超声影像学诊断输卵管通畅性的临床应用进展

香钰婷，白文佩



超声影像学诊断输卵管通畅性的临床应用进展

香钰婷，白文佩△

【摘要】因不孕症就诊的女性中，有25%～35%存在输卵管病变。对输卵管通畅的检查和评估是不孕症治疗的常规方法。评估输卵管通畅性的方法包括：X线子宫输卵管造影（HSG）、腹腔镜下美蓝通液术（LC）、经阴道超声（TVS）、盐水灌注超声造影（SIS）和子宫输卵管四维超声造影（4D-HyCoSy）。HSG目前应用广泛，结果较可靠，但其假阳性率较高，且存在射线暴露和碘过敏的风险。LC是诊断的“金标准”，但为有创操作，费用高，临床应用受到限制。TVS和SIS的诊断价值有限，临床上较少应用。4D-HyCoSy诊断准确，操作便捷、无创，又可避免碘过敏、射线暴露、肺栓塞等风险，与传统方法相比，具有较显著的优越性。

【关键词】不育，女（雌）性；输卵管阻塞；子宫输卵管造影术；子宫输卵管四维超声造影

△审校者

（J Int Reprod Health/Fam Plan，2016，35：151-154）

输卵管性不孕症（tubal factor infertility，TFI）是指由于输卵管阻塞、粘连、积水等因素造成输卵管通畅情况异常所引起的不孕症[1]。TFI占不孕症的25%～35%[2]，输卵管通畅性是女性不孕症诊断中的重要环节。本文简要介绍诊断输卵管通畅性的影像学方法，重点介绍子宫输卵管四维超声造影（4-dimensional hysterosalpingo-contrast sonography，4DHyCoSy）的临床应用。

1　诊断流程

美国生殖医学会2012年指南[3]建议，面对一名不孕症女性，首先应详细采集病史和进行细致的体格检查。TFI的危险因素包括性伴侣数＞1人、输卵管妊娠史、宫颈炎、盆腔炎史、盆腔结核史、阑尾炎史、衣原体及支原体感染等[2]，其中多个危险因素能通过采集病史得知。病史采集时应关注不孕时间、月经史、生育史、异位妊娠史、避孕方式、性生活情况、盆腔炎及性传播疾病史、腹部手术史。

进行体格检查时，应注意以下方面。首先，体质量，体质量指数（BMI），甲状腺，乳汁分泌情况，雄激素升高的表现，阴道宫颈形态及分泌物，子宫大小、形状、位置及活动度，附件包块及压痛等。其次，通过辅助检查全面评估不孕原因，包括检测性激素水平、监测排卵及进行衣原体抗体检查，并建议患者的配偶进行精液常规检查。第三，检查输卵管通畅性。符合以下指征的患者，应行输卵管通畅性检查：原发或继发不孕症；输卵管妊娠手术或药物治疗后；输卵管绝育术复通后；输卵管阻塞插管疏通治疗后；盆腔炎或慢性盆腔痛病史；影像学检查发现宫腔及输卵管异常，包括宫腔粘连、宫内占位、先天畸形、输卵管积水等；其他出于医学考虑需要检查输卵管通畅性的情况[4]。在进行输卵管通畅性检查前，需完善普通妇科手术前常规检查项目，并除外妇科炎症，避免检查过程使感染扩散。

2　输卵管病变的传统检查技术

2.1 X线子宫输卵管造影（hysterosalpingography，HSG）由于操作方法简单，费用低，可清楚显示宫腔形态和输卵管通畅性，HSG广泛用于输卵管通畅性的评价。国外荟萃分析显示，HSG诊断输卵管阻塞的敏感度、特异度分别为65%和83%。当HSG提示输卵管通畅时，94%的患者在腹腔镜检查中得到一致的结果。因此，HSG诊断输卵管通畅是比较可靠的[5]。

