糖尿病合并冠心病中医证候及其相关影响因素研究进展

兰 玥 郑乘龙 殷仕洁 马丽红

(中国医学科学院阜外心血管病医院中医科，北京 100037)



糖尿病合并冠心病中医证候及其相关影响因素研究进展

兰 玥 郑乘龙1殷仕洁 马丽红△

(中国医学科学院阜外心血管病医院中医科，北京 100037)

辨证论治是中医药防治疾病的特色和优势之一，如何准确辨证是临床疗效的关键。现代医学的发展拓展和延伸了传统中医“四诊”手段，将传统宏观辨证与现代微观辨证有机结合，指导临床治疗，同时是中西医结合治疗糖尿病合并冠心病的必由之路。本研究从病程和年龄、冠状动脉病变、心功能、血糖、糖化血红蛋白、血脂等方面综述了近些年来糖尿病合并冠心病中医证候相关因素的研究进展，认为今后应采用统一的辨证分型标准，在系统生物学思维指导下进行研究，深入揭示中医证候，为中医临床和科研工作者提供重要参考。

糖尿病；冠心病；证候

糖尿病(diabetes mellitus，DM)及冠心病(coronary atherosclerotic heart disease，CHD)是严重危害人类健康的2种常见病。近年来，随着人们生活水平的提高，2型糖尿病发病率逐年上升，当糖尿病患者血糖控制不佳时，可以出现脂代谢紊乱和高脂血症，并发冠心病[1]。相关调查显示，DM患者CHD、心肌梗死的发生率高于非糖尿病患者[2]。欧洲心脏调查结果也显示，约2/3的CHD患者合并糖代谢紊乱[3]。DM合并CHD具有以下5个特点：①发病年龄早；②病情严重复杂；③进展快且症状不典型；④无痛性心肌缺血；⑤心肌梗死发生率高。因此，治疗矛盾较多，困难较大，预后差，死亡率高[4]，给患者生命健康带来极大威胁，需要及时有效的治疗。目前，西医对DM合并CHD多以降糖、降脂、抗血小板聚集、钙通道阻滞剂等药物治疗，见效较快，临床疗效明显，但毒副反应也较多，影响临床效果。近年来，大量随机对照试验结果表明，中医药治疗DM合并CHD其临床症状和心电图改善情况较西药治疗具有明显的优势，且不良反应少[5]，然其证候与相关因素的系统总结暂未见报道。本研究旨在将近年来DM合并CHD的中医证候及其影响因素研究情况综述如下。

1 病因病机

现代医学对导致DM患者CHD发病率升高的因素尚未完全阐明，目前普遍认为脂代谢异常是一个促发因素[6]。CHD病理基础是冠状动脉粥样硬化，血管狭窄、痉挛导致心肌供血、供氧不足。高血糖导致动脉粥样硬化与胰岛素抵抗、氧化应激等因素有关[7]。李慧华等[8]研究认为，DM患者糖化血红蛋白、血糖水平升高可导致内皮功能障碍，糖代谢产物引发内皮损伤，内源性舒血管因子降低，缩血管因子增加，从而促进血管收缩、管腔变窄，导致冠状动脉张力升高，促进冠状动脉病变过程。

DM属于中医学消渴范畴，CHD属中医学胸痹范畴。中医古代文献中有消渴、胸痹的相关记载。《灵枢》云：“心脆则善病消瘅热中。”《伤寒论》载：“消渴，气上撞心，心中疼热。”巢元方《诸病源候论》载“消渴重，心中痛”，说明消渴与心病有关，消渴危重常合并心脏病。中医学认为，消渴发病以阴虚为本，燥热为标，瘀血为变。其胸痹的基本病机为心脉痹阻，具体表现为“不通则痛”及“不荣则痛”。消渴患者阴虚燥热，耗气伤阴，伤及至心，心阴耗伤，血不养心；消渴日久，脾失健运，痰湿内生，留滞血脉，气滞不畅，导致痰瘀互结，闭阻心脉。由此可见，消渴和胸痹虽然分属为2种疾病，但二者之间联系非常紧密。DM合并CHD的发生存在以DM病机为基础的发展趋势，在疾病发展中，气阴两虚贯穿全过程，痰浊、血瘀为主要病理因素，阴虚燥热，津亏液少，炼液为痰，心脉痹阻，痰瘀互结为病机演变。DM合并CHD流行病学调查表明，该病的主要病机为阴虚、气虚、血瘀，辨证以气阴两虚最多见，瘀血、痰湿次之[9]。近年来大量研究也表明[10]，DM合并CHD多为本虚标实之证，气阴两虚贯穿消渴始终，为本虚；瘀血痰饮，痹阻心脉，引发胸痹，为标实。病位以心为主，涉及肾、肺、脾诸脏。治宜通补兼施，标本兼治。

