浅析“退黄以大黄为专功”

张芳　孙丽霞

210029　南京中医药大学第一临床医学院[张芳(硕士研究生)、孙丽霞]



浅析“退黄以大黄为专功”

张芳孙丽霞

210029南京中医药大学第一临床医学院[张芳(硕士研究生)、孙丽霞]

【摘要】明代医家吴又可指出“黄因小便不利……是以大黄为专功，山栀次之，茵陈又其次也。”后世医家总结为“退黄以大黄为专功”思想。本文通过阐述黄疸病因病机，结合大黄泻下通腑、清热利湿、活血化瘀之功效，简要剖析大黄退黄之机理，以利于指导临床应用大黄治疗黄疸病证。

【关键词】黄疸；吴又可；大黄

黄疸是以目黄、身黄、小便黄为主症的一种临床常见病，尤以目睛黄染为本病的重要特征。明代医家吴又可强调本病治疗以逐邪为第一要义，主张以大黄为主，认为治黄如不用大黄，则很少有效。笔者赞同吴又可“退黄以大黄为专功”思想，拟从黄疸的病因病机入手，结合大黄的功效主治，谈谈自己的看法，以飧读者。

1大黄泻下通腑有利于退黄

黄疸为腑病。关于黄疸的病位，最早可以追溯到《黄帝内经》一书，其明确指出脾胃、大小肠、心、肾、膀胱及其经脉等与黄疸的发生有关，如《素问·风论》记载：“风气与阳明之胃，循脉而上至目内眦，其人肥则风气不得外泄，则为热中而黄。”指出外邪入胃，若其人平素体质壮盛，邪从热化，则为胃中内热，从而发为黄疸。而《灵枢·经脉》进一步指出了胃热发黄的症状为“目黄口干”“消谷善饥，溺色黄”“身以前皆热”等。吴又可同样认为黄疸是腑病，而非经病；不仅如此，还认为黄疸与湿热有关，其在《瘟疫论·发黄》中记载：“发黄疸是腑病，非经病也。”“湿热相蒸，方得黄病。”[1]中医内科学[2]认为黄疸病位在肝胆脾胃，由湿邪困遏脾胃，壅塞肝胆，疏泄失常，胆汁泛溢而发生黄疸。

笔者以为黄疸的病位与胆腑密切相关。明代医家张景岳在《景岳全书·黄疸篇》提出了“胆黄”的病名，认为“胆伤则胆气败，而胆液泄，故为此证”。[3]初步认识到黄疸的发生与胆液外泄有关。胆为六腑之一，腑以通为用，以降为顺，使胆汁通过肠道排出体外。腑气不通是黄疸产生的重要病机，故泻下通腑是黄疸的治法之一[4]。通腑主要是攻下腑实，使大便通畅。大黄治疗黄疸的主要功效之一是通腑作用。大黄性味苦寒，归脾胃、大肠、肝及心包经，其苦寒沉降，善攻下积滞、泻实热，具走而不守，斩关夺门之功，有将军之号。正如《药品化义》注解云“大黄气味重浊，直降下行，走而不守，有斩关夺门之力，故号将军”[5]。而《汤液本草》载“大黄，阴中之阴药，泄满，推陈致新，去陈垢而安五脏，谓如戡定祸乱以致太平无异，所以有将军之名”[6]。《神农本草经》记载大黄能“下瘀血，血闭寒热，破症瘕积聚、留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷调中化食，安和五脏”。

吴又可在《瘟疫论·发黄》篇中记载：“疫邪传里，遗热下焦，小便不利，邪无输泄，经气郁滞，其传为疸，身目如金者，宜茵陈汤。茵陈汤 茵陈一钱 山栀二钱 大黄五钱。”[1]认为此发黄因胃家实热所致，小便不利为标，胃实为本。故治疗此黄疸时指出：“是以大黄为专功，山栀次之，茵陈又其次也。设去大黄而服山栀、茵陈，是忘本治标，鲜有效矣。”并以茵陈蒿汤为主方加减治疗，其大黄的用量最重，此为有别于仲景之茵陈蒿汤，乃取大黄荡涤肠胃之功也。姜春华教授认同吴又可之茵陈蒿汤中大黄为治疗黄疸之主药一说，同时指出腑气不通为黄疸发生的重要机制之一，故临床常加重大黄剂量用于治疗黄疸特别是伴有大便结涩等腑气不畅的腑实病证[7]。徐景藩教授在胆囊炎、胆石症所致黄疸的治疗中，特别重视通导腑气，临床常选用大柴胡汤加减，必要时配芒硝，除汤剂外还可加服大黄粉1～2 g，每天2次，疗效颇佳[8]。而现代药理学研究表明，大黄能促进肠道蠕动，减轻胆总管内压和肠内压，有利于胆汁排入肠道，起到减轻肝内瘀滞和减少胆红素进入血液循环的作用，从而有利于黄疸的消退[9]；另外大黄还能使胆囊收缩和奥狄氏括约肌松弛，对胆汁的排泄十分有利。