国内孙爱军等[6]发现，与“金标准”腹腔镜检查相比，HSG诊断输卵管阻塞的敏感度为79.0%，特异度为51.5%，随着盆腔粘连程度的加重，其敏感度逐渐下降，特异度逐渐升高。其原因可能是：盆腔粘连越严重，输卵管扭曲变形或伞端粘连的发生率越高，即使输卵管通畅，造影剂也可能无法进入盆腔，或进入盆腔后无法弥散导致假阳性。

Schankath等[7]也指出，HSG诊断近端阻塞的假阳性率高，达到39%，即使在被诊断为输卵管阻塞的患者中，仍有28.8%能自然妊娠。这提示较高的假阳性率是HSG在诊断方面的重要缺点[5]。对于同时合并输卵管周围粘连和盆腔病变的患者，可能造成漏诊和误诊。检查过程中宫腔内置管位置不当、造影剂推注压力不足、疼痛引起输卵管痉挛、子宫内膜增生堵塞输卵管口等原因都可能妨碍造影剂进入输卵管，造成假阳性[6]。因此，当HSG提示近端阻塞时，该结果不一定可靠。此外，HSG还存在射线暴露和碘过敏的风险[8]。

2.2腹腔镜下美蓝通液术（laparoscopy with chromopertubation，LC）LC被认为是诊断输卵管通畅性的“金标准”，该方法在明确输卵管病变的同时，还能发现盆腔粘连、盆腔子宫内膜异位症等其他可能引起不孕的因素，并进行相应治疗。其缺点是不能了解宫腔情况，可行宫腹腔镜联合检查，以全面评估宫腔和盆腔情况。但LC和宫腹腔镜联合检查均为有创操作，需住院在全麻下进行，除非患者同时存在明确的手术指征，一般不作为输卵管通畅性的一线检查方法。因此，虽然LC在诊断输卵管通畅性方面有明显优势，但其临床应用受到限制[3]。

2.3经阴道超声（transvaginal sonography，TVS）和盐水灌注超声造影（saline-infusion sonography，SIS）TVS是妇科疾病的重要诊断方法。由于输卵管在超声检查中显影不佳，超声难以发现输卵管阻塞。但欧洲一项多中心研究显示，TVS诊断输卵管积水的敏感度、阳性似然比和阴性似然比分别达到86%、38.9和0.15[9]，说明TVS在诊断输卵管积水方面有其优势。

有学者受到宫腔在积血时显影增强这一现象的启发，发明了SIS：通过向宫腔内灌注生理盐水，使内膜线显示更为清晰，并可通过探测直肠子宫陷凹处有无液体判断输卵管是否通畅，但该法不能鉴别单侧和双侧通畅，也不能明确阻塞的部位，在评价输卵管通畅性方面的价值仍非常有限，目前较少应用[10-11]。

3　 4D-HyCoSy的应用价值

3.1发展历程1986年，有学者在SIS的基础上，以高回声造影剂代替生理盐水进行宫腔灌注，成功得到宫腔和输卵管显影的超声图像，并将此项技术命名为HyCoSy[12]。自HyCoSy技术问世至今，其成像模式得到了显著的优化。早期的二维超声造影（2DHyCoSy）可观察子宫的形态、输卵管走形及卵巢情况，但难以全面观察走行迂曲的输卵管，对其形态的显示不够直观，诊断准确性较低。三维超声造影（3D-HyCoSy）采集大量2D-HyCoSy图像进行三维重建，从多角度、多平面显示输卵管的空间走行，结果较为客观，较少依赖于操作者的经验，其诊断的敏感度、特异度均显著优于2D-HyCoSy[13]。但3DHyCoSy仍为间断采集图像，无法观察造影剂流动及溢出过程，对输卵管通畅性的分析还不够全面。而4D-HyCoSy克服了3D-HyCoSy不连续的缺点，能实时、动态观察子宫输卵管显影、卵巢包绕及盆腔弥散情况，检查结果直观，具有显著的优越性[4]。