2 DM合并CHD中医证候研究

DM合并CHD是在消渴日久不愈的基础上发展而成，是消渴中后期严重的并发症，病性以虚实夹杂为主。现代医家认为，DM合并CHD的证是由本证和标证结合而成。冯建华认为[11]DM合并CHD病性为本虚标实，本虚为阴阳气血亏虚，标实为阴寒、痰浊、血瘀交互为患。刘志龙等[12]对DM合并CHD的证型进行探索性研究，结果显示DM合并CHD分气虚痰瘀证、气阴两虚夹瘀证、阳虚血瘀证，以气虚痰瘀证为主，病理变化是气阴两虚，痰瘀心脉，日久则阴损及阳，病理产物包括痰浊、瘀血，且瘀血贯穿疾病的整个过程。梁晓春等[13]认为，DM合并CHD以气阴两虚、血瘀为主，并提出瘀血是消渴合并胸痹的常见病理产物，又是胸痹发生的直接原因，治疗应多用益气、养阴、活血之品。倪青等[14]对1 274例DM合并CHD患者临床数据进行分析，显示其基本病机为阴虚、气虚、血瘀、痰浊，以气阴两虚证最多见，其次为血脉瘀阻证、气虚血瘀证、痰瘀互结证，治疗应注意益气活血涤痰法的运用。李锋等[15]研究发现，DM合并CHD患者以阴虚、痰浊、痰浊血瘀为其主要证型，治应注重养阴、祛痰。目前DM合并CHD中医证候的相关研究资料颇少，综上相关研究可以看出，DM合并CHD的主要证候是气阴两虚证、痰浊血瘀证，治疗应注意益气养阴、活血化痰法。

3 DM合并CHD中医证候相关因素

3.1 与年龄、病程 DM合并CHD中医证候与年龄、病程之间存在一定关系，随着年龄的增长，阳气的盛衰，证候也会发生相应改变。洪敏等[16]对91例DM合并CHD证候分布特征与病程、年龄的关系进行分析。结果显示，DM合并CHD患者本虚以气虚、阳虚为主，且随年龄增长和病程延长，由气虚向阳虚发展，其DM平均病程按气阴两虚、气虚、阳气两虚、阳虚排序依次递增，平均年龄按气虚、气阴两虚、阳气两虚、阳虚的顺序依次递增；标实证集中分布为寒凝证、痰浊证、血瘀证、气滞血瘀证、寒凝血瘀证及痰浊血瘀证，标实证6型间其平均年龄和平均DM病程经统计学检验均无显著性差异；从致病因子(或病理产物)的性质上看，主要集中在血瘀、痰浊、寒凝、气滞上，或单一致病，或合而为病，但几乎都与痰浊和血瘀有关。若将标实证中的单致病因子合并为一组，双致病因子合并为另一组，则显示双致病因子组平均年龄和平均DM病程均比单致病因子组长。提示随着年龄的增长，DM合并CHD患者正气的虚损由气阴两虚逐渐向气虚和阳虚过渡，但邪实无明显变化，一直表现为痰浊、血瘀、寒凝、气滞等，或单独致病，或合而为病。且随着DM病程的延长，其虚损同样由气虚向阳虚过渡，在致病因子的数量上出现增多的趋势，从而加重心气和心阳的耗损，加重病情。

周杨等[17]对DM合并CHD患者心气阴虚、瘀阻心脉证和心脾不足、痰气阻脉证病程及年龄进行统计，结果显示：心脾不足、痰气阻脉证的病程和年龄均大于心气阴虚、瘀阻心脉证。随着年龄的增长，DM合并CHD患者正气的虚损由气阴两虚逐渐向气虚和阳虚过渡，邪实同样发生着由简单到复杂的改变。