2大黄清热利湿有利于退黄

黄疸的发病与湿热有关。关于黄疸湿热病机，早在《素问·六元正纪大论》就认识到炎暑湿热为黄疸的病因，其记载：“溽暑湿热相搏，争于左之上，民病黄瘅而为跗肿。”而张仲景认为黄疸的关键是湿邪为患，湿与热合或湿从热化，则发为湿热黄疸。至宋金元时期黄疸湿热论盛行，众多医家各有阐述，如成无已在《伤寒明理论·发黄》[10]曰：“湿也，热也，甚者则发黄。内热已盛，复被火者，亦发黄。”认为外感或者内伤湿热均能导致黄疸病的发生。《圣济总录·三十六黄》[11]记载“黄病有三十六种……大抵东南之域，其地湿，其气热，湿热相蒸，易成瘴毒，人感其邪，有此黄病。疗不及时，则伤害至速。”提出湿热黄疸的形成当与地理环境及地域气候有关，并指出若不及时治疗，将会迅速进展。明清医家大多认同湿热黄疸论[12]，如张景岳在《景岳全书·黄疸》中记载有“阳黄者证，因湿多成热，热则生黄，此即所谓湿热之证也”[3]；吴鞠通《温病条辨》云“湿热不解，久酿成疸”[13]。同样，吴又可亦认为湿热郁蒸为黄疸的病因病机，其《瘟疫论》载：“湿热相蒸，方有黄病。岂有干热生黄之理乎？”[1]并指出无湿邪之实热病证不能引起发黄。由此可见，古人对黄疸病因病机的认识，多遵《内经》及仲景意，认为湿热之邪为黄疸的主要致病因素[14]。

湿热内蕴致使胆汁泛溢而成身目黄染之黄疸，故治疗当以清热利湿退黄为主。张仲景在治疗湿热黄疸中创制茵陈蒿汤、茵陈五苓散、栀子大黄汤等治黄名方；《伤寒论》第236条“阳明病，发热汗出者，此为热越，不能发黄也；但头汗出，身无汗，齐颈而还，小便不利，渴饮水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之”；第260条“伤寒七八日，身黄如橘子色，小便不利，腹微满者，茵陈蒿汤主之”。文中的身黄如橘子色是黄色鲜明而润泽，此即阳黄之征；发热、渴饮水浆则说明热势较甚，热伤津液，为湿热内蕴之象。而“腹微满”为湿热蕴结，气机阻滞所致，非为燥实。茵陈蒿汤方在宋本原方注解：“分温三服，小便当利，尿如皂角汁状，色正赤，一宿腹减，黄从小便去也。”小便通利、湿热得去则腹部胀满缓解。故大黄用意不在攻下燥实，而在于导湿热而利小便[15]。金代医家张洁古认为大黄其用有四：“去实热一也，除下焦湿二也，推陈致新三也。消宿食四也。”[16]借大黄荡涤湿热之功，常与其他清热利湿退黄药配伍治疗湿热黄疸。清代医家喻昌则在《医门法律·卷六·黄瘅门》载：“湿热郁蒸发黄，其当从下而夺，亦须仿治伤寒之法，里热者始可用之。重则用大黄硝石汤，荡涤其湿热，如大承气汤之例；稍轻则用栀子大黄汤，清解而兼下夺，如三黄汤之例；更轻则用茵陈蒿汤，清解为君，微加大黄为使，如栀豉汤中加大黄如博棋子大之例。”[17]其认为治疗湿热所致之黄疸，当以清热利湿为主，并根据轻中重之不同，分别选用大黄硝石汤、栀子大黄汤及茵陈蒿汤；三方中大黄均具有清热利湿之效，正如尤怡《金匮要略心典》注解云：“腹满小便不利而赤为里实，自汗出为表和。大黄硝石亦下热去湿之法，视栀子大黄及茵陈蒿汤较猛也。”[18]

