姚舒雨 李 军
(天津中医药大学2010级七年制专业研究生·300193)
李军教授诊治妇科疾病验案二则
姚舒雨 李 军*
(天津中医药大学2010级七年制专业研究生·300193)
李军教授是天津中医药大学第一附属医院主任医师,全国优秀中医临床人才研修学员。师从哈氏妇科第四代传人哈孝贤教授、京城近代四大名医之首肖龙友先生嫡孙女肖承悰教授等妇科大家。李军教授从事妇科临床,教学,科研工作近30载,临证经验十分丰富,在用中医药治疗各种妇科病上造诣颇深,临床治疗疗效卓著。笔者有幸侍诊,获益匪浅。现撷取验案二则,以飨同道。
病例1
郑某,女,22岁,未婚。
初诊:2012年10月18日,主因“经血非时而下间作6年”来诊。证见经血非时而下,经色鲜红,质稍稠,腰酸,烦躁易怒,夜寐欠安。患者于2006年04月至06月阴道持续出血,量多,伴腹痛。服用中西药物后血止。此后月经无规律。2009年08月再次出现阴道持续出血1月余,量中,服用“葆宫止血颗粒”后血止,其后月经周期大致规律,7-8/25-35天。自2012年08月22日复见阴道出血,色鲜红,质稍稠,伴腰酸,烦躁易怒,夜寐欠安。09月02日出血似月经来潮,2周血净,至今月经未来潮。察其舌红少苔,诊其腹软无压痛无反跳痛,脉沉细。查B超子宫附件未见明显异常。考虑诊为崩漏,此为肝肾阴虚内热所致。现月经未潮,阴血亏虚已甚,阴虚生热,故治法先以滋肾填精,养血调经。药用当归10g,白芍10g,熟地15g,枸杞子15g,山萸肉15g,菟丝子15g,肉苁蓉15g,巴戟天10g,葛根15g,女贞子15g,旱莲草15g,鳖甲10g(先煎),牡丹皮10g,麦冬10g,地骨皮10g,7剂,水煎温服。嘱患者调情志,测量基础体温,禁食辛辣寒凉之品,阴道出血多随诊。
二诊:2012年10月26日。患者10月24日月经来潮,证见血量多,经色鲜红,质稍稠,下腹疼痛、腰酸,烦躁易怒,乏力,纳寐可,二便调。舌红苔白,脉细弦。考虑患者出血量多,故以止血为当务之急。治以补气摄血,清热养阴,固冲止血。方用党参10g,白术10g,炙黄芪10g,鹿衔草15g,女贞子15g,旱莲草15g,鳖甲10g(先煎),三七粉3g(冲服),阿胶10g(烊化),煅牡蛎30g(先煎),海螵蛸30g(先煎),棕榈炭10g,仙鹤草15g,荆芥炭10g,贯众炭10g,茜草10 g,蒲黄炭10g(包煎),花蕊石15g,7剂。
三诊:2012年11月02日。服药后血量较前减少,10月30日净,带下量中,纳寐可,大便干,舌红少苔,脉细略数,腹软无压痛、无反跳痛。经后期以滋养肾阴为主以治其本。法当滋肾益阴,调补冲任。以首诊方加贝母10g,玄参15g,14剂。
四诊:2012年11月16日。患者基础体温高相,纳寐可,大便干。舌红少苔,脉细略数。前方去葛根、加仙灵脾15g,鹿角霜20g,7剂。
守前法调治两月经周期,月经正常,基础体温提示有排卵,治疗崩漏获效。
按语:崩漏是指经血非时暴下不止或淋漓不尽。一般来势急出血量多者称“崩”,来势缓出血量少者曰“漏”。正如:《医宗金鉴·妇科心法要诀》说:“淋漓不断名为漏,忽然大下谓之崩”。其主要病机是冲任不固,不能制约经血,究其因多由脾虚、肾虚、血热和血瘀等引起。崩漏的治疗,古代医家总结出塞流、澄源和复旧三个步骤。塞流即止血以治标,澄源即针对病因以治本,复旧即扶正以巩固其效。李师认为,治疗上应根据缓急主次,灵活运用此三法。暴崩出血多时应当控制出血,先治其标,待血止后,调整月经周期以治其本。《血证论》有云:“离经之血虽清血,鲜血,亦为瘀血”。出血后离经之血易成为瘀血阻滞冲任,加重崩漏,故治疗中当注意止血不忘化瘀。“经水出诸肾”,月经的产生和调节以肾为主导,故在治疗本病的过程中应当重肾。