3.2检查方法拟行4D-HyCoSy的患者，给予抗生素预防感染后，行宫腔内置管术，术中于宫颈注射阿托品，预防输卵管痉挛。置管成功后，超声医师进行预扫描及调整宫腔内置管位置。助手配制造影剂声诺维（SonoVue）并缓慢推注至宫腔，超声医师动态观察宫腔及双侧输卵管充盈情况，并追踪造影剂流动方向，了解造影剂从伞端喷出过程及卵巢包绕、盆腔弥散情况。超声医师根据显影情况，判断输卵管是否阻塞及阻塞的部位[4,14]。

在4D-HyCoSy检查中，不同检查结果的显影表现如下。①输卵管通畅：推注造影剂无阻力，输卵管全程显影，走行自然，造影剂从伞端溢入盆腔，包绕卵巢，盆腔弥散均匀。②输卵管通而不畅：推注时有阻力，宫腔内造影剂流动缓慢，输卵管显影不连续，局部增粗或变细呈“串珠状”，走行迂曲，少量造影剂从伞端溢出，卵巢周围可见造影剂回声，盆腔少量弥散。③输卵管阻塞：推注时阻力大，宫腔形态饱满，输卵管不显影或部分显影，伞端无造影剂溢出，卵巢周围无造影剂回声，盆腔无弥散[15]。

3.3诊断价值张新玲等[15]将35例患者的4DHyCoSy检查结果与“金标准”LC进行比较，发现4DHyCoSy与LC的一致性较高，Kappa值为0.802，诊断输卵管阻塞的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值和准确度分别为87.5%，94.4%，82.3%，96.2%和92.9%。王莎莎等[16]研究32例4D-HyCoSy的结果，与LC相比，Kappa值为0.788，敏感度、特异度、阴性预测值、阳性预测值分别为84.0%，100%，87.5%和90.9%。He等[17]在其研究中，将20例4D-HyCoSy的诊断结果与“金标准”LC进行对比，发现4D-HyCoSy的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值和约登指数也分别达到81.8%，90.5%，81.8%，90.5%和0.72，其诊断效果与腹腔镜检查无明显差异。何冠南等[18]对53例患者106条输卵管进行研究，发现4D-HyCoSy与腹腔镜结果的一致度亦达到94%。

此外，4D-HyCoSy在诊断宫腔病变方面亦具有重要价值。与宫腔镜检查相比，4D-HyCoSy发现宫腔病变的准确度达到90%[13]。以上研究结果表明，4DHyCoSy对输卵管形态的显示较为准确，能对其通畅性做出评估。但另一方面，虽然目前关于4D-HyCoSy诊断准确度的研究多有报道，但多为样本量较小的单中心研究，容易受到操作者技术、经验、研究方法等因素影响而产生偏倚，尚待更大样本的研究以进一步探讨。

3.4耐受性和不良反应据一项研究报道，在完成4D-HyCoSy检查的95例患者中，40例（41.7%）诉轻度疼痛，39例（40.6%）诉中度疼痛，绝大多数患者不需要留院观察，只有7例（7.3%）因迷走神经反应或较严重疼痛需在门诊观察，但都在30 min～2 h内自行缓解，无需药物治疗，所有患者均未出现子宫穿孔、晕厥、休克等严重并发症[17]。在程琦等[19]的研究中共有179例患者顺利完成4D-HyCoSy，其中19例（10.61%）无明显疼痛；124例（69.27%）仅有轻度疼痛，程度不超过月经期疼痛；27例（15.8%）有中度疼痛，超过月经期疼痛；仅有9例（5.03%）出现重度疼痛或迷走神经反应需留院观察。所有患者均未出现严重并发症。

与目前常用的HSG相比，4D-HyCoSy检查过程中疼痛的持续时间无明显差异，但疼痛的程度稍高，可能与4D-HyCoSy检查中注入宫腔的液体较多有关[20]。

此外，4D-HyCoSy常用的造影剂声诺维可用于血管造影，过敏和肺栓塞的风险极低。与HSG相比，4D-HyCoSy还能避免碘过敏和射线暴露的风险，安全性更好[21]。因此，4D-HyCoSy耐受性好，不良反应较轻，是一项安全、可靠的检查方法。

