电子医嘱单签字不及时的原因及处理对策

刘玲（泰山医学院附属医院,山东 泰安 271000）

电子医嘱单签字不及时的原因及处理对策

刘玲
（泰山医学院附属医院,山东 泰安 271000）

电子医嘱单；质量控制

近年来，随着社会经济不断发展，人们对医疗知识的了解加深，对医护的工作要求不断提高，手写医嘱存在一定弊端，难免出错。因此，电子医嘱系统的使用就成为推进医院信息化发展的必然。使用电子医嘱以来，废除了手写转抄医嘱，杜绝了在转抄过程中转抄错误等现象，由此也带来很多的弊端，如过于相信打印的执行单而减少医嘱的核对工作[1]。为了提高医嘱签字的及时准确性，减少漏签名、签错名的护理缺陷，提高护士对医嘱签字的依从性，我们的做法是每天由主班护士把关，要求医生上午把当日医嘱及时打完，然后主班护士和责任护士及时核对医嘱并签字，按照“谁执行谁签字”“谁签字谁负责”的原则，以保证护理工作的准确无误。下午主班护士再次检查医嘱签字的执行情况，出院时由护士长最后审核签字，效果好。现将电子医嘱单签字不及时的原因及对策总结如下。现报道如下。

1 常见原因

1.1 医嘱打印不及时 重打医嘱太多病人住院人数多，医生查房忙，未能及时打印医嘱，并且经常出现重打印的医嘱，已被护士处理执行了的医嘱，因重新打印医嘱并替换原始医嘱，未及时通知护士补签，导致护士签字不完整。

1.2 护士未按相关规范要求 在非抢救情况下，执行医生下达的口头医嘱，多出现于午间或夜间独立值班时，医生下达口头医嘱后，护士未按照法规认真履行自己的监督职责，执行医嘱并且未及时提醒医生补开相关医嘱，导致漏签名。

1.3 责任心不强 个别护士工作责任心不强，缺乏敬业精神和慎独态度，对工作极不负责，对医嘱不重视，认为医嘱只是形式主义，在思想上懈怠工作，导致漏签名。

1.4 年轻护士法律意识薄弱 在临床护理工作中，护士往往只重视解决患者的实际问题，只是为了应付当班治疗任务而上班，而缺乏应有的法律敏感性，没有把执行医嘱与自己担负的法律责任联系在一起，缺乏自我保护意识。

1.5 工作的客观环境 由于住院患者较多，医生查房后根据患者病情调整医嘱，从而导致医嘱单数量增加，使得护士核对签字的工作量增大，特别是年轻护士，她们考虑更多的是如何尽快完成治疗和护理，而忽略了签名。

1.6 护士长对护士核对签字的质控力度薄弱

2 处理对策

2.1 重视医护沟通 良好的沟通与交流技巧有助于化解矛盾[2]。加强与医生交流，医护要真诚合作，互相配合，相互理解，减少抱怨与指责，护士要尊重医生，主动协助医生，医生也会理解护士的辛勤劳动，尊重护理人员，主班护士督促医生及时打印医嘱单，避免人为的造成护士执行医嘱签字困难，告诉医生尽量避免打错医嘱单，如有重新打印医嘱，保留原始医嘱单，并及时通知主班护士，由主班护士负责通知个人签字，共同为病人安全负责[3]。

2.2 正确执行医嘱 遵循“谁执行谁签字”“谁签字谁负责”的原则，一般情况下护士不执行口头医嘱，抢救患者除外，午班和夜班患者出现病情变化需要用药时，及时通知值班医生，不能碍于情面，执行口头医嘱，做到见医嘱后执行，要严格按照法规履行职责，做到对自己负责，对他人负责，减少护理缺陷的发生，确保患者安全。

2.3 加强对护士的培训 培养护士的责任心，必须严格执行查对制度，认真查看医嘱是否存在遗漏，是否需要加药等情况，查对完成及时签字[4]。对于粗心的护士，利用制度进行约束，并时时督导，刻刻提醒，帮助她们认识医嘱签字的重要性。通过自查，护士长抽查，签字的习惯已经基本形成。

2.4 加强相关法律法规的学习落实 提高自身的防护意识，由于医疗知识的普及，患者对医疗法规知识的了解不断加深，这就要求我们的法律意识与维权也要加强，因此，护士应当加强相关法律知识的学习，按照《护士法规》严格要求自己，提高法律意识，以养成护士对医嘱单签字的好习惯。

2.5 加强管理 合理安排人员护理工作琐碎繁忙，一定要忙而不乱，牢记，忙不是理由，理清头绪，处理医嘱的主班护士要求责任心强，更要头脑清晰，马虎不得，要与责任护士衔接好，保证不遗漏医嘱，由于临床护理工作量大，要与医生及时沟通，避免遗漏医生已停止而未显示的医嘱，从而导致护士在未核对查清的情况下执行该项医嘱[5]，责任护士要及时查对签名，保证每班次无误，终末质量控制解决不了根本问题，要把原始医嘱把好关，主班护士相对固定效果好。护士长根据病人多少实施弹性排班，平时多了解护士的工作心态和工作的薄弱点，多用鼓励性语言。

2.6 加强医嘱签字的质控力度，确保医嘱准确及时地签字根据我院护理部的要求，主班护士每天下班前对运行中的病例进行排列顺序，借此机会，主班护士可再次检查医嘱执行的签字情况，对于漏签名、签字不规范的情况及时反馈个人，当场处理好，漏签名的现象大大降低,对于不恰当医嘱，护士及时给医师指出[6]。护士长要重视质量控制，及时发现医嘱单中存在的问题，对存在的共性问题，在晨会上特别强调，查找原因予以纠正。医嘱单要由医护共同参与协作完成，只要医护及时沟通严格执行查对制度，那么医嘱单中存在的疏漏或错误就可及时避免，减少因核对不及时而导致的差错事故发生[7]。提高医嘱签字的及时准确性，关键在与提高护士的自身素质。做好医嘱签字工作，是每个护士应当具有的职业操守。护士应严格按照规章制度执行，并意识到医嘱单签字的重要性，医嘱单的签字核对具有重要的现实和法律意义。

[1] 顾雪.电子医嘱的双重输液执行单在护理中的应用体会.健康大视野：医学版,2013,21(10)：995-995.

[2] 张碧莲，章浩军，郭笑菊．静脉输液瓶签及执行巡视单的临床应用[J].中医药管理杂志，2005,1(13)：58．

[3] 支焕青.电子医嘱在临床应用中常见问题的分析及应对措施[J].护理研究，2014，2(28)：746—747.

[4] 赵庆辉.我院医护人员在处理电子医嘱时常见输入错误及对策[J].西藏医药杂志,2009,30(3)：68-68

[5] 张瑞香.医嘱单中存在问题的调查与分析.[J]光明中医,2008,23(3); 396-397.

[6] 刘晓云.医嘱存在的问题分析与改进措施[J].检验医学与临床，2009，6(14)：1183-1184.

[7] 阳红，商艳霞，曹翠珍.出院病案医嘱单存在问题及改进办法[J].西南军医，2007，15(2)：118.

[8] 支焕清.电子医嘱在临床应用中常见问题的分析及应对措施[J].护理研究：下旬版,2014,28(2)：746-747.

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10.3969/j.issn.1008-4118.2016.01.030

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