3大黄活血化瘀有利于退黄

关于瘀血与黄疸的关系，早在《金匮要略·黄疸病脉证病治篇》中就已指出“脾色必黄，瘀热以行”，认为发黄是由于湿热之邪不得外解而蕴于体内，使瘀热在血分，而终致黄疸；而《伤寒论》第125条“太阳病，身黄，脉沉结，少腹硬，小便不利者，为无血也；小便自利，其人如狂者血证谛也，抵挡汤主之”，初步认识到血分瘀热可导致黄疸病的发生。明清时期瘀血发黄论受到越来越多医家的重视，并创立黄疸血分说[19]，如《医学心悟·发黄》载：“瘀血发黄，亦湿热所致。瘀血与积热熏蒸，故见黄色也。”[20]程钟龄认为湿热瘀血互结于血分可以发黄。唐容川提出瘀血内停是黄疸病发生的病因病机之一，其在《金匮要略浅注补正·卷七》中指出“一个瘀字，便见黄皆发于血分——脾为太阴湿土，主统血，热陷血分，脾湿郁遏，乃发为黄”，强调黄疸是热邪陷于血分所致，认为血瘀才能发黄[21]。而吴又可在《瘟疫论·蓄血》记载：“凡热，经气不郁，不致发黄；热不干血分，不致蓄血。同受其邪，故发黄而兼蓄血，非蓄血而致发黄也。但蓄血一行，热随血泄，黄因随减。尝见发黄者，原无瘀血；有瘀血者，原不发黄。所以发黄，当咎在经瘀热，若专治瘀血，误也！”[1]指出在经之瘀热为蓄血发黄的主要病机，而非单纯的瘀血为患，同时提出犀角地黄汤、桃核承气汤为治疗瘀热黄疸的主方。

大黄有较好的活血逐瘀通经作用，既可下瘀血，又能清瘀热，为治疗瘀血发黄病证的常用药物。诸多古籍多有记载，如《本经逢源·毒草部》言“大黄气味俱厚，沉降纯阴，乃脾胃大肠肝与三焦血分之药，凡病在五经血分者宜之”[22]。而《血证论·吐血》云：“大黄一味，是气药，又是血药，止血而不留瘀，尤为妙药。”[23]近代医家张锡纯在《医学衷中参西录·大黄解》曰：“大黄，味苦、气香、性凉，能入血分，破一切瘀血，为其气香，故兼入气分，少用之亦能调气，治气郁作疼。其力沉而不浮，以攻决为用，下一切癥瘕积聚，能开心下热痰以愈疯狂，降肠胃热实以通燥结，其香窜透窍之力，又兼利小便。”[24]可见历代大多数医家认可大黄的清解气分邪热，破散血中瘀结的功效。

宋元时期的医家大多认同仲景的“湿热瘀血发黄说”，并以抵当汤破血逐瘀治疗瘀血发黄病证[25]，如宋·庞安时在《伤寒总病论》云：“有血必狂，宜抵当汤；如黄病自下血，亦有自愈者。”[26]明清医家对瘀血发黄的认识及治法方药的发展贡献尤其突出，王肯堂、吴昆、龚廷贤等人以桃仁承气汤治疗瘀血发黄病证，借“蓄血一行，热随血泄，黄随泄减”，使黄疸向愈。著名老中医关幼波认为黄疸是由于湿热瘀血互结所致，其言“湿热胶固之邪，瘀热入于血分，阻滞百脉，逼迫胆汁外溢，浸渍肌肤出现黄疸”“黄疸既然是血脉受病，治黄必然要从治血入手，亦即在清热祛湿，或温化寒湿的基础上，加用活血的药物。”并提出“治黄必治血，血行黄易却；治黄需解毒，毒解黄易除”等治疗原则，认为大黄能一药而兼多种功效[27]。

4结语

笔者认为大黄具有泻下通腑、清热利湿、活血化瘀之功效，这是大黄退黄的重要机制；吴又可治疗黄疸推崇大黄、茵陈及山栀，反映其逐邪为第一要义的思想有独到之处，极大地丰富了黄疸的病因病机及治疗方法。然临床中应用大黄治疗黄疸病证时应“师古而不泥古”，临证之际应严格掌握适应证及用量，避免过用苦寒伤正。

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(本文编辑：韩虹娟)

(收稿日期：2015-10-24)

【中图分类号】R259

【文献标识码】A

doi:10.3969/j.issn.1674-1749.2016.04.018

作者简介:张芳(1988- )，2013级在读硕士研究生。研究方向：中医内科学肝胆疾病研究。E-mail：892785637@qq.com通讯作者： 孙丽霞(1968- )，女，博士，副教授，硕士生导师。研究方向：中医内科学。E-mail：zynk@163.com

基金项目：国家中医药管理局资助项目(2009ZX07-07)