3.2 与冠脉病变 DM合并CHD较CHD未合并DM患者其冠脉病变具有狭窄、支数多、程度重、范围广、多呈弥漫性病变等特点已得到证实[18-19]，中医证候与冠脉病变程度对中医药研究亦意义重大。邢雁伟等[20]研究发现，DM合并CHD的冠脉病变和中医证候有自己独特的特点。在冠脉病变方面，其回旋支、右冠脉、多支病变显著高于CHD非DM组；在中医证候方面，气虚、血瘀和阴虚明显高于非DM组。洪敏等[21]研究表明，糖尿病冠心病本虚证4型按气阴两虚、气虚、阳气两虚、阳虚的顺序，每组患者平均冠脉狭窄支数、粥样硬化积分、范围积分及狭窄级别总积分有依次增多的趋势；气虚组与阳虚组比较有显著性差异(P<0.05)，阳虚证的冠脉粥样硬化程度较气虚证严重。标实证6型(血瘀、痰浊、寒凝、气滞血瘀、痰浊血瘀、寒凝血瘀)中冠脉狭窄的支数、程度和范围无明显差别。汪晓娟等[22]对DM合并CHD气虚血瘀、气阴两虚、阳虚血瘀患者的冠状造影冠脉病变进行分析，结果显示其冠脉病变以多支病变为主，气虚痰瘀证尤为明显，但差异无统计学意义(P>0.05)，可能与样本量小、疾病本身特殊的病理机制有关。李锋等[15]研究发现，DM合并CHD患者冠脉病变明显(多支病变，重度狭窄占多数)，与单纯CHD患者冠脉病变(单支病变，轻、中度狭窄为主)比较有显著性差异，阴虚、痰浊血瘀为其主要中医证型。陈威[23]研究提示， DM合并CHD患者血管狭窄程度方面，心血瘀阻证>痰阻心脉证>气虚血瘀证>气滞血瘀证>阴寒凝滞证。从证型分布来看，心血瘀阻证、痰阻心脉证和气阴两虚证中血管病变程度以中、重度为主，气虚血瘀证中血管病变以轻度狭窄为主。《灵枢》载“心脉……微小为消瘅”，说明CHD与DM在内在病机上存在联系，心脉的大小与消渴之间相互影响。以上研究结果表明，DM合并CHD患者冠状动脉狭窄程度及病变支数与中医证候存在一定程度的相关性，提示通过DM合并CHD的中医证型可初步“窥探”其冠脉病变，必要时需行进一步检查。心血管事件的病变程度提示，积极预防DM产生是防止CHD病变进一步加重的措施。

3.3 与心功能 DM合并CHD会增加血小板黏附聚集、凝血功能障碍，导致血管内皮损伤，动脉粥样硬化进展，进而加重心血管事件[24]。同时，血糖升高可诱导局部肾素—血管紧张素系统激活，从而启动心肌重构，损伤心肌，使心功能恶化。有研究证实，DM合并CHD直接相关于心脏的舒张功能不全和心力衰竭[25]。左心室舒张功能不全临床上表现为左心室充盈缓慢延迟或不完全。周杨等[17]研究结果提示，DM合并CHD患者无论何种证型，均存在不同程度的左心室舒张功能不全，且随着中医证型由心气阴虚、瘀阻心脉证向心脾不足、痰气阻脉证的转变，左心室舒张功能不全的程度也在加重。史琦等[26]研究结果提示，气虚证DM合并CHD患者与非气虚证患者相比，左室舒张末内径、左室收缩末内径、射血分数有显著性差异(P<0.05)，其中气虚证患者左室舒张末内径、左室收缩末内径、射血分数更低，提示病情更重、预后更差。以上研究提示，DM合并CHD不同证型的心功能有所差异，中医证候与心功能检查指标之间信息互通，提示心气阴虚证预后差、病情危重程度更高，可为临床和科研提供参考价值。