3.5治疗作用2012年，Giugliano等[22]观察发现，不孕症患者在HyCoSy检查后，即使未进行进一步的治疗，其妊娠率也显著提高。因此，有学者提出，HyCoSy检查过程中往宫腔内推注造影剂，可能对阻塞的输卵管有一定的疏通作用，并能提高术后妊娠率。然而，Lindborg等[23]对501例接受HyCoSy检查的不孕症女性进行研究，结果却发现研究组和对照组的术后妊娠率差异无统计学意义，并不能证实HyCoSy提高术后妊娠率的作用。因此，HyCoSy检查是否能提高术后妊娠率，目前尚无定论。

4D-HyCoSy作为一种诊断技术，若同时具有一定的治疗价值，将是一个振奋人心的消息。但关于4D-HyCoSy能否提高术后妊娠率的研究尚未见报道，待更多研究以进一步阐明。

3.6诊疗模式的探索为了给患者提供安全、便捷、高效、舒适的医疗服务，许多医疗单位开始探索日间病房的建立。结合4D-HyCoSy检查的优越性，北京大学第一医院妇科一病房建立4D-HyCoSy日间病房[21]，2013年2月—2015年4月，已收治需行4DHyCoSy检查的患者500余人次。该病房通过各部门的紧密协作，在一天之内完成入出院手续、术前准备、4D-HyCoSy检查，必要时当天安排宫腔镜检查及输卵管插管疏通治疗、术后观察等环节，优化医疗服务，减少患者就医时间和经济成本。病房还记录患者术后2～24 h的不良反应，并在术后3天、3个月、6个月及12个月进行电话随访，了解术后妊娠及并发症情况，对患者进行全面管理。该经验对其他医疗单位开展相关工作有示范价值。

4　结语

4D-HyCoSy显像清晰，诊断准确，操作便捷、无创，又可避免碘过敏、射线暴露和肺栓塞等风险，与其他评估输卵管通畅性的方法相比具有显著的优越性，且多数医疗单位均设有妇产科超声部门，开展此项检查较为方便，切合实际。因此，4D-HyCoSy具有推广应用价值，有希望成为评估不孕症女性输卵管通畅性的首选诊断方法[13, 24]。而完善门诊检查流程或建立4D-HyCoSy日间病房，进行诊疗模式的探索，能为患者提供更优质、便捷的医疗服务。

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[本文编辑王琳]

·综述·

Diagnosis of Tubal Patency by Ultrasonic Tomography: Clinical Application and Progress

XIANG Yuting，BAI Wen-pei. Peking University First Hospital，Beijing 100034，China（XIANG Yu-ting）；Beijing Shijitan Hospital，Capital Medical University，Beijing 100038，China（BAI Wen-Pei）

【Abstract】About 25%-35% of female infertility are involved in tubal factors. The examination of oviduct patency is a clinical routine for the diagnosis of female infertility. The diagnostic techniques by ultrasonic tomography include: hysterosalpingography(HSG), laparoscopy with chromotubation (LC), transvaginal sonography (TVS), saline-infusion sonography (SIS) and 4-dimensional hysterosalpingo-contrast sonography (4D-HyCoSy). HSG is widely used with relatively high accurate diagnosis but also high false positive rate, and X-Ray exposure. Although LC was considered as a "gold standard", LC is a invasive and expensive diagnosis. TVS and SIS have been rarely used because of their limited value in diagnosis. The 4D-HyCoSy not only enjoys accuracy and convenience, but also avoids risks like iodine allergy, radiation and pulmonary embolism.

【Keywords】Infertility，female；Fallopian tube obstruction；Hysterosalpingography；4-dimensional hysterosalpingo-contrast sonography

收稿日期：（2015-07-30）

Corresponding author:BAI Wen-pei，E-mail：bwp66@163.com

通信作者：白文佩，E-mail：bwp66@163.com

作者单位：100034北京大学第一医院（香钰婷）；首都医科大学附属北京世纪坛医院（白文佩）