌群的运动训练、Shaker训练、咽下模式训练、门德尔松训练；治疗组取穴：太溪、额中线、廉泉、夹廉泉、金津、玉液穴、咽后壁。医者行针时嘱患者空吞咽动作；普针组取穴：太溪、风池、廉泉、夹廉泉、金津、玉液穴、咽后壁。三组均每日1次，每次30 min。每周5次，3周为一个疗程，连续治疗2个疗程。治疗结果普针组和治疗组患者改善更显著；而随着治疗时间的延长，治疗组疗效优于普针组。

2.3针药联合治疗关争艳[12]将76例中风后吞咽困难患者随机分为治疗组和对照组，治疗组予补中益气汤加减：北黄芪，砂仁，党参，白术，升麻，柴胡，当归，天麻，法半夏，郁金，远志，石菖蒲，炙甘草。针灸取穴：廉泉、人迎、水突、天突。对照组取穴：风池、翳风、完骨、廉泉、旁廉泉。10天为一个疗程，3个疗程后统计疗效。治疗组总有效率92.0%，对照组总有效率74%。沈凤梅等[13]采用醒神通络方联合针刺治疗中风后吞咽困难患者60例，治疗组药物组成：石菖蒲、远志、半夏、胆南星、天麻、钩藤、地龙、丹参、红花各15 g，陈皮10 g，牛膝20 g。肝肾阴虚者加黄精、何首乌。针灸取穴：双侧廉泉、风府、 风池、翳风、项部夹脊穴、太冲、内关、合谷。对照组单纯予针刺治疗。结果治疗组总有效率95.00%，对照组总有效率81.67%。

2.4针刺联合康复治疗李鹰等[14]临床观察81例老年脑卒中后吞咽困难患者，随机分为三组：电针治疗组：电针刺激风池、廉泉、哑门、金津等穴位，留针30min；神经肌肉电刺激组使用VitMsti吞咽障碍治疗仪，对患者进行治疗；综合治疗组同时应用电针、神经肌肉电刺激治疗。结果综合治疗组显效率及有效率均明显高于电针组及神经肌肉电刺激组。吴春霞等[15]随机选取吞咽困难患者观察组、对照组各30例。对照组患者按照予以常规治疗及护理操作，予以鼻饲，并根据患者的意愿辅助进食。观察组在对照组基础上实施脑卒中单元康复治疗，内容包括：吞咽功能的基础训练、进食训练、吞咽技巧训练、针刺治疗(取穴：风府、廉泉、翳风、内关、天容、合谷)、冷刺激治疗、针对患者的具体情况实施心理治疗以及健康教育。4周后观察疗效，观察组的治愈率、治疗总有效率均明显高于对照组。陈青等[16]，采用针刺配合康复训练的方法治疗中风后吞咽困难35例，针灸取穴：廉泉、玉液、外金津、风池，翳风、天突、通里、照海等穴。肢体麻木、半身不遂者配肩髃、外关、曲池、阳陵泉、环跳等；口角歪斜者配牵正、四白、地仓、丰隆等穴。康复治疗包括：进食训练、指导吞咽功能的训练。治疗4周后，痊愈9 例，显效16例，有效8例，无效2 例，总有效率94.29%。

3　讨论

从临床研究上看，治疗效果均以洼田氏饮水试验拟定的等级标准为依据，故治疗结果有可比性。目前临床上用于治疗脑卒中后吞咽障碍的方法主要包括：冷刺激、酸刺激、电刺激(吞咽治疗仪)、吞咽康复训练、中药、针刺等。各种方法均对吞咽困难具有一定的治疗效果，多种方法联合应用又优于单独治疗效果。但仍存在不足之处：目前市场上吞咽治疗仪种类繁多，对于治疗时使用的脉冲宽度、脉冲间隔、脉冲频率、治疗电流强度等均无统一标准；针刺治疗也无统一标准，取穴、手法、疗程等还需进一步研究分析。各篇文章均以临床观察研究为主，缺少疗效机制的实验性研究。虽然目前临床上对于脑卒中后吞咽障碍的治疗取得了一定的进展，但其仍是中风后遗症的一个治疗难点，故而统一治疗标准、寻求最佳的联合治疗方案显得尤为重要。

参考文献

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doi:10.3969/j.issn.1003-8914.2016.04.075

文章编号：1003-8914(2016)-04-0602-03

收稿日期：(本文校对：葛立君2015-03-17)