3.4 与血糖、糖化血红蛋白 血糖和糖化血红蛋白控制对DM合并CHD患者病变程度评估具有重要意义。餐后高血糖与大血管并发症关系密切，且与心血管事件及其伴随的病死率之间有独立的相关性。高血糖可引起动脉血管壁胶原蛋白及脂蛋白中载脂蛋白的非酶糖化和氧化，从而改变血管壁的物理性质，妨碍脂质正常代谢，加速心血管疾病的进程。糖化血红蛋白在冠心病的发生发展过程中发挥着重要的作用，全血中的糖化血红蛋白水平对判断冠心病有一定的预测价值。刘志龙等[12]对临床采集的DM合并CHD患者证候归纳为气虚痰瘀、气阴两虚夹瘀、阳虚血瘀3型。统计结果表明，不同证型间空腹血糖及餐后2 h血糖水平比较差异有统计学意义。经多重比较，气虚痰瘀型与阳虚血瘀型之间无统计学差异(P>0.05)，气阴两虚夹瘀型与气虚痰瘀型、阳虚血瘀型比较差异有统计学意义(P<0.05)，提示气阴两虚夹瘀型空腹血糖、餐后2 h血糖高于其他2型。丁麟[27]研究表明，与瘀血证相比，DM合并CHD痰浊证患者空腹血糖和糖化血红蛋白明显较高，比较差异有统计学意义(P<0.05)。上述研究结果表明，DM合并CHD患者中，中医证候与血糖和糖化血红蛋白具有一定的相关性，其痰浊证明显高于其他证候，其检测指标可为临床治疗提供思路。

3.5 与血脂 现代医学认为，DM易并发血脂代谢紊乱，而血脂代谢紊乱是DM并发大血管病变的主要原因及危险因素[9]。研究表明，DM合并CHD患者中总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇在痰浊闭阻证中最高，瘀血阻滞证次之，提示痰浊闭阻证及瘀血阻滞证患者血脂水平较高[28]。史琦等[26]研究表明，DM合并CHD患者中气虚证与非气虚证总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇比较差异有统计学意义(P<0.05)，气虚证上述指标更高。丁麟[27]研究表明，在DM合并CHD的2种主要中医证型中，痰浊证中总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇和高密度脂蛋白胆固醇水平明显高于瘀血证(P<0.05)。由此可见，DM合并CHD患者中医证型与血脂异常有一定的相关性，血脂异常可能是DM合并CHD中医证候形成的物质基础之一。气虚痰浊证血脂代谢指标偏高，诊疗中可预防性给予具有降脂作用的中药，以达到“未病先防”的目的。

小 结 综上所述，糖尿病合并冠心病与年龄的关系提示，中医证候正虚方面由气阴两虚向气虚和阳虚转变，邪实方面由简单到复杂改变；冠脉病变危重程度与痰浊瘀血证存在相关性；心功能危重程度与心气亏虚证呈正相关；脂代谢异常与气虚痰浊证存在关系；血糖和糖化血红蛋白痰浊证明显高于其他证候。目前DM合并CHD中医证候尚缺乏统一辨证依据，但大量临床研究显示，其主要证候为气阴两虚证、痰浊血瘀证。临床常规检查的众多指标是疾病诊断过程中的重要参考之一，但在中医辨证过程中往往被忽视。结合年龄、病程、心功能、冠脉病变情况、现代理化指标等进行证候客观化研究，决非是要取代传统的中医辨证，而是进一步提高辨证的准确性和客观性，为进一步探索中医证候实质、创新中医病因病机学说提供线索。证候的客观化研究是中医临床、科研的重点，将现代科学的研究成果和先进的科技手段引入DM合并CHD的中医研究领域，对其辨证的客观化、规范化具有重要意义。因此，统一证候参考标准，将现代医学的微观指标和传统中医的证候或证候要素相结合并进行深入研究，探求DM合并CHD中医证候微观指标及其动态演变规律，指导临床诊治和科学研究，同时还是中西医结合治疗DM合并CHD的必经之路。

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(本文编辑：曹志娟)

10.3969/j.issn.1002-2619.2016.09.041

兰玥(1985—)，女，住院医师，硕士。研究方向：中西医结合心血管病。

R781.64；R541.4

A

1002-2619(2016)09-1436-05

2014-10-22)

△ 通讯作者：中国医学科学院阜外心血管病医院中医科，北京 100037

1 北京市鼓楼中医医院内科，北京 100009