此案属崩漏,为肝肾阴虚内热。本病患者素体禀赋不足,肾精亏少,阴虚而生内热;情志不疏,肝郁化热,热扰冲任,迫血妄行;加之冲任调节失当,故发崩漏。患者来诊时病逾6年,失血伤阴,虚热内生,故先治以滋肾填精,养血调经,兼清虚热,助患者调整月经周期,同时恢复排卵功能。方中熟地滋阴益肾养血;当归、白芍养血柔肝;山萸肉、枸杞子、菟丝子养肝肾填精血;麦冬养阴;丹皮、地骨皮凉血清阴分热;女贞子、旱莲草、鳖甲滋阴清热;佐以肉苁蓉、巴戟天助肾阳之品,使阳生阴长。患者服药后月经于10月24日来潮,经血量多有血块,下腹疼痛。二诊时正值经行第三天,冲脉不固,不能摄血,致下血量多。故治法以止血为急,固冲止血的同时加以补气摄血、清热养阴。“气为血之帅”,气随血泄,止血必先固气,故用炙黄芪、党参、白术益气健脾,固冲摄血;女贞子、旱莲草、醋鳖甲滋肾养阴清热;阿胶养血止血;煅牡蛎、海螵蛸、棕榈炭、仙鹤草、荆芥炭收涩止血;贯众炭凉血止血;鹿衔草益肾止血。止血需防留瘀,故配合化瘀止血药如茜草、三七、蒲黄炭、花蕊石,使止血而无留瘀之弊。服药后血量减少。三诊为经后期,沿用滋肾阴、养精血之法,并加入阿胶养血;玄参配伍麦冬凉血清热生津;浙贝母清热开郁散结,与鳖甲合用以滋阴清热、祛瘀生新。四诊为经前期,是阳长的高峰时期,此时阴阳俱盛,因势利导,加入补肾阳之品。继用前方加减,方中淫羊藿、酒苁蓉、鹿角霜温补肾阳。可起“阴中求阳,阳中求阴”之效。效不更法治疗2月经周期,月经规律而获效。
病例2
石某,女,48岁,已婚。
初诊:2012年06月30日。主因“月经紊乱半年”来诊。既往月经周期正常,孕3产2。自诉近半年与丈夫不和,月经紊乱,量时多时少,烘热汗出,烦躁易怒,常觉悲伤欲哭,夜寐不安,多梦,心悸,腰膝酸痛,乏力,纳谷无味,二便正常。查性激素雌二醇25pgml、促卵泡生成素41 m1Uml、促黄体生成素38 m1Uml。B超子宫附件未见明显异常。刻诊愁容满面,几欲流泪,舌红苔薄白,脉细数。此为肝郁肾虚、心肾不交而致的绝经前后诸证。法当滋肾疏肝、养心安神。方用加味滋肾疏肝饮。药用生地15g,柴胡6g,生龙齿30g,夜交藤30g,石菖蒲10g,小草10g,合欢皮15g,酸枣仁30g,陈皮10g,茯苓15g,浮小麦30g,百合20g。7剂,水煎温服。服药同时加入心理疗法,建立良好的医患关系,对病人进行必要的医学交谈,嘱其调情治,多参加社会活动。
二诊:2012年07月06日。服药后夜寐渐安,情绪好转,腰酸,乏力,纳呆,二便可。察其舌红苔薄白,诊其脉细。肝郁克脾土,脾失健运而纳呆,继前法治疗,加补肾醒脾之药寄生20g、山萸肉15g、砂仁6g,7剂。
三诊:2012年07月13日。服药平和,症状好转。夜寐安,二便可。察其舌红苔薄白,诊其脉细。前方去合欢皮、酸枣仁,加佛手10g,14剂。
四诊:2012年07月27日。患者服药平和,症状已基本消失。巩固疗效继服7付。
按语:本患者属绝经前后诸证,古代医籍无专篇记载,散见于“年老血崩”、“脏燥”、“百合病”等。《素问·上古天真论》指出:“女子七岁,肾气盛,齿更发长;二七而天癸至,任脉通,太冲脉盛,月事以时下,故有子……七七任脉虚,太冲脉衰少,天癸竭。地道不通,故形坏而无子也。”李师认为,本病主要病机为肾虚,加之体质、产育、疾病、饮食、社会环境、情志因素等影响,导致阴阳平衡失调而发病。此患者年近七七,肾气渐衰,天癸将绝,冲任二脉虚损,精血不足;加之情志因素影响肝气不舒,气血失调,暗耗阴血。肾藏精,内寓真阴真阳,心肾二脏水火相济,肾阴不足,不能上济心火,水不涵木,心肾不交。机体阴阳失去平衡出现绝经前后诸证。故治以滋肾疏肝养心安神,使得阴阳调和,水火相济,心肾相交,肝气条达。药用生地养阴生精;柴胡疏肝解郁、条达气机;龙齿镇静安神;夜交藤养心安神;石菖蒲开窍交通心肾;合欢皮安神解郁;酸枣仁养心安神敛汗;陈皮理气;茯苓健脾;小草宁心;加百合与生地取《金匮要略》百合地黄汤之意,以达到治疗目的。又诊腰酸乏力、纳呆,加寄生、山萸肉、砂仁之品,补肾健脾和胃。本案治疗既治肾虚之本,又顾心火偏亢、肝郁之标,重补先天的同时不忘养后天,使得脏腑气血阴阳平衡,“阴平阳秘,精神乃治”。在药物治疗之外,我们还应当注意社会因素在围绝经期情绪障碍的发生、发展及转归起重要作用。女性在此期面临内分泌变化,当社会因素诱发会出现情绪异常,药物治疗只能改善躯体症状,不能解决心理困扰,因此加强心理治疗配合药物使得患者得以安度更年是非常重要的。
(2016-05-20 收稿)
天津中医药大学第一附属医院·300193